周發(fā)友，王允武，彭偉，徐煒，章小毅，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高攀，張書賢

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療長段輸尿管狹窄的初步體會

周發(fā)友，王允武，彭偉，徐煒，章小毅，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高攀，張書賢

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

目的探討腹腔鏡膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療中、下段輸尿管長段狹窄的可行性與重建方法。方法回顧性分析2014年5月-2016年4月該科在腹腔鏡下應(yīng)用膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療中、下段長段輸尿管狹窄患者3例臨床資料。男1例，女2例，2例有輸尿管中、下段結(jié)石輸尿管鏡手術(shù)史，1例有輸尿管結(jié)石反復(fù)體外沖擊波碎石（ESWL）史。術(shù)前泌尿系B超、CT、靜脈腎盂造影顯示患側(cè)腎臟重度積水，輸尿管中、上段重度擴(kuò)張，中、下段嚴(yán)重狹窄。結(jié)果3例患者手術(shù)順利，成形后的膀胱肌瓣管平均長度約9.6 cm，平均手術(shù)時間180 min，平均住院時間10 d，術(shù)后8周順利拔除雙J管，拔管時輸尿管鏡檢查吻合口通暢，能順利通過8.5 F輸尿管鏡，無感染及尿漏發(fā)生。術(shù)后隨訪3～18個月，泌尿系彩超提示3例患者上尿路積水顯著減輕，靜脈腎盂造影顯示輸尿管通暢，輸尿管與肌瓣管連接處無狹窄，血肌酐值均在正常范圍。結(jié)論腹腔鏡膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)是治療中、下段輸尿管長段狹窄的有效方法，但術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。

輸尿管狹窄；腹腔鏡；膀胱肌瓣

輸尿管狹窄是體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]，對于狹窄段≥5.0 cm的長段輸尿管狹窄患者，常采用腸代輸尿管、自體腎移植、開放膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)、生物材料替代輸尿管等處理方法，其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，療效并不確切。本院于2014年5月-2016年4月采用腹腔鏡下膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療長段輸尿管狹窄3例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者。男1例，42歲，左側(cè)輸尿管1個月內(nèi)曾行5次ESWL術(shù)，病程7個月；女2例，年齡分別為44和45歲，均有右側(cè)中段輸尿管鏡碎石手術(shù)史，病程分別為8和11個月。3例患者均有患側(cè)腰部酸脹不適，泌尿系B超、CT、靜脈腎盂造影顯示患側(cè)腎臟重度積水，輸尿管中、上段重度擴(kuò)張，中、下段嚴(yán)重狹窄，輸尿管鏡下試逆行插管均失敗。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行?；颊呷∑脚P臀部抬高位，選擇臍下0.5 cm、臍下3.0 cm右腹直肌外側(cè)緣各置入一10 mm的Trocar，臍下3.0 cm左腹直肌外側(cè)緣置入一5 mm的Trocar，術(shù)中游離患側(cè)輸尿管至正常處，切除狹窄段輸尿管，長度（狹窄段切除后輸尿管近端距膀胱直腸凹或膀胱子宮凹的長度）11.0～13.0 cm。由于輸尿管缺損段過長無法行端端吻合或膀胱再植，改行膀胱肌瓣替代。膀胱半充盈，用帶刻度的輸尿管導(dǎo)管測量輸尿管近端距膀胱頂?shù)撞康木嚯x，將該距離作為輸尿管的實際缺損長度，再從膀胱前壁-頂部-底部取梯形膀胱肌瓣，長度比實際缺損段長2.0～3.0 cm，頂部寬度約2.5～3.0 cm，底部寬度約4.0～5.0 cm，3-0可吸收線輸尿管遠(yuǎn)端后壁與肌瓣后壁間斷吻合兩針，再在兩側(cè)壁各吻合一針，輸尿管近端內(nèi)置F 6雙J管，輸尿管與肌瓣的前壁改用可吸收倒刺線連續(xù)吻合兩針，然后連續(xù)縫合肌瓣卷管成形，成形后的肌瓣管長度為8.0～11.0 cm，平均9.6 cm?？晌盏勾叹€連續(xù)縫合膀胱缺損，術(shù)后留置腹腔引流管1根和氣囊導(dǎo)尿管1根。

2 結(jié)果

3例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時間180 min，平均住院時間10 d，術(shù)后8周順利拔除雙J管，拔管時輸尿管鏡檢查吻合口通暢，能順利通過8.5 F輸尿管鏡，無感染及尿漏發(fā)生。術(shù)后隨訪3～18個月，泌尿系彩超提示3例患者上尿路積水顯著減輕，靜脈腎盂造影顯示輸尿管通暢，輸尿管與肌瓣管連接處無狹窄，血肌酐值均在正常范圍。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，結(jié)石梗阻可引起不同程度的腎絞痛和腎功能損害，需要及時解除梗阻，緩解腎絞痛、避免腎功能進(jìn)一步損害。保守治療效果常不理想，ESWL、輸尿管鏡下鈥激光碎石是最常用的微創(chuàng)處理方式。如果ESWL應(yīng)用不當(dāng)、輸尿管鏡粗暴、反復(fù)操作往往造成輸尿管損傷。輸尿管狹窄或閉鎖是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，如未及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，將會使腎臟積水逐漸加重，最終導(dǎo)致腎功能的喪失等嚴(yán)重后果[3]。

ESWL治療輸尿管結(jié)石，碎石成功率達(dá)80.00%以上，并發(fā)癥少[4]。但ESWL并非無創(chuàng)操作，ESWL的空泡效應(yīng)與碎石后的排石過程引起輸尿管黏膜損傷、出血和瘢痕形成是造成輸尿管狹窄的重要醫(yī)源性原因。高永濤等[1]研究發(fā)現(xiàn)ESWL后輸尿管狹窄發(fā)生率高達(dá)8.62%，認(rèn)為預(yù)期ESWL治療＞4次或者4次治療無效的輸尿管結(jié)石患者，應(yīng)改用其他治療方法。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法，碎石成功率達(dá)85.00%以上，隨著該技術(shù)的普及，輸尿管黏膜損傷、穿孔、撕脫和斷裂等并發(fā)癥也在增多，其中輸尿管狹窄或閉鎖是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.30%，常見原因是反復(fù)或粗暴操作致管壁損傷以及長時間碎石致輸尿管局部高溫，損傷了黏膜下層及肌層，最終導(dǎo)致輸尿管狹窄甚至閉鎖的發(fā)生[5]。

對于輸尿管狹窄或缺損在2.0 cm以內(nèi)，通常采用球囊擴(kuò)張、狹窄段內(nèi)切開、狹窄段切除再吻合等常用的方法可取得良好的效果[6]，但輸尿管長段狹窄或缺損的處理目前仍無一種療效確切、并發(fā)癥少、臨床廣泛使用的手術(shù)方法。回腸代輸尿管術(shù)是使用較早的一種治療長段輸尿管狹窄的手術(shù)方法，但由于腸代輸尿管黏膜的重吸收作用，常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染、結(jié)石形成和腎功能損害等并發(fā)癥[7]。有研究認(rèn)為，利用自體泌尿系統(tǒng)組織如膀胱肌瓣修復(fù)狹窄或缺損輸尿管，可以避免使用腸道、血管、闌尾和生物材料等非泌尿系統(tǒng)組織替代所引起的并發(fā)癥[8]。所以膀胱肌瓣替代輸尿管成為中下段輸尿管缺損重建的主要方法之一[9]。有文獻(xiàn)報道，輸尿管中、下段狹窄或缺損在6.0～10.0 cm內(nèi)可行膀胱肌瓣替代術(shù)，如果膀胱肌瓣過長，可能會影響其血運(yùn)，手術(shù)失敗的風(fēng)險將會增加[10]。

本組3例輸尿管長段狹窄患者，應(yīng)用腹腔鏡膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療輸尿管長段狹窄，手術(shù)效果良好，無感染及尿漏發(fā)生，術(shù)后靜脈腎盂造影顯示輸尿管通暢，輸尿管與肌瓣管連接處無狹窄，血肌酐值均在正常范圍。筆者的手術(shù)體會是：①開放膀胱肌瓣輸尿管替代術(shù)中測量缺損輸尿管長度比較容易，腹腔鏡下由于操作空間小，準(zhǔn)確測量輸尿管缺損長度相對困難，筆者采用帶刻度的輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行測量，簡便易行；②術(shù)中確切裁剪輸尿管狹窄段長度，狹窄段近端輸尿管腔盡管通暢，但管壁因受疤痕纖維化影響，蠕動功能明顯減弱或喪失，術(shù)后會影響尿液的輸送，所以在裁剪輸尿管時應(yīng)包括狹窄段近端約1.0 cm至膀胱直腸凹或膀胱子宮凹的長度；③術(shù)中采用狹窄段切除后輸尿管殘端距膀胱直腸凹或膀胱子宮凹的長度作為切除長度，輸尿管殘端距離膀胱頂部的長度作為輸尿管的實際缺損長度，膀胱肌瓣的長度要比實際缺損段長2.0～3.0 cm，避免張力過大導(dǎo)致吻合失敗或吻合口狹窄的發(fā)生；④在游離、切斷輸尿管及膀胱肌瓣裁剪時使用超聲刀，避免使用電刀，以免過度的熱損傷影響輸尿管、膀胱肌瓣的血供，減少術(shù)后尿漏及輸尿管再狹窄的發(fā)生；⑤依據(jù)測量的輸尿管狹窄長度，從膀胱前壁-頂部-底部取梯形膀胱肌瓣，長度比缺損段長2.0～3.0 cm，頂部寬度約2.5～3.0 cm，底部寬度約4.0～5.0 cm，使膀胱肌瓣長度與底部比值在3∶1范圍內(nèi)，控制膀胱肌瓣適宜長度及避免膀胱肌瓣的缺血壞死；⑥膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)是否做抗返流處理目前仍存在爭議，筆者采用輸尿管遠(yuǎn)端與膀胱肌瓣直接間斷吻合，內(nèi)置F 6雙J管1根，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)明顯返流現(xiàn)象；⑦術(shù)中采用倒刺線連續(xù)縫合膀胱肌瓣成形輸尿管及膀胱缺損，與間斷縫合相比，明顯節(jié)約了手術(shù)時間，術(shù)后未出現(xiàn)尿漏及輸尿管再狹窄。以上手術(shù)體會由于病例數(shù)少，仍需要通過病例數(shù)的增加進(jìn)一步觀察。

隨著輸尿管鏡等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后輸尿管發(fā)生長段狹窄或缺損等并發(fā)癥的數(shù)量有增多趨勢[11]。對于長段輸尿管狹窄，應(yīng)用腹腔鏡膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)安全可行，療效確切，但術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。

[1] 高永濤, 王巖. 輸尿管結(jié)石行體外沖擊波碎石治療后發(fā)生輸尿管狹窄的危險因素分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014, 19(6): 384-386.

[1] GAO Y T, WANG Y. Analysis on the risk factors of ureteral stenosis after extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi[J]. Journal of Modern Urology, 2014, 19(6): 384-386. Chinese

[2] 何云鋒, 吳小候, 唐偉, 等. 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄73例分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(2): 133-134．

[2] HE Y F, WU X H, TANG W. et al. Analysis of holmium laser therapy ureterostenosis and in 73 cases through ureteroscope[J]. Chongqing Medicine, 2012, 41(2): 133-134. Chinese

[3] 陳志, 唐正嚴(yán), 丁見, 等. 逆行或順行球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(4): 385-387.

[3] CHEN Z, TANG Z Y, DING J, et al. Retrograde or anterograde balloon dilatation for ureteral strictures[J]. China Journal of Endoscopy, 2014, 20(4): 385-387. Chinese

[4] CEBAN E. The treatment of the renoureteral calculi by extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)[J]. J Med Life, 2012, 5(2): 133-138.

[5] 龍清志, 李翔, 賀大林, 等. 輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管結(jié)石2150例的并發(fā)癥分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2016, 21(8): 606-609.

[5] LONG Q Z, LI X, HE D L. et al. Analysis of the complications of 2150 cases of renal and ureteral calculi treated by ureteroscopic lithotripsy[J]. J Mod Urol, 2016, 21(8): 606-609. Chinese

[6] 王榮, 章小平, 王雪剛, 等. 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄24例療效分析[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志: 電子版, 2013, 7(5): 31-33.

[6] WANG R, ZHANG X P, WANG X G. et al. Treatment of ureterostenosis with ureteroscopic holmium laser: report of 24 cases[J]. Chin J Endourology: Electronic Edition, 2013, 7(5): 31-33. Chinese

[7] SPEICHER P J, GOLDSMITH Z G, NUSSBAUM D P, et al. Ureteral stenting in laparoscopic colorectal surgery[J]. J Surg Res, 2014, 190(1): 98-103.

[8] 應(yīng)向軍, 郭曉, 白志強(qiáng), 等. 抗反流的回腸代輸尿管術(shù)治療長段輸尿管狹窄的療效[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(19): 3196-3197.

[8] YING X J, GUO X, BAI Z Q, et al. The efficacy of anti-reflux ileal ureter for treatment on long segment ureterostenosis[J]. The Journal of Practical Medicine, 2014, 30(19): 3196-3197. Chinese

[9] 阮遠(yuǎn), 程帆, 郭佳, 等. 膀胱肌瓣在長段輸尿管缺損中應(yīng)用的長期療效[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2008, 29(5): 642- 643.

[9] RUAN Y, CHENG F, GUO J, et al. Long-term outcome of bladder muscle flap replacement for long segment defect of ureter[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2008, 29(5): 642-643. Chinese

[10] 羅茂華, 李新, 張少峰, 等. 膀胱肌瓣修復(fù)輸尿管長段缺損的療效觀察[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2009, 18(2): 89-90.

[10] LUO M H, LI X, ZHANG S F, et al. The effect of bladder muscle fl ap replacement for long segment defect of ureter[J]. Journal of Regional & Anatomy and Operative Surgery, 2009, 18(2): 89-90. Chinese

[11] LIM K T, KIM Y T, LEE T Y, et al. Effects of tamsulosin, solifenacin, and combination therapy for the treatment of ureteral stent related discomforts[J]. Korean Journal of Urology, 2011, 52(7): 485-488.

（曾文軍 編輯）

Clinical experience of bladder muscle fl ap replacement for long segment defect of ureter in laparoscopic surgery

Fa-you Zhou, Yun-wu Wang, Wei Peng, Wei Xu, Xiao-yi Zhang, Ya-jun Shen, Yi-long Wu, Jiu-de Zheng, Pan Gao, Shu-xian Zhang
(Department of Urology, the Second Aff i liated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241000, China)

ObjectiveTo explore the effect of bladder muscle fl aps for long segment defect of ureter middlelower segment and reconstruction method in laparoscopic surgery.MethodsClinical data of 3 patients with long segment defect of ureter middle-lower segment, all of whom underwent laparoscopic surgery from May 2014 to April 2016 was retrospectively evaluated. There were 1 male and 2 females, in 2 cases with history of ureteroscopy holmium laser lithotripsy in ureter middle-lower segment, in 2 cases with history of repeated ESWL. Preoperative urinary tract ultrasound, CT and intravenous urography imaging showed severe hydronephrosis, ureter middle-upper segment severe hydroureter, ureter middle-lower segment severe stricture.ResultsOperations were successful in 3 cases. After reconstruction bladder muscle flaps average length of is 9.6 cm, The average operation time of 180 min, The average length of hospital stay for 10 d, Postoperative eighth weeks extracted the double J tube and used ureteroscopy showed anastomotic unobstructed, it may smooth Through 8.5 F ureteroscopy, and no infection and urinary leakage occurred, Follow-up ranged from 3 to 18 months. 3 cases hydronephrosis and hydroureter signi fi cantly reduce, ureter unobstructed, no narrow in ureter and muscle fl ap of tube joint, serum creatinine valueswere in normal range.ConclusionsThe bladder muscle flaps for the treatment of long segment defect of ureter middle-lower segment in laparoscopic surgery was a safe and effective therapy, but it must be accomplished by seasoned doctors.

ureteral stricture; laparoscopic; bladder muscle fl aps

R693.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.020

1007-1989（2017）04-0102-04

2016-10-08

張書賢，E-mail：professorzhangvip@tom.com