，3*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.甘肅省中醫(yī)方藥挖掘與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

從“土得木而達(dá)”淺析香砂六君子湯加減治療胃痞

李楷1，2鞏子漢1，2段永強1，2，3*付曉艷1，2馮宜蒀1,4王紹康1，2

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.甘肅省中醫(yī)方藥挖掘與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

“胃痞”即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之“痞滿”，對于胃痞的治療臨床多采用健脾益氣的方法，方用香砂六君子湯加減。臨證時辨證論治,以“土得木而達(dá)”為理論指導(dǎo)，運用香砂六君子湯加減治療胃痞病療效頗佳，并舉臨床驗案以論之。

胃痞；土得木而達(dá)；香砂六君子湯

胃痞屬于“痞滿”，是指心下痞塞滿悶不適，可兼及胸膈，觸之無形，按之不痛，望無脹大，且得食則脹，病情時輕時重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，并與情志密切相關(guān)。“痞滿”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五常政大論》，其云：“備化之紀(jì)，其病否”，“卑監(jiān)之紀(jì)，……其病留滿否塞”，“痞”有“留滿”、“否塞”之意；另如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》云：“太陽之復(fù)，厥氣上逆，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，指出該證癥狀特點以“胸膈滿悶、心下痞塞”為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論慢性萎縮性胃炎多從胃痞論治。

1 “土得木而達(dá)”之淵源及考證

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·寶命全形論篇》首提“土得木而達(dá)”，原文記載：“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達(dá)，金得火而缺，水得土而絕，萬物盡然，不可勝竭”，以上經(jīng)文主要討論了五行之間的相克關(guān)系。其中“土得木而達(dá)”之“達(dá)”字頗有深意，歷代以來對“土得木而達(dá)”之“達(dá)”的涵義認(rèn)識較統(tǒng)一。達(dá)，謂通達(dá)、通暢義。《荀子·君道》云：“公道達(dá)而私門塞矣，公義明而私事息矣”[1]，即“達(dá)”做“通”注，許慎《說文解字》注：“達(dá)，行不相遇也”[2]。又如王冰《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五常政大論》云：“達(dá)，通也，出也，行也”，亦闡釋“達(dá)”即通暢之意也。而于鬯之《香草續(xù)校書·內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為“達(dá)”意必與“伐”“滅”“缺”“絕”意近，此處引申為“撻伐”、“攻擊”、“征討”之意，故“達(dá)”亦有“撻伐”、“攻擊”、“征討”之意，于此處作“不通”講，通“撻”也。筆者認(rèn)為于公雖之理可取，然肝氣有主升主動之特性，表現(xiàn)為氣機之通暢條達(dá)，而人一身之氣亦以暢通無阻為常，故“土得木而達(dá)”之“達(dá)”應(yīng)取王冰之“達(dá)，通也，出也，行也”更為恰當(dāng)。

2 胃痞證治分析

對于胃痞的病因病機，李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》云：“脾濕有余，腹?jié)M食不化。……亦有膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者?！蚨嗍澈捌⑽妇锰撝?，胃中寒則生脹滿”[3]，指出本病的發(fā)生與飲食厚味、寒涼等有密切關(guān)系。因脾氣主升、胃氣主降，二者共為人體搟宣氣機之樞紐，飲食不節(jié)傷及脾胃之氣，脾氣不升胃氣不降，氣機升降失常，氣滯不行，壅塞于中焦，水谷不化運化不及而留于中焦，則胸膈滿悶，久之為痞。飲食物的受納腐熟及水谷精微的運化吸收不僅依靠脾胃功能自身的正常運化，亦與肝之疏泄功能不可分割，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝”，指出脾胃氣機升降協(xié)調(diào)，離不開肝木疏泄之氣的資助，同時肝臟之精氣的儲藏，又與脾胃的運化和轉(zhuǎn)輸不可缺少。另如唐容川《血證論》云：“木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”、“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”[4]，表明脾胃對飲食物的受納腐熟及將水谷精微吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)倪\化功能，不僅需要脾胃自身功能正常，更需要肝氣的調(diào)節(jié)與疏通。

香砂六君子湯源于羅美《古今名醫(yī)方論·卷一》，方取“人參一錢、白術(shù)二錢、茯苓二錢、甘草十分、陳皮八分、半夏一錢、砂仁八分、木香七分、加生姜二錢，水煎分服”[5]。方中人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫、健脾燥濕，加強益氣助運之力；茯苓甘淡，健脾滲濕；甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。四藥相伍，共奏益氣健脾之功。陳皮、半夏健脾化痰除痞；木香、砂仁溫中行氣止痛。諸藥合用，脾虛得補，滯氣可行，痰食可化，胃脘痞滿可消，實為以健脾理氣和胃之法治療胃痞之良方。李中梓《雷公炮制藥性解》注：“木香，味苦辛，性微溫，無毒，入心、肺、肝、脾、胃、膀胱經(jīng)。主心腹一切氣疾，癖癥塊，九種心痛，止瀉痢，除霍亂，健脾胃，消食積……”；“砂仁，味辛，性溫，無毒，入脾、胃、肺、大小腸、膀胱、腎七經(jīng)。主虛寒瀉痢，宿食不消，腹痛心疼 ……”[6]，本方既寓四君子湯之義，健脾益氣，又?jǐn)y異功散之妙，補氣而理氣。更巧用木香、砂仁以通中焦窒塞之氣機，恰中病機。誠如吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》所注柯韻伯闡發(fā)之論，“壯者氣行則愈，怯者著而為病，蓋人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本，若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣，四君子氣分之總方也。香砂六君子湯由四君子湯化裁而來，人參致沖和之氣；白術(shù)培中宮;茯苓清治節(jié)、甘草調(diào)五臟，胃氣即治，病安從來。然撥亂反正，又不能無為而治，必舉大行氣之品以輔之，則補品不至泥而不行，故加陳皮以利肺金之逆氣、半夏以疏脾土之濕氣、而痰飲可除也。加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，膹郁可開也。四君得四輔，而補力倍宣，四輔有四君，而元氣大振，相得而益彰矣”[7]。

3 病案舉隅

患者張某，女，54歲，于2016年8月18日來診，主訴食后胃脘脹滿不適30余年，伴胃脘嘈雜，疼痛拒按，加重3月，刻下證見頭暈乏力，口干苦不欲飲，易怒，納呆，強食則惡心，大便溏薄,1～2日一行，舌淡紅、邊有齒痕，苔白厚膩、脈沉滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴不典型增生；中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃氣虛，濕阻氣滯證)。治宜健脾益氣、行氣化痰，方用香砂六君子湯加減：黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，半夏15 g，木香15 g，砂仁15 g，柴胡15 g,杭芍15 g，三七粉3 g(兌服)，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。共7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服。另囑飲食有節(jié)，忌生冷油膩及辛辣刺激之品，注意保暖，適寒溫，悅情志。

2016年8月30日二診：藥后效佳，胃脘脹滿及嘈雜不適大減，精神轉(zhuǎn)佳，刻下仍稍有口干苦不欲飲，乏力，納食稍轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈沉滑。藥已對證，故守前方加生黃芪30 g，黨參15 g，枳實15 g，繼以補益中氣，宣通氣機。取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

2106年10月11日三診：藥后癥減，刻下仍晨起惡心干嘔，偶有胃脘脹滿及壓痛，時有嘈雜不適，二便調(diào)，舌淡紅偏紫，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弱。守前方加旋覆花15 g，代赭石15 g以降胃氣，石菖蒲15 g以化濕除痰開胃。取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

2016年12月3日四診：藥后胃脘脹滿減輕，因家中瑣事煩擾未及時就診，停藥月余，刻下證見惡心，胃脘時有嘈雜不適，活動后甚，乏力，二便調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈沉細(xì)。守前方復(fù)加杭芍3 g養(yǎng)陰柔肝、平抑肝陽。取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

2107年1月15日五診：藥后效顯，刻下證見稍惡心，左上腹隱痛，頭暈，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)。守前方加藿香(后下)15 g以芳香化濁和中。取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

2107年2月18日六診：藥后平穩(wěn)，刻下證見稍惡心，胃脹，乏力氣短，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)。守前方加麥冬15 g以養(yǎng)陰生津。取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

2017年3月25日七診：藥后證減，停藥半月余，刻下仍偶有惡心，稍乏力，二便調(diào)，舌淡紅，苔白稍厚，脈沉細(xì)。守前方加炮姜6 g以溫養(yǎng)脾胃。取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

2017年6月24日八診：代訴藥后平穩(wěn)，刻下無明顯不適，欲固療效，食納可，二便調(diào)，舌脈未見。2017年05月19日蘭州陸軍總院胃鏡示：萎縮性胃炎I級伴糜爛。原方取藥15劑，每日1劑，水煎，早晚飯后各1 h分服，另囑同上。

按：本案患者胃脘脹滿30余年，伴胃脘嘈雜，疼痛拒按，口干不欲飲，頭暈乏力，為脾胃斡旋氣機之功能失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹?！奔粗钙⑦\失常，清陽不升，影響及胃納亦失常，濁陰不降，則胃脘脹滿、嘈雜莫可名狀；又脾為濕困，水飲運化不及，因而口干不欲飲；故擬方香砂六君子湯加味以補益脾胃，化濕行氣。方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，大補脾胃之氣；陳皮、姜半夏健脾化痰、消痞散結(jié)；木香、砂仁行氣消痞、溫中止痛；又患者訴易怒，故加柴胡以疏肝氣，白芍以養(yǎng)肝陰，循肝體陰用陽之特性，疏肝木以養(yǎng)脾土，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“土得木而達(dá)”之法旨。在慢性病的治療過程能中，國醫(yī)大師顏德馨教授倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理論,并提出“疏其血氣,令其條達(dá)而致和平”的治療原則，故加三七粉以活血養(yǎng)血，則瘀血得除，新血可生。二診時患者精神轉(zhuǎn)佳，胃脘脹滿嘈雜大減，說明藥證已對，但仍有乏力、口干不欲飲，故加生黃芪補益脾氣，加枳實以行氣消痞、除痰化濕。三診時諸證皆減，但仍有晨起惡心干嘔，為胃之逆氣不降，故加旋復(fù)花、代赭石以降胃氣，加石菖蒲以化濕除痰開胃。四、五、六診患者主證已消，守前方據(jù)兼證稍作加減。七、八診后患者無明顯不適，固守前方已固療效?？傊?，本案在香砂六君子湯基礎(chǔ)上隨癥加減，方證相應(yīng)，療效明顯。

4 小結(jié)

胃痞纏綿難愈且易反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)代著名醫(yī)家董建華教授認(rèn)為氣滯不通是胃痞發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，無論肝氣犯胃，或脾胃虛弱，均可致胃氣壅滯，血絡(luò)郁滯，因此在臨床上針對胃痞必須重視調(diào)暢氣機，復(fù)其通降。而在胃痞的預(yù)后護理環(huán)節(jié)，患者應(yīng)當(dāng)生活起居要有規(guī)律，保持樂觀情緒以及進行合理飲食護理是非常重要的。

[1]荀子.荀子[M].北京：中國文聯(lián)出版社，2016:176.

[2]許慎.說文解字[M].上海：上海古籍出版社，2007：79.

[3] 李東垣.蘭室秘藏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：83.

[4] 唐容川.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37.

[5] 羅美.古今名醫(yī)方論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：52.

[6] 李中梓.雷公炮制藥性解[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2014：127.

[7] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：314.

DiscussTreatmentofAdditionandSubtractionPrescriptionofXiangshaliujunziDecoctiononStomachRuffianBasedontheTudemuerda

LI Kai1,2GONG Zihan1,2DUAN Yongqiang1,2,3*FU Xiaoyan1,2FENG Yiyun1,4WANG Shaokang1,2

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China;2.Key Laboratory of Dunhuang Medical and Transformation Department, Ministry of Education, Lanzhou 730020, China;3.Key Laboratory of Digestion and Innovation of Traditional Chinese Medicine in Gansu Province, Lanzhou 730020, China;4.The Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China

Stomach ruffian is distention and fullness in the Huangdi Neijing. For the treatment of Stomach flatulence syndrome, the method of strengthening spleen and Supplementing Qi is adopted in clinical practice, usually using Xiangshaliujunzi decoction. Regarding tudemuerda as the theoretical guidance through the theory of syndrome differentiation and treatment, the author used Xiangshaliujunzi decoction for treating gastric allergies, achieving remarkable clinical effect, and some clinical trials are listed as arguments.

Stomach Ruffian; Tudemuerda; Xiangshaliujunzi Decoction

國家自然科學(xué)基金(81260519)；甘肅省中醫(yī)藥管理局基金(GZK-2014-73)；甘肅省自然科學(xué)基金(1610RJZA063)；甘肅省中醫(yī)方藥挖掘與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點實驗室開放基金(ZYFYZH-KJ-2016-006)。

李楷(1978-)，男，助教，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治消化系統(tǒng)教學(xué)和科研工作。

段永強(1974-)，男，教授，研究方向為中醫(yī)老年病、脾胃病和敦煌古醫(yī)方的研究。E-mail:dyqgs2008@163.com

R256.32

A

1007-8517(2017)24-0077-03

2017-11-07 編輯：陶希睿)