劉 雷 艾 波 廖永德 張 正 李 洋

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

·臨床論著·

大網(wǎng)膜包埋吻合口在全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合治療食管癌中的應(yīng)用*

劉 雷 艾 波 廖永德**張 正 李 洋

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

目的 探討大網(wǎng)膜袖套式包埋吻合口在微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)中全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合治療食管癌中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月我科148例行微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)全胸腔鏡下大網(wǎng)膜包埋吻合口治療中下段食管癌的臨床資料。在腹腔鏡游離胃時預(yù)留蒂連于胃的大網(wǎng)膜條，胸腔鏡下完成食管胃胸內(nèi)吻合后，網(wǎng)膜條袖套式包繞吻合口區(qū)一周并與吻合口上方縱隔胸膜及下方的胃漿肌層縫合固定。術(shù)后1周行上消化道碘水造影判斷有無吻合口漏，每3個月隨訪行胃鏡檢查了解吻合口情況。 結(jié)果 全組均順利完成大網(wǎng)膜包埋吻合口。網(wǎng)膜制作時間8～17 min，平均10 min，吻合口包埋時間6～12 min，平均10 min。無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后1周碘水造影示吻合口漏6例(4.1%，6/148)，均為線狀漏，無發(fā)熱及液氣胸等胸內(nèi)吻合口漏表現(xiàn)，保守治療6～12天再次造影檢查未見漏。隨訪6～42個月，平均20個月，吻合口狹窄11例(7.4%)。未發(fā)現(xiàn)胸胃殘端漏、食管氣管瘺或食管主動脈瘺等嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 大網(wǎng)膜包埋吻合口的術(shù)式吻合口漏發(fā)生率低，增加微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)的安全性，更有助于該術(shù)式的發(fā)展和推廣。

大網(wǎng)膜； 吻合口漏； 胸內(nèi)吻合； 食管癌

吻合口漏是食管癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～30%[1～3]，胸內(nèi)吻合口漏多數(shù)報道在10%左右[1,4,5]，其與圍手術(shù)期死亡關(guān)系密切，主要死亡原因為肺炎和呼吸衰竭。胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除胸內(nèi)吻合術(shù)(微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù))技術(shù)難度大、操作復(fù)雜等難題已經(jīng)隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟而解決，該術(shù)式仍未廣泛開展的原因是術(shù)者擔(dān)心吻合口漏的發(fā)生。如何預(yù)防吻合口漏的發(fā)生及一旦發(fā)生吻合口漏如何降低其危害，是該術(shù)式推廣的重要課題。2012年，Luketich等[3]報道MIE-chest術(shù)式微創(chuàng)效果令人滿意，吻合口漏發(fā)生率略有下降，但近年來10%左右的吻合口漏發(fā)生率仍舊是不容忽視的并發(fā)癥。自體材料包埋吻合口可降低吻合口漏發(fā)生率，這些包埋或修補材料包括胸膜、心包脂肪墊、肋間肌皮瓣[1,3,5]等，但由于以上材料各自的缺點和吻合口漏的三大解剖因素(缺乏漿膜層、血液供應(yīng)不佳及縱向排列的食管肌層)，吻合口漏的發(fā)生仍不能避免。大網(wǎng)膜血供豐富，具有吸收、分泌多種促愈合因子等功能，meta分析[6～8]顯示其包埋食管胃吻合口可能降低吻合口漏，與上述包埋材料相比，改善患者預(yù)后，提升生活質(zhì)量，取得滿意的效果?，F(xiàn)回顧性分析2012年1月～2014年12月我科148例行微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)全胸腔鏡下大網(wǎng)膜包埋吻合口治療中下段食管癌的臨床資料，通過對圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后近期隨訪資料的分析，探討大網(wǎng)膜袖套式包埋吻合口的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組148例，男122例，女26例。年齡38～75歲，平均59歲，其中30～50歲17例，50～60歲54例，60～70歲66例，70～80歲11例。均進行性吞咽困難為主訴。術(shù)前超聲胃鏡示病灶為不規(guī)則隆起性或菜花樣病變，病灶處管壁層次消失，距離門齒30～38 cm(平均34 cm)，病變長度1～12 cm(平均4 cm)。術(shù)前診斷食管癌T1期20例，T2期81例，T3期9例，T分期不明確38例。術(shù)前化療3例，均為DP方案：多西他賽75 mg/m2靜脈點滴d1,奈達鉑75 mg/m2靜脈點滴d1～3(分3天)，21 d一次，化療共2療程。合并高血壓20例，冠心病4例，心律不齊30例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病5例，腎功能不全2例，肥胖2例。

入組條件：①胃鏡確診距門齒30 cm以遠的食管癌；②術(shù)前超聲胃鏡、胸部增強CT檢查腫瘤無明顯外侵表現(xiàn)；③頸部及上縱隔無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；④無遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部手術(shù) 仰臥位，五孔法行腹部手術(shù)。腹腔鏡孔位于臍下(1 cm)并制造氣腹，操作孔位于左、右鎖骨中線肋弓下(0.5 cm)，左胸骨旁線臍上2 cm水平(1 cm)，右胸骨旁線臍上2 cm水平(0.5 cm)。腹腔鏡游離胃，制作成5 cm×10 cm蒂連于胃擬吻合處外下方的大網(wǎng)膜條。具體步驟：①超聲刀自幽門管向賁門方向游離胃大彎，保護胃網(wǎng)膜右動脈；②沿胃網(wǎng)膜右動脈弓外側(cè)游離近胃底處，開始轉(zhuǎn)向結(jié)腸緣游離預(yù)留大網(wǎng)膜，游離長度10～15 cm，直至脾胃韌帶時再向胃緣游離大網(wǎng)膜，離斷胃短動靜脈；③游離胃小彎，離斷胃左動靜脈；④于腹段離斷食管，做劍突下正中切口5 cm，胃體牽出腹腔外，制作管狀胃，制作成5 cm×10 cm蒂連于胃的大網(wǎng)膜條(圖1)。

1.2.2 胸部手術(shù) 取左側(cè)俯臥位，胸腔鏡觀察孔位于右腋后線第8肋間(1.5 cm)，主操作孔位于右腋中線第4肋間(2.5 cm)，副操作孔位于右腋前線第6肋間和右肩胛線第7肋間(1.5 cm)。全胸腔鏡下自下而上整塊游離食管并清掃淋巴結(jié)，游離食管至奇靜脈上3 cm水平，離斷奇靜脈，擬吻合處食管周圍胸膜制成“囊袋”狀備用。在奇靜脈上方約1.5 cm水平正常食管處手工制作荷包，縫合完畢后于荷包下方切開食管，將抵釘座置入食管內(nèi)，收緊荷包，剪除荷包縫合處遠端食管。經(jīng)膈肌食管裂孔上提管狀胃和網(wǎng)膜至胸腔，經(jīng)腋前線第4肋間將強生公司常規(guī)CDH 25a型吻合器身置入管狀胃，完成胸內(nèi)吻合。大網(wǎng)膜無張力環(huán)形包繞吻合口區(qū)一周，選擇4、8及12點(胸腔鏡方向)三處將大網(wǎng)膜與吻合口上方預(yù)留備用的“囊袋”狀縱隔胸膜縫合固定，同法將大網(wǎng)膜與吻合口下方胃漿肌層縫合固定數(shù)針，如此將大網(wǎng)膜固定維持在吻合口部位，實現(xiàn)大網(wǎng)膜袖套式環(huán)形嚴密包埋吻合口[9](圖2)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1周行上消化道碘水造影確定有無吻合口漏，每3個月隨訪行胸部CT及胃鏡了解腫瘤復(fù)發(fā)和吻合口狹窄情況。術(shù)后輔助治療指征和方案根據(jù)NCCN臨床實踐指南(2015 V3)進行。

1.4 觀察指標

包括失血量、網(wǎng)膜條制作時間、吻合口包埋時間、ICU時間、總住院時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性淋巴結(jié)率、病理類型，以及吻合口漏、聲嘶、肺感染、乳糜胸、心律不齊、腎功能不全。網(wǎng)膜制作時間指手術(shù)方法1.2.1中步驟②腹腔鏡游離大網(wǎng)膜條所需時間。吻合口包埋時間以網(wǎng)膜條開始包繞吻合口計時，至包埋完畢所用時間。淋巴結(jié)清掃個數(shù)以術(shù)后病理報告為依據(jù)。隨訪截止至2015年10月15日，隨訪6～42個月，平均20個月。隨訪119例，隨訪率80.4%(119/148)，隨訪重點了解有無吻合口狹窄、吻合口反流、腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

全組148例均在全胸腔鏡下完成胸內(nèi)吻合。無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間90～415 min，平均225 min，其中腔鏡手術(shù)早期30例手術(shù)時間270～415 min，平均396 min，末期30例為115～370 min,平均192 min。網(wǎng)膜制作時間8～17 min，平均10 min。吻合口包埋時間6～12 min，平均10 min。手術(shù)失血量200～450 ml，平均350 ml。ICU時間1～13 d，平均3 d；總住院時間13～49 d，平均19 d。

術(shù)后病理診斷鱗癌135例，燕麥細胞型小細胞癌3例，腺鱗癌1例，混合型實體癌1例，原位癌3例，高級別上皮內(nèi)瘤變5例。按2009年UICC食管癌分期標準，Ⅰa期9例，Ⅰb期1例，Ⅱ期86例，Ⅲa期18例，Ⅲb期20例，Ⅳ期12例(胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例)。清除淋巴結(jié)12～43枚，平均20枚，淋巴結(jié)陽性率7.3%(164/2249枚)。食管切緣術(shù)后病理均為陰性。

術(shù)后1周碘水造影發(fā)現(xiàn)吻合口漏6例(6/148,4.1%)，均為線狀漏，無發(fā)熱或液氣胸等胸內(nèi)吻合口漏表現(xiàn)，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，經(jīng)禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、加強抗感染等保守治療6～12天，再次造影未見漏。圍手術(shù)期(術(shù)后30天內(nèi))乳糜胸10例(6.8%)，聲嘶1例(0.7%)，肺感染21例(14.2%)，心律不齊15例(10.1%)，腎功能不全9例(6.1%)。術(shù)后隨訪有反流癥狀時行24小時pH值監(jiān)測，診斷吻合口反流20例(13.5%)，有進食梗阻者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄(吻合口內(nèi)徑<0.9 cm[10])11例(7.4%)，行食管探條擴張術(shù)，癥狀緩解。胸部CT及胃鏡活檢提示吻合口腫瘤復(fù)發(fā)4例(2.7%)，轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療。

3 討論

手術(shù)切除為主的綜合治療是早中期食管癌的主要治療方法。對于中下段食管癌，食管高位切除并食管胃胸內(nèi)吻合是逐漸被接受的術(shù)式。全胸腔鏡食管胃胸內(nèi)吻合技術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，腔鏡技術(shù)的成熟解決了操作困難等問題，該術(shù)式尚未廣泛開展的原因是術(shù)者對發(fā)生吻合口漏的擔(dān)心。吻合口漏是全胸腔鏡下食管胃吻合的并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率較頸部吻合口漏低[5]，但胸內(nèi)吻合口漏致死率更高，吻合口漏所致肺炎死亡風(fēng)險可高達20%[11]。因此，如何預(yù)防吻合口漏的發(fā)生及漏發(fā)生時如何降低其危害，是該術(shù)式更大范圍推廣的重要課題。既往報道開放手術(shù)時采用大網(wǎng)膜包埋吻合口可降低吻合口漏發(fā)生率[6～8]。

本組采用大網(wǎng)膜袖套式環(huán)形嚴密包埋吻合口，吻合口漏發(fā)生率為4.1%(6/148)。未用網(wǎng)膜包埋的Ivor-Lewis術(shù)吻合口漏發(fā)生率，Dai等[1]報道為6%(7/126)，Nguyen等[12]報道為9.8%(5/51)，Sepesi等[13]報道為10.5%(41/392)。由于吻合口漏的三大解剖因素存在，術(shù)后吻合口漏仍然會發(fā)生。本組雖發(fā)生吻合口漏，但6例均為線狀漏，無發(fā)熱，無液氣胸表現(xiàn)，經(jīng)保守治療6～12天復(fù)查碘水造影未見漏。文獻報道未用網(wǎng)膜包埋的胸胃漏發(fā)生率為0.5%～3.2%[14～16]，本組148例術(shù)后無胸胃漏發(fā)生。

大網(wǎng)膜包埋預(yù)防吻合口漏及胸胃漏的發(fā)生推測與以下因素有關(guān)：①網(wǎng)膜柔軟，可塑性強，能嚴密包埋吻合口,具有封閉或局限漏口的作用。D’Andrilli等[17]報道網(wǎng)膜可延伸到胸腔的任何區(qū)域。②網(wǎng)膜血供豐富。大網(wǎng)膜前后層的腹膜間走行許多血管分支，在胃大彎下方約1 cm處，胃網(wǎng)膜左右血管向胃大彎和大網(wǎng)膜發(fā)出許多分支，促進吻合口愈合。③網(wǎng)膜具有吸收功能，能吸收吻合口周圍積液，利于局部炎癥吸收，促進愈合。④大網(wǎng)膜基質(zhì)細胞分泌促血管生成因子等促進血管生成，改善吻合部位血供，促進吻合口愈合[18]。⑤大網(wǎng)膜將吻合口與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、支氣管、主動脈隔開，避免吻合口漏繼發(fā)致命性并發(fā)癥如氣管食管瘺、食管主動脈瘺。同時，大網(wǎng)膜包埋吻合口時將殘胃相應(yīng)包埋，一定程度上避免殘胃漏的發(fā)生。被體內(nèi)異物激活的網(wǎng)膜細胞，通過免疫調(diào)節(jié)骨髓抑制細胞、干細胞和組織修復(fù)，促進組織愈合和修復(fù)[19]。

吻合口狹窄是食管術(shù)后較常見的并發(fā)癥[20]，本組吻合口狹窄發(fā)生率7.4%(11/148)，而Dai等[1]報道未用網(wǎng)膜包埋的吻合口狹窄發(fā)生率為15.9%(20/126)。這可能與網(wǎng)膜的血管活性物質(zhì)促進吻合口部位血管生長，減少吻合口瘢痕形成有關(guān)。另外，本組吻合口反流發(fā)生率13.5%(20/148)，Li等[21]報道食管胃胸內(nèi)吻合采用新的加固技術(shù)，反流性食管炎發(fā)生率為23.6%(51/216)，具體機制不明，有待后續(xù)進一步研究。

本組包埋技術(shù)操作簡單，具有一定腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者均可實施。本組網(wǎng)膜制作平均時間10 min，吻合口包埋平均時間10 min，因此腔鏡下大網(wǎng)膜包埋吻合口可行。腔鏡下大網(wǎng)膜包埋吻合口與開放手術(shù)相比有如下特點：①腹腔鏡下游離胃大彎時，在近胃底處預(yù)留網(wǎng)膜，于胃擬吻合處制成大網(wǎng)膜條以備用，不需要完全游離整個大網(wǎng)膜，減少對網(wǎng)膜的創(chuàng)傷。②由于腔鏡的放大作用，術(shù)野下組織結(jié)構(gòu)顯露更清楚，腔鏡下微創(chuàng)操作對胃網(wǎng)膜動脈有一定保護作用。③包埋吻合口時大網(wǎng)膜無張力環(huán)形包繞吻合區(qū)一周，網(wǎng)膜上緣及下緣均需蓋過吻合口，由于腔鏡下操作復(fù)雜，網(wǎng)膜上緣選擇4、8及12點(胸腔鏡方向)三處將大網(wǎng)膜與吻合口上方縱隔胸膜縫合固定，網(wǎng)膜下緣與胃漿肌層縫合固定，并不顯著增加手術(shù)時間，簡單易行，如此將大網(wǎng)膜固定維持在吻合口部位，實現(xiàn)大網(wǎng)膜袖套式環(huán)形嚴密包埋吻合口。

總之，全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合治療下段食管癌，采用大網(wǎng)膜袖套式包埋吻合口能在一定程度上減少吻合口漏的發(fā)生，即使發(fā)生吻合口漏，也為無癥狀的線狀漏，對患者生命和術(shù)后康復(fù)無嚴重威脅或影響，我們正在進行的前瞻性隨機對照研究有助于支持這一結(jié)論：該法加強了微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)治療食管癌的安全性，有利于微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)式的發(fā)展和推廣。

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(修回日期：2016-08-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Omental Pedicle Flap Wrapping in Total Thoracoscopic Intrathoracic Esophagogastric Anastomosis for Esophageal Carcinoma

LiuLei,AiBo,LiaoYongde,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

LiaoYongde,E-mail:liaotjxw@126.com

Objective To evaluate the function of pedicled omentum in the minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in total thoracoscopic thoracic esophagogastric anastomosis for esophageal carcinoma. Methods We retrospectively evaluated 148 patients’ perioperative data with middle-lower part of esophageal carcinoma who received minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in our center between January 2011 and December 2014. We reserved an omental flap during laparoscopic gastric mobilization, with the omental flap remained attached to the mobilized stomach. The pedicled omentum was used for wrapping loosely around the esophagogastric suture lines, and several sutures were placed to maintain the position of the omentum between the stomach and pleura in operation. An upper gastrointestinal contrast study containing iodine was used to evaluate the leakage after 7 days of postoperation. All of the patients received a follow-up every 3 months, during which anastomosis strictures were recorded by the findings of endoscopy.Results All the 148 patients with esophageal carcinoma received minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy successfully. The mean time for creation of pedicled omentum was 10 min (range, 8-17 min), and the mean time for pedicled omentum flap wrapping was 10 min (range, 6-12 min). No deaths occurred during perioperative period. The upper gastrointestinal contrast images showed 6 cases (4.1%, 6/148) suffered from liner anastomotic leakage, which were cured with 6-12 days of conservative therapy. Among the patients who had leakage, no adverse outcomes such as fever or hydropneumothorax occurred. There were 11 anastomosis strictures (7.4%) occurred during a follow-up for 6-42 months (mean, 20 months). In addition, there were no severe complications, such as conduit failure, conduit airway fistula or aorto-esophageal fistula, after esophagectomy. Conclusions Omental pedicle flap wrapped around esophagogastric anastomosis can significantly decrease anastomotic leakage in parents with middle or lower esophageal carcinoma. This technique is safe and improve the development and the promotion of minimally invasive Ivor-Lewis oesophagectomy.

Omental pedicle flap; Anastomotic leakage; Intrathoracic anastomosis; Esophageal carcinoma

國家自然科學(xué)基金(2012 NSFC，2015 NSFC，項目編號分別為81272590，81572277)；湖北省科技項目(項目編號2014CFB152)；武漢市人力資源和社會保障局項目(項目編號2011415)

A

1009-6604(2017)02-0104-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.003

2016-04-18)

**通訊作者,E-mail:liaotjxw@126.com