郭景陽，楊文增，張彥橋，李昱，古德強(qiáng)，安豐，張海松

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

斜仰臥截石位單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)皮軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，李昱，古德強(qiáng)，安豐，張海松

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的觀察斜仰臥截石位單通道經(jīng)皮硬性腎鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎軟鏡治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的臨床效果。方法2013年5月-2016年1月于該院住院的腎多發(fā)結(jié)石及鹿角狀結(jié)石患者，其中40例行斜仰臥截石位球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道，單通道經(jīng)皮硬鏡與經(jīng)皮軟鏡聯(lián)合碎石，分析患者臨床資料，包括手術(shù)時(shí)間，出血量、結(jié)石清石率、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。結(jié)果該組患者均I期單通道順利實(shí)施手術(shù)，手術(shù)中位時(shí)間52.5 min，結(jié)石清石率100%、手術(shù)前后出血量變化無差異，患者無需輸血，隨訪3～6個(gè)月，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論斜仰臥截石位單通道經(jīng)皮硬鏡聯(lián)合經(jīng)皮軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，可提高結(jié)石清除率，增加患者術(shù)中舒適感，避免多通道對腎臟的損傷，手術(shù)時(shí)間短，治療效果明顯。

單通道；經(jīng)皮硬鏡；經(jīng)皮軟鏡；復(fù)雜腎結(jié)石

復(fù)雜上尿路結(jié)石是指腎臟多發(fā)結(jié)石或鹿角狀結(jié)石，在臨床工作中頗為常見，因結(jié)石負(fù)荷量大，對患者腎功能影響較大[1]。以往對于腎臟多發(fā)結(jié)石或鹿角狀結(jié)石，多采用腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸成為治療該類結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但這類手術(shù)難度較大，往往需要建立多通道碎石或多期手術(shù)碎石，容易發(fā)生術(shù)后結(jié)石殘留，多通道、多期手術(shù)不但造成腎臟本身的損傷，同時(shí)也給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年筆者采用球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道，單通道經(jīng)皮硬鏡聯(lián)合經(jīng)皮軟鏡方式治療復(fù)雜腎結(jié)石40例，效果明顯。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月-2016年1月，40例于本院住院的腎多發(fā)結(jié)石及鹿角狀結(jié)石患者，行標(biāo)準(zhǔn)單通道經(jīng)皮硬鏡聯(lián)合經(jīng)皮軟鏡碎石術(shù)。其中，男22例，女18例，年齡30～65歲，平均年齡42歲，結(jié)石直徑平均4.3 cm，多發(fā)結(jié)石17例，鹿角型結(jié)石23例，結(jié)石位于左腎21例，右腎19例。以血尿就診者6例，腰部不適就診者11例，腎功能不全者2例，泌尿系感染就診者7例，另14例無明顯癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前檢查包括：血、尿、便常規(guī)，血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查包括：泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，靜脈腎盂造影等。尿常規(guī)白細(xì)胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規(guī)復(fù)查正常后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者采用硬膜外麻醉，取斜仰臥截石位，患側(cè)抬高，先利用輸尿管鏡行患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入并接加壓沖水系統(tǒng)，建立人工腎積水。行患側(cè)腎超聲掃描檢查，選擇合適穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下將穿刺套管針插至目標(biāo)腎盞，退出針芯，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張針道，置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，氣壓泵球囊內(nèi)注入無菌生理鹽水，直至壓力達(dá)25 kPa，維持3.0 min，將通道擴(kuò)張至F24，置入F24鞘，置入腎鏡及超聲碎石探桿，將主體結(jié)石清除干凈。沿鞘置入Cook F14組合式經(jīng)皮軟鏡，超聲指示下探查目標(biāo)腎盞，較大結(jié)石用套石籃根據(jù)情況直接取出或放置在腎盂內(nèi)，較小結(jié)石則粉末化，如滿腎盞的結(jié)石無法行套石則用鈥激光將其碎裂成數(shù)塊再利用套石籃套出，更換硬鏡將結(jié)石清除，并反復(fù)重復(fù)直至碎石效果滿意。留置腎造瘺管、DJ管及尿管。

2 結(jié)果

本組患者均Ⅰ期順利手術(shù)，手術(shù)中位時(shí)間52.5 min，術(shù)中出血量平均（63.5±11.3）ml，所有患者均未輸血。術(shù)后并發(fā)癥Glavin分級輕度5例，中度1例，無胸腔積液，腸管損傷，均采取保守治療后改善，無需行手術(shù)或介入治療患者。術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片，結(jié)石清石率為98%。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，內(nèi)容包括尿路平片及尿常規(guī)，必要時(shí)行泌尿系CT成像。如尿常規(guī)無明顯炎癥可門診拔出DJ管，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排出率達(dá)100%。

3 討論

上尿路復(fù)雜結(jié)石的治療，是泌尿外科的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。以往的手術(shù)方式在處理大負(fù)荷量結(jié)石的患者中無論是開放腎實(shí)質(zhì)切開取石還是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)都不可避免地造成腎臟的損傷[3]。雖然隨著碎石器械的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)器械越來越精巧細(xì)致。所建立通道的直徑越來越小，但是，硬鏡的特性決定了在腎臟多發(fā)結(jié)石、鹿角狀結(jié)石的處理中不可避免的會有視野盲區(qū)的存在，并且結(jié)石越分散或結(jié)石體積越大，相對盲區(qū)越多。腎臟的解剖結(jié)構(gòu)決定了建立單通道碎石時(shí)，硬鏡僅能夠到達(dá)有限的范圍，為了增加硬鏡的活動(dòng)范圍，單通道時(shí)硬鏡鏡體的擺動(dòng)幅度很大，如由下盞穿刺建立通道處理上盞結(jié)石或輸尿管內(nèi)的結(jié)石。因此，單通道處理腎臟大負(fù)荷量結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的概率非常大[4]，尤其是平行盞結(jié)石，在經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師，選擇的穿刺部位不能兼顧多數(shù)腎盞，硬鏡大角度的操作會導(dǎo)致穿刺入路上的腎實(shí)質(zhì)發(fā)生撕裂，導(dǎo)致出血等嚴(yán)重后果。為了增加Ⅰ期結(jié)石清石率往往需要建立雙通道甚至多通道，以減少單通道視野盲區(qū)。雖然建立雙通道或多通道能夠在一定程度上彌補(bǔ)單通道的視野盲區(qū)，但是腎實(shí)質(zhì)的損傷概率會大大增加。并且，每另外建立一個(gè)通道，技術(shù)上的難度就會增加，因碎石中灌注液沖洗、腎周滲出和出血等因素會導(dǎo)致超聲圖像改變，增加穿刺的難度，另外多通道較單通道腎實(shí)質(zhì)的損傷程度增加，出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高[5]。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，多鏡聯(lián)合治療上尿路復(fù)雜結(jié)石的開展越來越多，并且得到了較好的治療效果，因軟鏡的鏡體纖細(xì)，末端靈活彎曲，進(jìn)入腎盂腎盞時(shí)無鏡體撬動(dòng)時(shí)造成的損傷，更加接近無創(chuàng)，并且無需再次建立通道，彌補(bǔ)了硬鏡的不足。但輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡的操作復(fù)雜，需經(jīng)尿道放置導(dǎo)入鞘，部分患者初次放置導(dǎo)入鞘不成功，需留置DJ管兩周后碎石。輸尿管軟鏡行程長，IPA夾角較小，患者在處理腎下盞結(jié)石時(shí)往往困難[6]。大負(fù)荷量結(jié)石容易導(dǎo)致泌尿系感染，或是感染是大負(fù)荷結(jié)石形成的直接原因，感染結(jié)石的成分多是羥基磷灰石，質(zhì)地松散、發(fā)展快，腎功能損害嚴(yán)重，并且往往容易繼發(fā)小的結(jié)石，繼發(fā)的結(jié)石體積較小，表面光滑、容易移動(dòng)至輸尿管內(nèi)導(dǎo)致梗阻。因此，多發(fā)或鹿角狀結(jié)石的處理力求清除干凈[7]。

經(jīng)皮軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮硬鏡協(xié)同處理腎大負(fù)荷量結(jié)石具有輸尿管軟鏡不具備的一些優(yōu)勢，因組合式經(jīng)皮軟鏡較短，操作更加簡單；軟鏡進(jìn)入腎盂后因皮腎通道較輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘明顯縮短，故鏡體的運(yùn)動(dòng)更加靈活。碎石過程中筆者采用硬鏡碎石為主，標(biāo)準(zhǔn)通道下可選擇超聲或雙導(dǎo)管碎石，具有碎石清石同步的特點(diǎn)，主體結(jié)石清除后更換經(jīng)皮軟鏡，將大硬鏡不能觸及的大塊結(jié)石移至硬鏡視野范圍內(nèi)，或直接移出體外，如腎盞頸口較小不能移出或結(jié)石體積較小者，直接粉末化。腎盞內(nèi)大結(jié)石可鈥激光先變成小結(jié)石，再根據(jù)情況套出或移至腎盂內(nèi)，再次更換硬鏡碎石，直至滿意。本組患者平均手術(shù)時(shí)間52.5 min，較同期實(shí)施經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)者短（71.5 min）。因省去了放置輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘的時(shí)間，并且在處理腎下盞結(jié)石的時(shí)間明顯縮短，術(shù)中采用兩套顯示系統(tǒng)，軟鏡硬鏡的更換并未明顯增加手術(shù)時(shí)間。

總結(jié)本組患者的資料，筆者有以下體會：①采用球囊擴(kuò)張法建立通道，因球囊一步到位，避免反復(fù)擴(kuò)張通道造成的損傷和出血量增加而導(dǎo)致軟鏡視野受到影響；②手術(shù)入路的設(shè)計(jì)應(yīng)能夠在不加大硬鏡擺動(dòng)幅度時(shí)兼顧大多數(shù)腎盞，以盡快完成主體結(jié)石的清除工作；③存在平行盞結(jié)石時(shí)，應(yīng)選擇結(jié)石遠(yuǎn)離腎盂的腎盞進(jìn)行穿刺，優(yōu)點(diǎn)是硬鏡清除穿刺腎盞后軟鏡能夠容易處理平行盞內(nèi)的結(jié)石；④盡量不選擇上盞作為目標(biāo)腎盞穿刺，因上盞通道不但胸部并發(fā)癥發(fā)生率高而且不易彎曲進(jìn)入其他腎盞，本組患者中1例因選擇上盞穿刺而損毀軟鏡一套，更換更為靈活的電子一體鏡完成手術(shù)，成本增加明顯。

綜上所述，多鏡聯(lián)合治療腎臟多發(fā)結(jié)石、鹿角型結(jié)石安全可行、尤其是標(biāo)準(zhǔn)單通道經(jīng)皮硬鏡聯(lián)合經(jīng)皮軟鏡效果良好，縮短了手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，而且具有較高的結(jié)石清除率。輸尿管軟鏡能夠進(jìn)入困難的腎盞實(shí)施手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢，可廣泛用于臨床。

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（彭薇 編輯）

Clinical effect of oblique supine lithotomy single-access percutaneous nephrolithotomy combined with FURS in treatment of complex kidney stones

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Yu Li, De-qiang Gu, Feng An, Hai-song Zhang
(Department of Urology, the Aff i liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of oblique supine lithotomy position rigid single-access percutaneous nephrolithotomy combined with FURS in treatment of complex urinary tract stones.MethodsFrom May 2013 to January 2016, 40 cases of multiple kidney stones and staghorn calculi patients underwent oblique supine lithotomy position balloon establish standard single renal access, using percutaneous percutaneous combind with FURS, clinical data of patients, including operative time, blood loss, stone stone clearance rate, hospitalstay, incidence of complications and other indicators.ResultsThe patients were successfully implemented Phase I singleaccess surgery, the median time 52.5 min, stone stone clearance rate of 100%, before and after surgery no difference in the amount of bleeding, no blood transfusion patients, followed up for 3 months to six months, no significant concurrent operation disease.ConclusionOblique supine lithotomy bit single-access percutaneous percutaneous combined with FURS treatment of complex renal calculi can improve stone clearance rate, increased patient comfort during surgery to avoid damage to the kidneys multi-channel, shorter operative time, treatment obvious.

single channel; percutaneous hard lens; percutaneous soft lenses; complicated renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.018

1007-1989（2017）04-0095-03

2016-09-27

張海松，E-mail：hbguojingyang@163.com；Tel： 0312-5981102