劉彩云，李紹東，張秀莉，徐凱，苗新中

MSCT聯(lián)合食管造影對食管破裂的診斷價(jià)值

劉彩云，李紹東，張秀莉，徐凱，苗新中

目的：對比分析MSCT和食管造影對縱隔氣腫患者食管破裂的診斷價(jià)值。方法：回顧性搜集同期（7天內(nèi)）行MSCT和食管造影檢查的68例縱隔氣腫患者的病例資料。其中包括食管破裂患者19例，無食管破裂患者49例。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師（醫(yī)師1和醫(yī)師2）分別獨(dú)立分析MSCT和食管造影圖像特征，并對診斷信心予以評分。采用Kappa檢驗(yàn)評價(jià)兩名醫(yī)師診斷食管破裂的一致性，利用相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)分析評分的差異。以胃鏡和隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC評價(jià)MSCT和食管造影的診斷效能。結(jié)果：兩名醫(yī)師采用MSCT、食管造影診斷食管破裂均具有較好的一致性，Kappa值分別為0.713、0.816，P值均＜0.05。兩名醫(yī)師采用MSCT診斷食管破裂的信心均超過食管造影，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值分別為-3.317、-4.627，P值均＜0.05）。醫(yī)師1和醫(yī)師2采用MSCT圖像診斷食管破裂的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）、符合率、ROC下面積（Az）分別為100%、91.8%、82.6%、100%、94.1%、0.959和100%、95.9%、90.5%、100%、97.1%、0.980；采用食管造影分別為78.9%、100%、100%、92.5%、94.1%、0.895和84.2%、100%、100%、94.2%、95.6%、0.921。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用MSCT和食管造影圖像可全面診斷食管破裂及其并發(fā)癥，明顯提高診斷效能。

食管破裂；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；食管造影

導(dǎo)致縱隔氣腫的原因很多［1］，其中食管破裂所致者占1.5%［2］，但食管破裂病情進(jìn)展快，誤診率高，死亡率高［3］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為食管造影是確診食管破裂的首選檢查方法，既可確定瘺口位置，又可估計(jì)瘺口大小，但假陰性率可達(dá)10%～38%［4］。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，MSCT是診斷食管破裂的主要檢查方法，既可觀察食管壁的完整性、測量其厚度，又可清晰地觀察食管周圍組織器官，尤其可早期發(fā)現(xiàn)食管周圍少量積氣［4-5］。但因部分容積效應(yīng)，若食管與氣管間缺乏脂肪縱隔窗上可形成食管與氣管相通的假像；常規(guī)肺窗可漏診小瘺口而呈假陰性；而將窗寬、窗位調(diào)整為特殊軟組織窗（脂肪窗）可清晰顯示瘺口、瘺道及其與周圍組織器官相通情況，但顯示食管周圍脂肪浸潤情況受限［6］。因此筆者采用食管造影聯(lián)合MSCT及薄層重建、MPR和多窗位綜合觀察縱隔氣腫患者，旨在提高診斷食管破裂的效能。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集本院2010年10月-2015年12月的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)SCT診斷縱隔氣腫，且之后7天內(nèi)行食管造影的患者。②MSCT和食管造影資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有食管腫瘤或其他基礎(chǔ)疾病的患者。②影像和臨床資料不完整或失訪患者。最終68例患者納入本研究，男46例，女22例，年齡28～87歲，中位年齡63歲。19例食管破裂患者均經(jīng)胃鏡證實(shí)；49例患者經(jīng)胃鏡檢查或出院后隨訪2個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)食管破裂。主要臨床表現(xiàn)：誤咽異物后頸部、胸骨后疼痛7例，劇烈嘔吐后胸部、上腹部疼痛9例，心慌、氣促或呼吸困難16例，發(fā)熱17例。

2.檢查方法

MSCT檢查：采用Siemens Emotion 16層螺旋CT對所有患者行頸胸部連續(xù)掃描，從口咽部掃描至胃底平面，層厚5 mm，層間距5 mm。將原始數(shù)據(jù)通過PACS系統(tǒng)傳輸至CT工作站，對可疑食管瘺口部位行薄層重組（層厚1.5 mm、重建增量0.7 mm），再行CPR，同時(shí)行縱隔窗（窗寬350～400 HU、窗位40 HU）、肺窗（窗寬1000 HU、窗位-700 HU）、脂肪窗重建（窗寬400～500 HU、窗位-100 HU）。本組患者均未行增強(qiáng)掃描。

食管造影檢查：所有患者造影前常規(guī)行碘過敏試驗(yàn)（試驗(yàn)方法：經(jīng)手背靜脈注射2 m L泛影葡胺，觀察20 min），采用GMM OPERA數(shù)字化多功能胃腸機(jī)（意大利，GMM公司生產(chǎn)）對試驗(yàn)陰性患者進(jìn)行檢查，口服泛影葡胺20～70 m L（中國，湖南漢森制藥公司）后，在透視下行站立位及仰臥位（瘺口不明顯時(shí)行頭低腳高位）造影檢查，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，從正位、側(cè)位、斜位仔細(xì)觀察對比劑是否外溢及其與周圍組織器官相通情況，并輔助攝片。

3.圖像分析

由兩名影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在工作站上獨(dú)立分析MSCT、食管造影圖像。先觀察MSCT圖像，診斷食管破裂的標(biāo)準(zhǔn)［2］：①食管壁局部缺損，并臨近管壁增厚＞5 mm；②疑似瘺口周圍浸潤（脂肪密度增高和／或積液）并積氣。隨后分析食管造影圖像，診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：對比劑自食管腔內(nèi)分流外溢，經(jīng)瘺口進(jìn)入鄰近組織內(nèi)。聯(lián)合MSCT、食管造影圖像觀察瘺口部位、范圍，瘺口與周圍組織器官間的交通，如與縱隔相交通則形成食管縱隔瘺、與胸腔相交通則形成食管胸腔瘺、與氣管或支氣管相交通則形成食管氣管瘺或食管支氣管瘺，各種并發(fā)癥，食管腔內(nèi)有無異物等。對食管破裂的診斷信心予以5級評分：0分，肯定不是食管破裂；1分，可能不是食管破裂；2分，不能確定；3分，可能是食管破裂；4分，肯定是食管破裂。評分≥3分為診斷陽性。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包。采用Kappa檢驗(yàn)評估兩名醫(yī)師診斷食管破裂的一致性，利用MSCT與食管造影圖像診斷食管破裂的一致性。2名醫(yī)師診斷信心評分經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，因此采用相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)分析評分的差異。以胃鏡和隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC評價(jià)MSCT和食管造影的診斷效能。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2名醫(yī)師采用不同圖像診斷食管破裂的閱片結(jié)果 （例）

結(jié) 果

1.兩名醫(yī)師的閱片結(jié)果

兩名醫(yī)師診斷食管破裂具有很好的一致性，采用MSCT、食管造影的Kappa值分別為0.933、0.958，P值均＜0.05；采用MSCT和食管造影診斷該病具有較好的一致性，醫(yī)師1、醫(yī)師2的Kappa值分別為0.713、0.816，P值均＜0.05（表1）。通過綜合觀察MSCT和食管造影圖像，醫(yī)師1糾正MSCT誤診的4例患者及食管造影漏診的4例患者（圖1），醫(yī)師2糾正MSCT誤診的2例患者及食管造影漏診的3例患者（圖1）。聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查方法，2名醫(yī)師均能正確診斷食管破裂的部位及病因（表2）。食管周圍炎4例；食管縱隔瘺5例（圖2），合并雙側(cè)胸腔積液2例，單側(cè)胸腔積液1例，食管周圍膿腫3例，縱隔膿腫1例；食管胸腔瘺9例（圖3）（其中1例為多發(fā)瘺口，1例為胸腹腔貫通瘺）（圖4），合并雙側(cè)胸腔積液8例，單側(cè)胸腔積液1例，單側(cè)包裹性膿胸1例（圖3），液氣胸9例（其中雙側(cè)液氣胸1例）；食管氣管瘺1例。合并肺部感染13例（其中吸入性肺炎1例）。MSCT診斷食管異物7例（圖5），食管造影診斷食管異物4例。

表2 19例食管破裂患者的病因及瘺口部位 （例）

2.診斷信心

兩名醫(yī)師通過MSCT圖像診斷食管破裂的信心均超過食管造影，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

表3 兩名醫(yī)師對食管破裂的診斷信心評分 （分）

圖1 女，45歲，異物性食管破裂，食管周圍炎。a）橫軸面肺窗示胸段（T5平面）食管旁少量積氣（箭）；b）橫軸面縱隔窗示胸段食管壁內(nèi)點(diǎn)狀高密度影（異物），伴管壁增厚，周圍部分脂肪密度增高（箭）；c）冠狀面脂肪窗示異物刺入食管壁（箭），管壁外少量積氣（箭頭）；d）食管造影未見對比劑外溢。 圖2 男，45歲，異物性食管破裂，食管縱隔瘺、縱隔感染。a）橫軸面縱隔窗示胸段（T2平面）食管內(nèi)異物刺入管壁（箭），上縱隔內(nèi)食管周圍、血管間隙部分脂肪密度增高（箭頭）；b）橫軸面脂肪窗示胸段食管異物（箭），伴食管旁積氣（箭頭）。

3.診斷效能

兩名醫(yī)師采用MSCT、食管造影圖像診斷食管破裂的敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）、曲線下面積（area under the curve，AUC）見表4。

表4 兩名醫(yī)師診斷食管破裂的效能

討 論

1.MSCT的診斷價(jià)值

MSCT診斷食管破裂的主要優(yōu)點(diǎn)如下［4-5］：①適用于各種患者，尤其病情嚴(yán)重或年老體弱無法行食管造影患者；②可直接顯示瘺口、瘺道位置、形態(tài)，瘺口與鄰近組織的關(guān)系；③通過多窗位觀察可早期顯示食管旁少量積氣；④可清晰觀察縱隔、胸腔、肺組織感染嚴(yán)重程度；⑤可準(zhǔn)確評估瘺口周圍脂肪浸潤情況；⑥部分異物性破裂的重要征象，異物刺穿食管壁或突入鄰近組織，如氣管、主動(dòng)脈；⑦明確縱隔氣腫的其他病因，減少誤診。本組2名醫(yī)師采用MSCT診斷食管破裂的一致性較好，且診斷信心均超過食管造影。

本組食管周圍炎4例，MSCT表現(xiàn)為瘺口處管壁增厚及瘺口周圍脂肪密度增高，其中1例出現(xiàn)瘺口周圍少量積液。食管縱隔瘺5例（后經(jīng)食管造影證實(shí)），表現(xiàn)為縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔積氣、縱隔積液，部分患者可見氣液平及反應(yīng)性胸腔積液；縱隔炎表現(xiàn)為后縱隔瘺口周圍及血管前間隙、氣管前間隙局部或彌漫性脂肪密度增高；其中1例合并瘺口周圍后縱隔膿腫，呈不規(guī)則軟組織密度影，密度不均，內(nèi)見氣體、液體密度影，邊緣模糊。食管胸腔瘺9例，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、液氣胸，瘺口同側(cè)胸腔積液密度不均（內(nèi)混雜食物殘?jiān)鼧觾?nèi)容物），對側(cè)多為反應(yīng)性胸腔積液。食管氣管瘺1例，表現(xiàn)為吸入性肺炎，即肺內(nèi)彌漫分布的片絮狀高密度影，密度較淡薄，邊緣模糊。嚴(yán)重的食管破裂可表現(xiàn)多個(gè)瘺口、多條瘺道間相通，或經(jīng)食管裂孔延伸至膈肌下形成胸腹腔貫通瘺［7-8］。本組1例患者先后2次因劇烈嘔吐發(fā)生自發(fā)性食管破裂，瘺口均位于胸段食管左側(cè)壁，第二次瘺口位于第一次已愈合的瘺口上方，且均為縱行瘺口；1例因劇烈嘔吐而形成胸腹腔貫通瘺；筆者認(rèn)為劇烈嘔吐瞬間增加食管與胸腔間壓力差，再加上食管肌纖維呈縱向排列，食管外膜無漿膜層覆蓋，食管周圍無器官組織保護(hù)而致。

圖3 男，48歲，自發(fā)性食管破裂，食管胸腔瘺，右側(cè)包裹性膿胸。a）橫軸面肺窗示胸段（T8平面）食管壁局部缺損（箭頭），膿腫內(nèi)積氣（箭），右肺下葉部分膨脹不全；b）橫軸面縱隔窗示胸段食管瘺口處管壁增厚（箭）及周圍局部脂肪密度增高；c）橫軸面脂肪窗示胸段食管壁局部缺損（箭頭），瘺口旁積氣，右側(cè)胸腔膿腫內(nèi)積氣（箭）；d）食管造影示對比劑自胸段食管右側(cè)壁溢出（箭）。 圖4 男，51歲，自發(fā)性食管破裂，食管胸腹腔瘺。a）CT橫軸面肺窗示胸腹段（T11、T12平面）食管壁局部缺損（箭），右側(cè)液氣胸（箭頭），胸腔積液密度不均，右側(cè)膈下少量游離氣體，右側(cè)胸壁間積氣；b）CT橫軸面縱隔窗示瘺口周圍部分脂肪密度增高（箭）。圖5 女，86歲，異物性食管穿孔，上縱隔頸胸段食管周圍膿腫。a）CT橫軸面縱隔窗示頸段（C7、T1平面）胸廓入口處食管壁增厚（箭頭），密度不均，內(nèi)見氣體影，相應(yīng)食管、頸動(dòng)脈鞘周圍脂肪密度增高，食管內(nèi)異物（箭）；b）CT橫軸面脂肪窗示上縱隔頸胸段食管周圍膿腫內(nèi)氣體（箭）。

本組兩名醫(yī)師采用MSCT診斷食管破裂敏感度、NPV均為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道［2］一致；特異度和PPV分別為91.8%和82.6%、95.9%和90.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的89.8%、62.5%，原因可能為筆者采用可疑瘺口部位的薄層、CPR重建，再利用多窗位觀察提高了診斷正確率、降低假陽性率。蘭國賓等［6］報(bào)道選擇恰當(dāng)?shù)闹亟▓D像和觀察窗位以最佳方式顯示圖像，對提高病變檢出率至關(guān)重要。有學(xué)者［9］報(bào)道MSCT診斷上消化道損傷的敏感度、特異度分別為100%、85%，對診斷和評估食管急癥亦有很高價(jià)值，采用口服對比劑MSCT食管掃描診斷食管破裂可代替食管造影，比其有更高的敏感度［10］。但是本組2名醫(yī)師均出現(xiàn)誤診病例，醫(yī)師1誤診4例，醫(yī)師2誤診2例，后經(jīng)胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)食管瘺口。2名醫(yī)師同時(shí)將2例誤判為食管破裂，其中1例因外傷致食管周圍炎，合并食管旁積氣；另1例因咽后間隙感染沿自然通道向下蔓延至后上縱隔，引起食管周圍、縱隔內(nèi)脂肪密度增高，食管旁、縱隔內(nèi)積液、積氣而誤診。2名醫(yī)師診斷不一致的2例患者為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核浸潤氣管形成氣管縱隔瘺致食管周圍部分脂肪浸潤、食管周圍少量積氣而誤診為食管破裂，后經(jīng)公開討論達(dá)成一致意見。

2.食管造影的診斷價(jià)值

食管造影可顯示對比劑在食管腔內(nèi)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)情況，明確瘺口部位、數(shù)量、大小，口服鋇劑對早期較小瘺口更有優(yōu)勢［4］；但鋇劑較黏稠，易沉積在瘺口周圍或胸腔、肺組織內(nèi)不易排出、吸收而成為感染源；且外滲的鋇劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的縱隔炎、順向纖維化；若檢查過程中發(fā)生誤吸可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫；這些均影響患者后續(xù)治療及預(yù)后。因此本研究選用泛影葡胺作為對比劑。食管縱隔瘺5例，即對比劑經(jīng)瘺口流入縱隔內(nèi)，呈不規(guī)則形或斑片狀高密度影在縱隔內(nèi)聚集。食管胸腔瘺9例，即對比劑經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔內(nèi)，呈不規(guī)則形高密度影在胸腔內(nèi)積聚。食管氣管瘺1例，造影過程中患者出現(xiàn)明顯嗆咳癥狀，并見對比劑經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管內(nèi)，形成單側(cè)支氣管樹影。

食管造影診斷食管破裂的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為78.9%、100%、100%、92.5%、94.1%，這與文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致；且本組2名醫(yī)師采用食管造影診斷一致性較好。食管造影對透X線或較小異物診斷價(jià)值有限，不能明確診斷該類異物位置、形態(tài)、大小及其與周圍重要器官的關(guān)系而呈假陰性。本組2名醫(yī)師漏診3例患者，其中2例為棗核刺入食管壁所致的小瘺口，且棗核堵塞瘺口使對比劑外溢不暢而漏診，另1名為細(xì)小魚刺造成的微小穿孔，分泌物粘附在瘺口及周邊組織，經(jīng)生理鹽水和腎上腺素沖洗后，方顯示魚刺刺入食管壁，經(jīng)胃鏡完整取出異物后，可見一微小瘺口。2名醫(yī)師診斷不一致的1例患者為食管憩室底部的微小穿孔，造影過程中僅見少量對比劑外溢。

本研究顯示聯(lián)合應(yīng)用MSCT和食管造影圖像，2名醫(yī)師均糾正了漏診和誤診病例。對于縱隔氣腫患者，MSCT診斷食管破裂的敏感度和NPV均超過食管造影；而食管造影診斷食管破裂的特異性和PPV均超過MSCT；且2名醫(yī)師采用MSCT和食管造影診斷一致性較好，診斷準(zhǔn)確度基本一致。綜合應(yīng)用MSCT和食管造影圖像可全面評估食管破裂及其并發(fā)癥，明顯提高診斷準(zhǔn)確率。

［1］ 范俊飛.縱隔積氣的病因及影像學(xué)分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（2）：212-214.

［2］ Wu CH，Chen CM，Chen CC，et al.Esophagography after pneumomediastinum without CT findings of esophageal perforation：is it necessary［J］.AJR，2013，201（5）：977-984.

［3］ 孫延水，楊淑艷.自發(fā)性食管破裂一例誤診分析［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（4）：468.

［4］ de Lutio di Castelguidone E，Merola S，Pinto A，et al.Esophageal injuries：spectrum of multidetector row CT findings［J］.Eur J Radiol，2006，59（3）：344-348.

［5］ Madan R，Bair RJ，Chick JF.Complex iatrogenic esophageal injuries：an imaging spectrum［J］.AJR，2015，204（2）：W116-W125.

［6］ 蘭國賓，歷嚴(yán)明，戴士林，等.標(biāo)準(zhǔn)肺窗、腹窗、脂肪窗在胃腸道穿孔氣腹征中診斷價(jià)值的對比分析及在軟讀片中的作用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2015，34（6）：1007-1009.

［7］ 沈亞芝，朱時(shí)鏘，方雄，等.多層螺旋CT對食管瘺的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（3）：369-371.

［8］ 邵文龍，陳漢章，殷偉強(qiáng)，等.復(fù)雜性食管瘺的治療［J］.臨床與病理雜志，2015，35（7）：1390-1398.

［9］ Dissanaike S，Shalhub S，Jurkovich GJ.The evaluation of pneumomediastinum in blunt trauma patients［J］.J Trauma，2008，65（6）：1340-1345.

［10］ Cross MR，Greenwald MF，Dahhan A.Esophageal perforation and acute bacterial mediastinitis：other causes of chest pain that can be easily missed［J］.Medicine（Baltimore），2015，94（32）：e1232.

Diagnostic value of multi-slice spiral CT and esophagography in esophageal rupture

LIU Cai-yun，LI Shao-dong，ZHANG Xiu-li，et al.Department of Radiology，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu 221002，China

Objective：To compare the value of MSCT and esophagography in the diagnosis of esophageal rupture in patients with pneumo-mediastinum.Methods：The clinical materials of sixty-eight patients with pneumomediastinum who underwent MSCT and esophagography（within 7d）were enrolled，including 19 patients with esophageal rupture and 49 patients without.Images were reviewed by two experienced radiologists（reader 1 and reader 2）independently.A five-point scale was performed to evaluate diagnostic confidence of esophageal rupture.Kappa analysis was performed to assess interobserver consistency of the two readers.Wilcoxon rank sum test was used to assess the difference of diagnostic confidence level.ROC was used to evaluate the diagnostic efficiency of CT and esophagography.Results：The reliability of the two readers between MSCT and esophagography results was good（kappa=0.713，0.816，P＜0.05，respectively）.The diagnostic confidence of MSCT for the diagnosis of esophageal rupture was significantly higher than that of esophagography for both reader 1 and reader 2（Z=-3.317，-4.627，P＜0.05，respectively）.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，accuracy，and area under the alternative-free response ROC（AUC）for reader 1 and reader 2 were 100%、91.8%、82.6%、100%、94.1%、0.959 and 100%、95.9%、90.5%、100%、97.1%、0.980 respectively by using MSCT，78.9%、100%、100%、92.5%、94.1%、0.895 and 84.2%、100%、100%、94.2%、95.6%、0.921 respectively by using esophagography.Conclusion：MSCT in combination with esophagography can significantly improve the diagnostic performance for esophageal rupture in patients with pneumomediastinum.

Esophageal rupture；Tomography，X-ray computed；Esophagography

R814.42；R571

A

1000-0313（2016）11-1052-05

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.007

2016-02-04）

221002 江蘇，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科（劉彩云、李紹東、張秀莉、徐凱）；221000 江蘇，徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院影像科（劉彩云、苗新中）

劉彩云（1981-），女，河南周口人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事胸部影像診斷工作。

李紹東，E-mail：Lsdd6911＠163.com

徐州市2015年度科技計(jì)劃項(xiàng)目（KC15SH058）；徐州市2015年度科技情報(bào)項(xiàng)目（XKQ066）