李樹(shù)英作者單位：256613 山東 無(wú)棣，無(wú)棣縣信陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染1例報(bào)告

李樹(shù)英
作者單位：256613 山東 無(wú)棣，無(wú)棣縣信陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

文章對(duì)1例實(shí)施體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療的急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染患者的臨床救治過(guò)程進(jìn)行分析。

急性呼吸衰竭；肺部感染；治療；體外膜肺氧合；俯臥位通氣；護(hù)理

體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指采取體外氧合的方式為機(jī)體提供含氧血以滿足機(jī)體對(duì)氧的需要，可有效代替肺部的氣體交換，適用于嚴(yán)重肺部疾病患者，使肺得到有效休息，達(dá)到治療肺部疾病的目的[1]。俯臥位通氣是指通過(guò)改變體位，充分利用肺的解剖和生理功能，使肺的生理功能達(dá)到最大化，即提高肺的氣體交換和肺的充分?jǐn)U張等，達(dá)到治療肺部疾病的目的[2]。ECMO和俯臥位通氣作為治療嚴(yán)重肺部疾病的有效方法，在ICU中應(yīng)用比較廣泛。筆者曾對(duì)1例急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染患者實(shí)施ECMO聯(lián)合俯臥位治療，救治成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，32歲，于2014年3月5日，因咳嗽、咳痰9 d，呼吸困難4 d入院，患者血氧飽和度下降，入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，但病情持續(xù)進(jìn)展，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)最低45 mm Hg，外院痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，考慮肺部感染。經(jīng)家屬同意后行ECMO治療，采用靜脈-靜脈模式，離心泵轉(zhuǎn)速4 700轉(zhuǎn)/min，氧濃度100%。使用利奈唑胺+伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，安滅菌+丁胺卡那治療金黃色葡萄球菌。3月8日，患者感染繼續(xù)加重，痰培養(yǎng)有大量革蘭陰性球菌和桿菌繁殖，加用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普琛)治療，同時(shí)給予俯臥位通氣。3月21日，患者停止ECMO治療；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下，壓力支持(PS) 12 cm H2O、呼氣末正壓(PEEP) 8 cm H2O、氧濃度(FiO2) 40%、呼吸頻率15次/min，血氧飽和度(SpO2) 97%～100%。3月24日，患者血pH值7.36、HCO3-25.2 mmol/L、乳酸0.9 mmol/L；PaO285 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2) 45 mm Hg；拔除氣管插管。3月28日順利轉(zhuǎn)入普通病房。

2 治療

2.1 ECMO治療 是一種改良的體外循環(huán)及呼吸支持系統(tǒng)，對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的頑固性心力衰竭或急性呼吸衰竭患者提供體外心肺功能支持。通過(guò)一種以循環(huán)血流泵與體外氧合器為核心組成的人工體外循環(huán)裝置，進(jìn)行以體外替代性氣體交換支持和心臟替代支持為目的的心肺支持，可以減少重癥患者對(duì)其他常規(guī)心肺支持措施的要求，減少血管活性藥物的使用量[3]。

2.2 俯臥位通氣治療 可以促進(jìn)受肺損傷或呼吸窘迫影響的肺膨脹不全區(qū)域復(fù)張，可以減輕外部壓力、改善肺通氣-血流比[4]。

3 護(hù)理

3.1 制定計(jì)劃 該患者全身管路較多，且病情危重，翻身過(guò)程中及翻身后很容易出現(xiàn)管路滑脫和生命體征波動(dòng)，甚至?xí)霈F(xiàn)心跳驟停的危險(xiǎn)。故應(yīng)該制定具體的人員分工以及操作流程。

3.2 準(zhǔn)備工作

3.2.1 管路的固定 將患者的氣管插管、胃管、右頸內(nèi)中心靜脈插管固定牢固。采用彈力繃帶將ECMO裝置左頸內(nèi)靜脈處管路固定于患者的頭部，并且做好管路長(zhǎng)度的標(biāo)記；使用彈力繃帶將ECMO裝置左股靜脈管路固定于左大腿上，同時(shí)保證左足背動(dòng)脈存在搏動(dòng)。

3.2.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好俯臥位時(shí)使用的枕頭3個(gè)，枕頭應(yīng)具有一定的重量承受力，分別置于患者的肩部、下腹部及膝關(guān)節(jié)處，以使身體非負(fù)重部位懸空；頭部選用高度合適的墊枕；妥善固定患者的動(dòng)、靜脈管路，暫時(shí)停止使用非緊急救治藥物，減少管路滑脫的危險(xiǎn)，同時(shí)整理剩余的輸液管路以便于患者移動(dòng)；準(zhǔn)備好急救使用的藥品，如腎上腺素、阿托品等；去甲腎上腺素選用具有蓄電功能的注射泵；準(zhǔn)備好除顫儀，以便及時(shí)處理心跳驟停。

3.2.3 做好人員分工 俯臥位通氣治療需要7名醫(yī)務(wù)工作人員參與其中，1人負(fù)責(zé)患者的頭部，包括氣管插管、右頸內(nèi)中心靜脈管路、ECMO裝置左頸內(nèi)靜脈管路；2人負(fù)責(zé)患者的肩部；2人負(fù)責(zé)患者的臀部；1人負(fù)責(zé)患者ECMO裝置左股靜脈管路；1人負(fù)責(zé)患者枕頭的放置。

3.2.4 做好患者準(zhǔn)備 在做好患者解釋工作后，遵醫(yī)囑使用適量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；使患者的氣囊壓處于正常范圍內(nèi)；清理患者呼吸道內(nèi)的分泌物；保證患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

3.3 俯臥位通氣治療過(guò)程中的護(hù)理 ①選擇一人作為翻身指揮者，保證所有人員都能夠各司其職，按統(tǒng)一的節(jié)奏執(zhí)行翻身計(jì)劃。②監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，重點(diǎn)是心率、血壓和血氧飽和度。③重點(diǎn)監(jiān)測(cè)ECMO機(jī)器血泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況、各參數(shù)值的變化，以及ECMO管路中血液顏色的變化和ECMO管路的位置，迅速判斷氣道的安全性，確保ECMO治療順利進(jìn)行[5-6]。④檢查氣管插管的位置，第一時(shí)間將氣管插管接呼吸機(jī)，并且進(jìn)行吸痰，保證氣管插管的通暢。⑤保證循環(huán)的穩(wěn)定性，將去甲腎上腺素注射泵連接好電源，將其他藥物重新進(jìn)行輸注。⑥妥善固定其他管路，防止脫出。⑦患者肢體處于功能位。⑧密切監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保證鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)評(píng)分處于0分或-1分，防止患者移動(dòng)將管路移位。⑨監(jiān)測(cè)患者足動(dòng)脈搏動(dòng)，防止下肢缺血壞死。

4 討論

急性呼吸衰竭是由于患者呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息時(shí)不能進(jìn)行正常呼吸，發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病程初期患者僅感用力呼吸；嚴(yán)重時(shí)不易呼吸，大汗淋漓，口唇及指甲顯著發(fā)紺，并出現(xiàn)智力改變、定向功能障礙、頭痛、失眠、神情恍惚、煩躁、騷動(dòng)，進(jìn)而可出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷、抽搐、心率加快、血壓升高、皮膚血管擴(kuò)張等。部分嚴(yán)重患者則有少尿、下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。

ECMO是體外循環(huán)(CPB)技術(shù)的擴(kuò)大和延伸，ECMO可對(duì)需要外來(lái)輔助的呼吸和(或)循環(huán)功能不全的重?；颊哌M(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持。ECMO技術(shù)源于心外科的體外循環(huán)，隨著新的醫(yī)療方法出現(xiàn)，ECMO技術(shù)有了很大的改進(jìn)，成為搶救生命垂?；颊叩男录夹g(shù)。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復(fù)獲得寶貴時(shí)間。據(jù)報(bào)道，對(duì)急性心肌梗死二尖瓣脫垂后患者進(jìn)行ECMO治療，可糾正發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)的嚴(yán)重低氧血癥，避免肺損傷[7]。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭和呼吸衰竭成人患者進(jìn)行ECMO治療，生存率為30%～40%，為患者提供良好的護(hù)理措施，能夠提高生存率[8]。對(duì)心臟移植術(shù)后患者行ECMO治療，對(duì)于急性可恢復(fù)性的嚴(yán)重呼吸衰竭具有臨時(shí)性的部分心肺輔助作用，通過(guò)有效呼吸循環(huán)支持療法可以為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間，達(dá)到一定的治療目的[9]。

筆者對(duì)1例急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染患者實(shí)施ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療，ECMO可以為機(jī)體提供含氧血以滿足機(jī)體對(duì)氧氣的需要，能有效代替肺部的氣體交換，俯臥位通氣通過(guò)改變體位的方式，使肺的生理功能達(dá)到最大化，能夠提高肺的氣體交換并使其充分?jǐn)U張，治療效果顯著。綜上，ECMO聯(lián)合俯臥位治療急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染效果滿意，但兩種治療方式在其他病因引起的肺部嚴(yán)重疾病的聯(lián)合應(yīng)用效果尚不確定，需進(jìn)行深入的臨床研究。

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R56

A

1672-7185（2017）01-0071-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.028

2016-11-03）