許成群，李中南，徐 添

(1.淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 淮北 235000； 2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

·學(xué)術(shù)探討·

探討糖尿病“痰熱致消”理論及其運(yùn)用*

許成群1，李中南2，徐 添1

(1.淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 淮北 235000； 2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

糖尿病“痰熱致消”與患者體質(zhì)、后天飲食嗜好、不當(dāng)治療(熱化)等關(guān)系密切。該病由飲食不節(jié)、嗜食油膩、久坐少動(dòng)等而生，痰熱傷津、痰瘀阻絡(luò)是影響糖尿病病情進(jìn)展的重要因素。清熱化痰方藥具有改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗自由基、抑制氧化應(yīng)激、消除炎癥反應(yīng)和保護(hù)胰島β細(xì)胞功能等作用，辨證選用清熱化痰方藥對(duì)改善糖尿病患者臨床癥狀、降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和提高其臨床療效具有重要意義。

痰熱致消；糖尿??；理論內(nèi)涵；證候分析；方藥研究

糖尿病是一種慢性進(jìn)行性內(nèi)分泌代謝性疾病，根據(jù)2010年發(fā)表于新英格蘭雜志的中國(guó)糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)糖尿病的患病人數(shù)已達(dá)9 240萬(wàn)，糖尿病前期也達(dá)到1.482億人[1]。糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人們身體健康的非傳染性疾病。由于人們飲食結(jié)構(gòu)多偏嗜高脂肪、高蛋白等高熱量飲食，因此，伴發(fā)的中心性肥胖、血脂紊亂、2型糖尿病(T2糖尿病)等越來(lái)越多。近年來(lái)研究[2-4]顯示：“痰熱傷津”與糖尿病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，因此，探討糖尿病“痰熱致消”的機(jī)制及其臨證思路有著重要的臨床意義。

1 糖尿病“痰熱致消”的理論內(nèi)涵

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！逼楹筇熘?，位居中焦，中焦具有“受氣取汁”“泌糟粕，蒸津液”的作用，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，其氣主升，在人體氣血生化和水液代謝中起重要作用。飲食入胃，水谷精微的代謝有賴于脾胃的升降與轉(zhuǎn)輸，各種消化酶及胰島素是“脾”實(shí)現(xiàn)其運(yùn)化功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。血糖是人體內(nèi)的精微物質(zhì)，對(duì)臟腑組織器官起著滋養(yǎng)濡潤(rùn)等作用。病理情況下，當(dāng)各種致病因素導(dǎo)致脾之運(yùn)化功能失調(diào)時(shí)，即脾不能將水谷精微升清布津時(shí)，其運(yùn)化功能障礙，正常的水谷精微在體內(nèi)積聚滯留而變成痰濕、痰濁、痰熱、痰瘀等而成為胰島素抵抗(IR)的病理因素，從而使各臟腑失去其滋養(yǎng)，形成“水濕困遏”“脾滯痰聚”“痰熱傷津”“痰瘀閉阻”之困局。如明代繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中云：“飲啖過(guò)度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為?！薄端貑?wèn)·奇病論篇》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！盩2糖尿病的發(fā)病主要與糖類、肉類及油脂類等高熱量食物攝入過(guò)多，膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。當(dāng)今生活水平提高，人們過(guò)食肥甘厚味、煙酒無(wú)度、辦公電腦、久坐少動(dòng)、喜嗜溫補(bǔ)等滯胃礙脾，中焦氣阻，致脾運(yùn)失職，水谷精微不布，氣機(jī)升降失常，津液內(nèi)聚，生濕化痰，日久不愈，蘊(yùn)積化熱，致成痰熱互結(jié)，化燥傷津而成消渴?！兜は姆ā吩唬骸捌⑽柑摬荒苓\(yùn)化水谷而成者為虛痰；脾胃滯濕熱醞釀水谷而成者為實(shí)痰。”蓋痰濕蘊(yùn)熱，日久化火，風(fēng)火相煽，擾動(dòng)腦府發(fā)為頭昏、耳鳴；或痰瘀阻于腦絡(luò)致腦絡(luò)不通，可發(fā)生中風(fēng)偏枯、痿厥等；或痰熱蘊(yùn)毒，毒損腦絡(luò)，迫血狂行，發(fā)為腦絡(luò)破溢而導(dǎo)致中風(fēng)語(yǔ)蹇、半身不遂，甚至死亡；若痰濕蘊(yùn)熱，阻于心竅，可致心脈不通而發(fā)為胸痹心痛、心悸、真心痛等；若痰瘀阻于經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)周身刺痛、肢體麻木等；若痰瘀阻于腎絡(luò)，可致其開(kāi)闔失司，精微滲漏而形成水腫、蛋白尿，甚至出現(xiàn)關(guān)格等危證；若痰瘀久羈不去，可見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，面部瘀斑，舌質(zhì)暗，有瘀斑，或舌下脈絡(luò)青紫紆曲，脈沉而澀等。由此可見(jiàn)，痰熱傷津、痰瘀閉阻不但是糖尿病的關(guān)鍵病機(jī)，同時(shí)也是糖尿病各種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。

2 糖尿病“痰熱致消”的證候分析

正常情況下，人體內(nèi)的水液在肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑經(jīng)脈的作用下，布散周身，循環(huán)往復(fù)，水精四布，五經(jīng)并行，維持其生理活動(dòng)。痰是臟腑氣化功能障礙、水液代謝失常、水津凝滯而形成的病理產(chǎn)物?！洞娲纨S醫(yī)話稿·卷一》曰：“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰?！彼和＞蹌t為痰飲，其清澈者為飲，稠濁者為痰；遇陽(yáng)化熱為痰熱，日久不除則為痰瘀。因此，痰飲→痰濁→痰熱→痰瘀是“痰邪”致病過(guò)程中的4個(gè)階段。臨床上，大部分T2糖尿病患者早期缺乏典型“三多一少”的臨床癥狀，但臨證時(shí)每能看到患者形體肥胖、肚腹碩大、神疲乏力、少動(dòng)喜臥、動(dòng)則出汗、氣短懶言、舌體胖大有齒痕等脾虛痰濕癥。《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰。”因此，治療痰疾時(shí)切不可忘記調(diào)脾。T2糖尿病患者中以肥胖者居多，究其原因，與現(xiàn)代生活方式改變有關(guān)，長(zhǎng)期代謝紊亂產(chǎn)生的病理產(chǎn)物如高血脂、高血黏癥、高血糖等而成為痰濁之物，最終形成IR，進(jìn)一步發(fā)展為T2糖尿病，促使糖尿病病情加重和并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。仝小林等[5-6]觀察了2 518例肥胖T2糖尿病患者，其中屬中滿內(nèi)熱者1 871例，占74.3%，非中滿內(nèi)熱者647例，占25.7%；統(tǒng)計(jì)了門診5 930例糖尿病患者的舌象，其中陰虛燥熱者少苔、無(wú)苔、舌瘦小所占比例不足10%，痰濕濁熱者厚腐膩苔占50%，表明現(xiàn)代糖尿病是以過(guò)食肥甘、中滿內(nèi)熱而產(chǎn)生的痰濕濁熱為主要證型，較之古代消渴已發(fā)生了根本的變化?！短悄虿≈嗅t(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]中糖尿病痰熱互結(jié)證為：形體肥胖，腹部脹大，胸悶脘痞，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。

3 清熱化痰法治療糖尿病的方藥研究

3.1 清熱化痰方藥治療糖尿病的臨床研究

《素問(wèn)·湯液醪醴論》曰：“去宛陳莝，微動(dòng)四極……五陽(yáng)已布，疏滌五臟?！鼻宕仍跊茉凇督饏T翼·痰飲論》中曾提到：“故知飲之為病，在人最多。善治者，以宣通其氣脈為先，則飲無(wú)所凝滯。”此二者，概而言之，“去其形，通其氣”也。清代汪昂在《明醫(yī)指掌》中指出：“治痰者必降其火，治火者必順其氣。”蓋津液得熱而煉痰，故化痰者必除其熱源；氣機(jī)壅滯則化熱，故除熱者必通其滯。氣行則郁解，氣順則痰消。當(dāng)代學(xué)者仝小林根據(jù)糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)，提出“內(nèi)熱中滿”“痰熱互結(jié)”為其發(fā)病機(jī)制[8-9]，以清熱化痰、理氣解郁為法，以《傷寒論》小陷胸湯為主，辛開(kāi)苦降，化痰清熱，瓜蔞、半夏、黃連3藥合用則痰熱各自分消，而無(wú)結(jié)滯之虞。仝小林治療糖尿病痰熱互結(jié)證尤喜用黃連，人稱“仝黃連”，認(rèn)為中滿內(nèi)熱、壯火有余者，黃連為其克星[6]。仝小林曾對(duì)1 321例門診有效降糖病例處方中黃連劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：黃連降糖的常用劑量范圍為15～45 g，對(duì)于血糖極高，甚至出現(xiàn)糖尿病酮癥者，亟需清瀉火毒，直折火勢(shì)，此時(shí)黃連用量達(dá)60～120 g方能迅速消解火勢(shì)，緩解危急[10]。馬艷紅等[11]觀察仝小林教授運(yùn)用小陷胸湯治療T2糖尿病患者的療效，結(jié)果顯示：使用小陷胸湯后，50例T2糖尿病患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、癥狀評(píng)分較治療前均顯著下降(P<0.01)，治療后HbA1c達(dá)標(biāo)率較治療前顯著增加(P<0.05)。李世杰[12]觀察小陷胸湯加減治療T2糖尿病痰熱互結(jié)證的臨床療效，結(jié)果：治療組患者2 h PG、FPG及HbA1C水平與治療前對(duì)比均降低，治療組有效率為91.2%，對(duì)照組有效率為75.4%，兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄭紅等[13]采用小陷胸湯化裁治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)18例，對(duì)照組給予甲鈷胺片口服治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予小陷胸湯化裁治療，結(jié)果：治療組能降低DPN患者的血糖、血脂水平，修復(fù)神經(jīng)損傷，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.2 清熱化痰方藥治療糖尿病實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)，針對(duì)糖尿病“痰熱傷陰”“痰瘀阻絡(luò)”的機(jī)制，當(dāng)代學(xué)者從不同的角度進(jìn)行了探討和研究，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。呂俊海等[2]采用基因芯片技術(shù)，考察痰熱互結(jié)和熱盛傷津T2糖尿病患者單個(gè)核細(xì)胞基因表達(dá)差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：痰(濕)熱互結(jié)T2糖尿病患者外周血單個(gè)核細(xì)胞表達(dá)較對(duì)照組有其特征性改變；此證型患者基因表達(dá)差別也很明顯，涉及細(xì)胞代謝與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞凋亡、離子通道與運(yùn)輸?shù)鞍?、轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄因子等多條通路基因。糖尿病慢性并發(fā)癥的形成源于動(dòng)脈粥樣硬化。周芳等[14]研究認(rèn)為：具有清熱化痰作用的小陷胸湯及小陷胸湯加味，通過(guò)調(diào)控脂質(zhì)代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及穩(wěn)定斑塊等而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。T2糖尿病早期，患者較健康肥胖者第一分泌時(shí)相峰值變低，第一時(shí)相分泌總量也下降，而胰島素敏感性逐漸下降，血糖升高。趙昱等[15]研究發(fā)現(xiàn)：具有清熱化痰化瘀降脂作用的糖脂靈(黃連6 g、瓜蔞15 g、半夏6 g、地龍6 g、決明子15 g)對(duì)糖尿病前期患者第一時(shí)相胰島素分泌總量及峰值均增加，表明糖脂靈具有通過(guò)減肥降脂、改善IR、恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能的作用。氧化應(yīng)激是IR、糖尿病和心血管疾病發(fā)生發(fā)展的“共同土壤”。藍(lán)元隆等[16]研究表明：具有清熱化痰、化瘀通絡(luò)作用的丹瓜方(丹參、瓜蔞、川芎、郁金、薤白、赤芍、白僵蠶等)不僅能減少熱量攝人和貯存，降低體質(zhì)量，調(diào)節(jié)糖脂代謝并顯著防治肝臟脂肪變，減輕肝臟脂肪沉積和纖維化；同時(shí)，丹瓜方還能抗自由基，抑制氧化應(yīng)激，消除代謝性炎癥以降低部分炎性細(xì)胞因子，無(wú)疑對(duì)IR和胰島功能有利。研究[6]證實(shí)：該方通過(guò)改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制多種動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成機(jī)制，并降低尿微量蛋白尿等多種心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，可從復(fù)雜的中間環(huán)節(jié)帶來(lái)血管獲益，有助于防治糖尿病血管病變。

4 小 結(jié)

糖尿病是一組以血中葡萄糖水平增高為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其基本病理變化為IR和胰島β細(xì)胞功能減退，發(fā)病原因尚不十分清晰，與基因缺陷和環(huán)境因素相互作用等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為：“痰熱傷津”在糖尿病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。臨床和實(shí)驗(yàn)研究[6，12-16]顯示：清熱化痰方藥對(duì)糖尿病“痰熱致消”癥狀有明顯的治療作用，同時(shí)還有不同程度的改善IR、調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗自由基、抑制氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)和保護(hù)胰島β細(xì)胞功能等作用，為臨床運(yùn)用清熱化痰法治療糖尿病提供了客觀依據(jù)。筆者認(rèn)為：在診治糖尿病“痰熱致消”過(guò)程中，觀察患者形體、舌象及實(shí)驗(yàn)室檢查等特別重要，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肥人、膏人多濕多痰；同時(shí)，舌是唯一用肉眼觀察的內(nèi)部器官，它真實(shí)地反映出體內(nèi)溫度和濕度，是人體內(nèi)的“晴雨表”和“溫度計(jì)”[17]。雖然部分糖尿病患者沒(méi)有典型的痰熱或痰瘀之象，只要查看其具有肥胖，特別是中心性肥胖，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者血脂高、血液黏稠度增高、脂肪肝等，均可從痰濁、痰熱、痰瘀等方面論治。

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1001-6910(2017)09-0001-03

R587.1

:A

2017-06-26；

2017-07-25

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.01

李中南，主任醫(yī)師，lzn5151307@sohu.com

國(guó)家中醫(yī)管理局中醫(yī)臨床基地建設(shè)項(xiàng)目(JDZX2012004)。