富國(guó)寧作者單位：111200 遼寧 遼陽(yáng)，遼陽(yáng)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保機(jī)構(gòu)管理辦公室

衛(wèi)生事業(yè)管理

新時(shí)期鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的核心問(wèn)題及對(duì)策

富國(guó)寧
作者單位：111200 遼寧 遼陽(yáng)，遼陽(yáng)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保機(jī)構(gòu)管理辦公室

文章著重探討當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)需要解決的核心問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；隊(duì)伍建設(shè)；問(wèn)題；對(duì)策；建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生曾與合作醫(yī)療、農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)構(gòu)成了中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的三大“法寶”，被譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”，在為農(nóng)村居民提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)和健康保障方面發(fā)揮了重要作用，為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了卓越的貢獻(xiàn)[1]。新醫(yī)改以來(lái)，村衛(wèi)生室接診人次以每年約7%的速度增長(zhǎng)[2]，2015年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量達(dá)69.3億人次，村衛(wèi)生室診療量達(dá)18.9億人次[3]，說(shuō)明鄉(xiāng)村醫(yī)生是落實(shí)深化農(nóng)村醫(yī)改任務(wù)的基本依靠力量，未來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍將發(fā)揮重要作用。研究新時(shí)期鄉(xiāng)村醫(yī)生存在的突出問(wèn)題并加以解決，對(duì)穩(wěn)定這支隊(duì)伍、改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 目前鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的核心問(wèn)題

鄉(xiāng)村醫(yī)生這支扎根于農(nóng)村的衛(wèi)生隊(duì)伍，長(zhǎng)期以來(lái)受到黨和國(guó)家的高度重視。近年來(lái)，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)一系列政策措施加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份、服務(wù)能力、工作收入、養(yǎng)老等歷史問(wèn)題依舊未能得到妥善解決。隨著新醫(yī)改的深入，尤其是基本藥物制度的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍出現(xiàn)工作滿意度下降、心態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了這支隊(duì)伍的穩(wěn)定性，不利于農(nóng)村居民獲得優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)。村級(jí)醫(yī)改，能讓利益的重要相關(guān)主體——鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民滿意，則能稱為取得重大成效。研究表明，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民滿意度的最突出因素是鄉(xiāng)村醫(yī)生福利[4]和鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力[5]?？紤]到目前我國(guó)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“民辦公助”的基本性質(zhì)還難以改變。因此，筆者主要從鄉(xiāng)村醫(yī)生工作收入及服務(wù)能力問(wèn)題進(jìn)行分析。

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入保障不到位

1.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構(gòu)成變化 鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作任務(wù)決定了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來(lái)源。隨著新醫(yī)改的進(jìn)行、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，尤其是基本藥物制度的逐步實(shí)施，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作發(fā)生了較大改變。鄉(xiāng)村醫(yī)生不再是以往市場(chǎng)化運(yùn)作下提供的服務(wù)，而是定位為提供公益性服務(wù)。國(guó)家明確規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要負(fù)責(zé)向農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生收入由原來(lái)的診療和藥品收入為主，轉(zhuǎn)向?yàn)橐话阍\療費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和基本藥物零差價(jià)補(bǔ)助三個(gè)途徑。政府通過(guò)藥品利潤(rùn)零加成及規(guī)定診療費(fèi)等政策，基本斷絕了鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)市場(chǎng)渠道獲得收入的方式，財(cái)政性補(bǔ)償已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的主要來(lái)源。盡管補(bǔ)償渠道增加了，但從實(shí)際情況來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇較以前有所下降[4]，普遍感到不滿意。

1.1.2 財(cái)政補(bǔ)助不到位 新醫(yī)改以來(lái)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，不僅增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作能力提出了更高的要求。當(dāng)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生付出的比以往更多，而現(xiàn)行政府購(gòu)買服務(wù)的價(jià)格偏低，與實(shí)際勞動(dòng)量不相匹配，回報(bào)與以往相比卻日趨減少，付出與回報(bào)的失衡嚴(yán)重打擊了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)的積極性。有的還存在補(bǔ)助無(wú)法按時(shí)全額落實(shí)等問(wèn)題?；舅幬镏贫葘?shí)施后，77.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入降低，財(cái)政補(bǔ)助不足以彌補(bǔ)藥品差價(jià)，79.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入處于較低或很低的水平[6]。

1.1.3 財(cái)政補(bǔ)助效率不高 目前，國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施兩項(xiàng)補(bǔ)助：對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式進(jìn)行補(bǔ)助；對(duì)于實(shí)施基本藥物制度在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取專項(xiàng)補(bǔ)助的方式給予定額補(bǔ)助。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)貼主要依據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生在規(guī)定的各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容上完成的數(shù)量。這種唯數(shù)量論，過(guò)度重視數(shù)量的完成率，導(dǎo)致部分地區(qū)出現(xiàn)數(shù)字造假，不能達(dá)到居民真正享有公共服務(wù)的目標(biāo)。其次，有些地區(qū)單純以服務(wù)人口數(shù)來(lái)分配基本藥物的補(bǔ)助費(fèi)用，而沒(méi)有綜合考慮一些村衛(wèi)生室服務(wù)人口少的問(wèn)題，尤其是現(xiàn)在很多村的年輕人外出打工較多，服務(wù)人口參差不齊，導(dǎo)致補(bǔ)償?shù)牟还絒7]。另外，從補(bǔ)助形式來(lái)看，只有服務(wù)量上的差別，而沒(méi)有服務(wù)水平上的差別[8]。政策上對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)水平的提供并沒(méi)有給予支持，鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性不高。財(cái)政補(bǔ)助并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。

1.1.4 村衛(wèi)生室吸引力小 目前，“新農(nóng)合”已基本覆蓋農(nóng)村，隨著人們生活水平和健康意識(shí)的提高，只要條件允許，村民更愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院就診，村衛(wèi)生室在方便程度和報(bào)銷比例方面的吸引力已經(jīng)大大降低，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入也受到較大影響。低收益導(dǎo)致年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生紛紛中途改行，正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生又不愿到農(nóng)村去，人員不穩(wěn)定問(wèn)題非常突出。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力不足

1.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生資歷低 目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生在數(shù)量和素質(zhì)方面較以前有了較大提升，但老齡化、學(xué)歷層次低、考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格難等問(wèn)題相當(dāng)突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，2015年末，全國(guó)村衛(wèi)生室人員達(dá)144.8萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生96.3萬(wàn)人、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師31.0萬(wàn)人，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐到村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，也僅占21.4%。調(diào)查顯示，僅有50%的農(nóng)村居民認(rèn)可鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平[5]，這是農(nóng)村居民認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生存在的最主要問(wèn)題。

1.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育不到位 鄉(xiāng)村醫(yī)生除自身底子薄外，接受繼續(xù)教育培訓(xùn)的效果也不盡理想。近年來(lái)，各地大力開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，各種培訓(xùn)層出不窮，但普遍存在以下問(wèn)題。①培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)：培訓(xùn)主要還是采取所有學(xué)員一起學(xué)習(xí)的形式，沒(méi)有考慮學(xué)員年齡和文化水平參差不齊的差異性，培訓(xùn)難免針對(duì)性不夠。②培訓(xùn)在理論和實(shí)踐上還有一定的差距：培訓(xùn)主要側(cè)重理論，臨床實(shí)踐操作方面比較欠缺。③培訓(xùn)對(duì)象模糊：鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)是在培訓(xùn)之前具備較為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和大量實(shí)際問(wèn)題，他們參與培訓(xùn)的目的就是解決實(shí)際問(wèn)題。但目前的培訓(xùn)往往忽視這一點(diǎn)，不能充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，多以灌輸為主，至于是否會(huì)成為指導(dǎo)他們行為的準(zhǔn)則，并不關(guān)注。④對(duì)培訓(xùn)的考核和評(píng)估不到位：目前，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)考核過(guò)于簡(jiǎn)單，還是以筆試為主，難以充分反映培訓(xùn)效果，且缺乏對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)督。

2 對(duì)策及建議

鞏固農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底是我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)負(fù)著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要責(zé)任，其穩(wěn)定與發(fā)展事關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展大局。2015年，我國(guó)出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的方向和措施已基本明確，指出了解決問(wèn)題的必要性，結(jié)合以上提出的兩點(diǎn)突出問(wèn)題，在此提出以下建議。

2.1 落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，完善財(cái)政保障機(jī)制 國(guó)家應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)償力度，各級(jí)政府根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，準(zhǔn)確計(jì)算專項(xiàng)補(bǔ)助金額，提高補(bǔ)助水平[6]；除數(shù)量外，加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等考核力度，考核結(jié)果作為財(cái)政補(bǔ)助的重要依據(jù)；加強(qiáng)督導(dǎo)，確保資金足額、有效發(fā)放，專款專用，保證資金到位，提高資金使用效率；提高診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性和該職業(yè)的吸引力。

2.2 開(kāi)展有效培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果 國(guó)家提出建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，是一個(gè)重大突破。建議以此新政策為指導(dǎo)方向，從以下幾方面著手，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平。

2.2.1 分層次進(jìn)行差異性培訓(xùn) 根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡、學(xué)歷、技術(shù)水平和需求采取分層次培訓(xùn)：對(duì)于學(xué)歷層次較低、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，可進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)，提高其整體專業(yè)知識(shí)水平；對(duì)于學(xué)歷層次較高、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，可根據(jù)其需求進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容的短期集中培訓(xùn)或重點(diǎn)專題培訓(xùn)；對(duì)于年齡較大、學(xué)歷層次較低、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的鄉(xiāng)村醫(yī)生，以專題的形式重點(diǎn)培訓(xùn)。

2.2.2 探索有效的授課方式和培訓(xùn)內(nèi)容 理論授課以傳授老師的臨床案例經(jīng)驗(yàn)為主，盡可能的多安排臨床實(shí)踐教學(xué)。側(cè)重鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試方面的輔導(dǎo)，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格。

2.2.3 加強(qiáng)考核，建立激勵(lì)機(jī)制 在培訓(xùn)實(shí)施中注重教學(xué)管理和過(guò)程督導(dǎo)，保證培訓(xùn)嚴(yán)格實(shí)施，在培訓(xùn)完成后認(rèn)真進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)和效果評(píng)估，將培訓(xùn)考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性。

3 結(jié)語(yǔ)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是“?；尽焙汀皬?qiáng)基層”的核心，其技術(shù)水平的提高是深化農(nóng)村醫(yī)改的關(guān)鍵，保障收入是穩(wěn)定這支隊(duì)伍并充分發(fā)揮其作用的重要因素，緊緊抓住這兩點(diǎn)，極大調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性，必將對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革順利實(shí)施起到有效的推動(dòng)作用。目前，國(guó)家和各級(jí)政府都已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)了相應(yīng)的政策解決鄉(xiāng)村醫(yī)生所面臨的一系列問(wèn)題，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生這支我國(guó)獨(dú)具特色的醫(yī)療隊(duì)伍將會(huì)得到更好的發(fā)展，可以更好地為廣大基層人民提供醫(yī)療服務(wù)，提高居民的健康水平，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生歷史回顧與現(xiàn)狀研究[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：25．

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心．2012衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[EB/OL]．(2012-06-06)[2016-10-10]．http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/ s7967/201206/55044.shtml．

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心．2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]．(2016-07-20)[2016-10-10]．http://www.nhfpc. gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f 375c87b6229b0.shtml．

[4] 孫葵，尹文強(qiáng)，黃冬梅，等．新醫(yī)改形勢(shì)下鄉(xiāng)村醫(yī)生收入狀況及其對(duì)職業(yè)心態(tài)的影響[J]．農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33(5)：371-373．

[5] 趙華，喬燕，金建強(qiáng)．基于農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生評(píng)價(jià)的調(diào)查——鄉(xiāng)村醫(yī)生身份認(rèn)定及其保障研究的基線調(diào)查分析[J]．中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33(4)：374-375．

[6] 李坦英，俞雙燕，王素珍．基本藥物制度下江西鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制構(gòu)建研究[J]．新西部，2016(23)：47-48．

[7] 尹文強(qiáng)，于倩倩，陳鐘鳴，等．鄉(xiāng)村醫(yī)組織公平感現(xiàn)狀研究[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2016，32(4)：280-284．

[8] “新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人員薪酬機(jī)制研究”課題組．我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀及改革建議[J]．中國(guó)衛(wèi)生人才，2016(7)：16-19．

R197

A

1672-7185（2017）01-0027-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.012

2016-10-21）