秦爽 錢菁華

北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系（北京 100084）

前交叉韌帶損傷康復(fù)的研究進(jìn)展

秦爽 錢菁華

北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系（北京 100084）

前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)最常見運(yùn)動損傷之一，手術(shù)治療或者保守治療后的康復(fù)對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎有重要意義。本文綜述了國內(nèi)外前交叉韌帶損傷康復(fù)的大量研究結(jié)果。研究表明：前交叉韌帶損傷后，大部分患者選擇手術(shù)治療；術(shù)前康復(fù)的介入有利于術(shù)后康復(fù)效果；術(shù)后康復(fù)方案的進(jìn)程需要根據(jù)患者性別、職業(yè)、自身功能情況、合并的其他損傷、康復(fù)目標(biāo)來制定；術(shù)后康復(fù)中，股四頭肌的激活訓(xùn)練、雙側(cè)腘繩肌的平衡性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、運(yùn)動員的心理和認(rèn)知重建等尤為重要，也是運(yùn)動員重返賽場的必備因素；目前對于運(yùn)動員重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)評估還有待于進(jìn)一步完善，包括身體功能、心理自信、認(rèn)知功能等多個方面。

前交叉韌帶；損傷；重建；康復(fù)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament，ACL)損傷是運(yùn)動中常見損傷之一。發(fā)病率較高的是籃球和足球、柔道、摔跤、田徑等運(yùn)動項(xiàng)目[1]。前交叉韌帶損傷直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響到普通人群的生活娛樂以及運(yùn)動員的運(yùn)動表現(xiàn)。本文對前交叉韌帶損傷后的手術(shù)及保守治療、康復(fù)方法、運(yùn)動員重返賽場的條件等進(jìn)行綜述，旨在為前交叉韌帶損傷的康復(fù)提供參考。

1 手術(shù)治療及保守治療的選擇

ACL損傷后，患者多數(shù)選擇手術(shù)治療。但由于韌帶本身具有自我修復(fù)的能力，因此一些韌帶未完全斷裂的患者選擇保守治療，此外，部分對運(yùn)動要求較低的患者，也會選擇保守治療[2]。保守治療包括2～3個月的支具佩戴及一些康復(fù)治療。

ACL重建術(shù)的目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）[2-4]。Kessler等[3]的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，施行重建術(shù)后的患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高于保守治療的患者，且11年后的OA發(fā)病率較低。ACL損傷與半月板損傷有顯著性的聯(lián)系[4]，但重建術(shù)降低了半月板二次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，而半月板良好狀態(tài)有利于減少骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此，預(yù)測重建術(shù)對降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定效果[5]。在Nebelung等[6]對高水平運(yùn)動員的35年隨訪研究中，保守治療后的患者10年后有79%需要半月板切除術(shù)，20年后達(dá)95%。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行相同的康復(fù)治療后，手術(shù)重建會對患者韌帶的穩(wěn)定性產(chǎn)生良好影響，但保守治療后的下肢等速肌力會更強(qiáng)[7]。因此，對于有運(yùn)動需求以及追求長期療效的患者，宜選擇手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法的選擇

2.1 移植物

傳統(tǒng)的ACL移植物包括自體骨-髕腱-骨、腘繩肌腱、經(jīng)過輻射處理的同種異體移植物，但異體移植物由于移植后的再損傷風(fēng)險(xiǎn)率高（尤其在較活躍的年輕患者中），已漸漸不被采納[8-9]。除此之外，還有一些替代品如自體股四頭肌腱、未經(jīng)輻射處理的其他動物韌帶、人工韌帶等[10-13]。LARS人工韌帶近年來被推廣且其2年內(nèi)的良好效果已經(jīng)被證實(shí)，但其長期效果仍需進(jìn)一步研究[12，14]。

2.2 ACL殘端的保留

傳統(tǒng)的ACL重建手術(shù)路徑為對殘端清理后進(jìn)行重建術(shù)，這種術(shù)后路徑可以很好地將ACL的機(jī)械性能重新恢復(fù)。而Ahn等[15-17]研究表明保留ACL殘端的手術(shù)方法可以促進(jìn)感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)，提升臨床康復(fù)效果。而傳統(tǒng)的手術(shù)路徑不能充分重建感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，這會代償性地引起髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)伸肌功能被過度激活，而膝關(guān)節(jié)伸肌功能被抑制[18-20]。盡管后期康復(fù)的過程中可以通過神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練來協(xié)調(diào)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)之間的神經(jīng)控制[20-21]，但這種缺陷對于后期康復(fù)中專項(xiàng)動作的訓(xùn)練以及重返賽場仍有一定的影響[20-21]。

2.3 富血小板血漿和間充質(zhì)干細(xì)胞的應(yīng)用

近年來，富血小板血漿（PRP）和間充質(zhì)干細(xì)胞在韌帶、肌腱損傷恢復(fù)中的應(yīng)用成為熱點(diǎn)。ACL重建術(shù)與PRP的結(jié)合治療研究[22]表明，PRP能促進(jìn)移植物與其在骨上落點(diǎn)的愈合，但未證明PRP能促進(jìn)移植物與骨道的愈合以及防止骨道變寬。因此對于PRP[23，24]及間充質(zhì)干細(xì)胞[25，26]的應(yīng)用，包括應(yīng)用時機(jī)、應(yīng)用劑量、對康復(fù)時間的影響、應(yīng)用的長期效果等，有待進(jìn)一步研究。

3 術(shù)前康復(fù)

術(shù)前康復(fù)能夠提高術(shù)后康復(fù)中膝關(guān)節(jié)力量及相關(guān)功能的康復(fù)效果[27]。在手術(shù)前，需要消除腫脹、炎癥、疼痛，恢復(fù)正常的角度和步態(tài)，正常角度的恢復(fù)有利于防止術(shù)后關(guān)節(jié)纖維的粘連[28]；進(jìn)行力量訓(xùn)練以防止肌肉萎縮，有利于術(shù)后肌力訓(xùn)練的早期開展；開展術(shù)前教育，包括手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)的準(zhǔn)備。研究顯示，科學(xué)的術(shù)前康復(fù)需要3周的時間[27]，且進(jìn)行術(shù)前康復(fù)的患者更易適應(yīng)早期的術(shù)后康復(fù)，對術(shù)后康復(fù)有積極的促進(jìn)作用。術(shù)前康復(fù)的內(nèi)容主要有足跟后墊毛巾卷被動過伸、股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、主動屈伸練習(xí)、髕骨松動術(shù)。

4 術(shù)后康復(fù)

4.1 術(shù)后康復(fù)的作用

ACL重建手術(shù)的成功與否影響著術(shù)后的恢復(fù)，而科學(xué)系統(tǒng)地康復(fù)方案更扮演至關(guān)重要的角色。術(shù)后康復(fù)的主要目的除恢復(fù)患者的身體功能外，還要重建患者在運(yùn)動中的心理、認(rèn)知功能，讓患者以傷前的水平重返賽場、工作崗位等[29-30]。

4.2 康復(fù)方案的選擇

目前被采納的康復(fù)方案跟過去相比更激進(jìn)，要求被動達(dá)到全范圍膝關(guān)節(jié)角度，立即參與活動，立即進(jìn)行部分負(fù)重以及功能訓(xùn)練[31，32]。從手術(shù)方式來看，對髕韌帶和腘繩肌腱移植的患者分別采取不同的康復(fù)方案；從患者所屬人群來看，又可以對年輕人和運(yùn)動員采取快速的康復(fù)方案，而其他人群采取常規(guī)方案，快速和常規(guī)方案的主要區(qū)別在于進(jìn)階的速度以及重返賽場的時間快慢[32]。

此外，近年來有研究表明[33]，康復(fù)機(jī)器人對康復(fù)早期步態(tài)以及肌力的恢復(fù)有積極作用。

4.3 單獨(dú)ACL重建術(shù)康復(fù)原則

4.3.1 術(shù)后護(hù)具的使用

傳統(tǒng)觀點(diǎn)單一地著眼于術(shù)后護(hù)具的使用可以起到對膝關(guān)節(jié)的保護(hù)作用[34]，但其會引起下肢對運(yùn)動的不適應(yīng)、限制關(guān)節(jié)活動度、抑制神經(jīng)肌肉的激活，影響康復(fù)的進(jìn)程。因此，在康復(fù)的每一個階段，依據(jù)該階段的目標(biāo)匹配相應(yīng)的護(hù)具類型，并在組織愈合、神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)、高水平運(yùn)動表現(xiàn)能力恢復(fù)的過程中逐漸脫離護(hù)具[34-37]。

4.3.2 股四頭肌激活及控制功能的重建

前交叉韌帶重建術(shù)后第1周，患者多發(fā)疼痛、腫脹和炎癥，而研究顯示[19，38]，術(shù)后的腫脹和疼痛會抑制股四頭肌的激活，同時髖關(guān)節(jié)伸肌群以及踝關(guān)節(jié)跖屈肌群會被代償性地過度激活[19]。而這種神經(jīng)肌肉的過度激活會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)肌群、踝關(guān)節(jié)跖屈肌群（尤其是比目魚?。┙┯玻瑢?dǎo)致核心及下肢關(guān)節(jié)活動度受限[19]，而這種活動度受限又會給膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定帶來影響。股四頭肌的抑制與其他肌群的過度激活相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，術(shù)后即刻采用神經(jīng)肌肉電刺激療法激活股四頭肌，結(jié)合股四頭肌的等長和等張收縮，如直腿抬高練習(xí)，髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展練習(xí)等，減輕由股四頭肌抑制導(dǎo)致的并發(fā)癥狀，在練習(xí)的過程中，患者的注意力要集中在股四頭肌上[39]。同時，為了緩解引起股四頭肌抑制的因素，可通過冷療、電療、加壓療法、鎮(zhèn)痛藥物等方法來消除炎癥和疼痛[19，40]。

4.3.3 負(fù)重的進(jìn)階

現(xiàn)階段先進(jìn)的重建術(shù)后允許立即進(jìn)行漸進(jìn)性的負(fù)重練習(xí)，囑患者術(shù)后行走時鎖定支具于0度位。自體骨-髕腱-骨移植術(shù)患者先負(fù)重50%，而后逐漸增加。研究建議[32]，在7～10天內(nèi)可用雙拐支撐，逐漸進(jìn)階到10～14天的單拐負(fù)重行走。在負(fù)重的進(jìn)階練習(xí)中，要及時調(diào)整負(fù)重的強(qiáng)度，防止由于負(fù)重過多導(dǎo)致疼痛和腫脹加重。

4.3.4 膝關(guān)節(jié)被動伸直練習(xí)

術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限可引起異常步態(tài)，引起股四頭肌無力和髕股關(guān)節(jié)癥狀[41]，膝關(guān)節(jié)前部瘢痕組織的形成又會增加髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)之間的壓力[42]，造成膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，因此在術(shù)后的最初幾天要主動進(jìn)行伸直練習(xí)。術(shù)后立刻進(jìn)行伸直練習(xí)[42]，可于仰臥位下在足跟后墊毛巾卷，進(jìn)行下壓練習(xí)。

4.3.5 腘繩肌的練習(xí)

現(xiàn)階段臨床多選用自體腘繩肌腱進(jìn)行重建術(shù)，因此術(shù)后腘繩肌的康復(fù)需包括肌力和控制能力訓(xùn)練，粘連的預(yù)防等措施[12]。研究顯示[43]，雙側(cè)下肢的腘繩肌肌力不平衡會影響步態(tài)的恢復(fù)以及慢跑的訓(xùn)練，因此，術(shù)前及術(shù)后早期進(jìn)行腘繩肌漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練以及靈活性訓(xùn)練將有利于步態(tài)以及后期膝關(guān)節(jié)功能的重建。

4.3.6 屈曲角度的恢復(fù)及進(jìn)階

研究顯示，術(shù)后早期進(jìn)行主動屈曲練習(xí)可減少由于角度不足引起的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)纖維粘連等[44]。因此在康復(fù)早期，主動屈曲練習(xí)和伸直練習(xí)同時進(jìn)行，但這一時期的重點(diǎn)仍然為伸直練習(xí)，這是由于膝關(guān)節(jié)伸直的角度對康復(fù)效果有直接且重要的影響，且術(shù)后時間越久，伸直角度的恢復(fù)難度越大。在此后幾周內(nèi)，重心逐漸轉(zhuǎn)移至屈曲的角度，約每周增加10度左右，4～6周可達(dá)到全角。術(shù)后2～4周是整個康復(fù)過程中恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部穩(wěn)態(tài)的重要階段，可為后期的功能訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)[45]。

4.3.7 本體感覺訓(xùn)練及進(jìn)階

本體感覺訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)中的重要部分，也是決定運(yùn)動員重返賽場后預(yù)防再次損傷的重要條件[46-47]。本體感覺訓(xùn)練可提高神經(jīng)肌肉控制能力，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[48]，同時平衡訓(xùn)練可增強(qiáng)患者的自信心，減少重返運(yùn)動時的恐懼感。術(shù)后第2周，若炎癥控制得當(dāng)、股四頭肌激活順利，即可開始本體感覺訓(xùn)練[39]?？蓮闹匦霓D(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)位置覺訓(xùn)練、靜蹲開始基礎(chǔ)的訓(xùn)練。2周后，若患者已具備良好的姿勢控制和靜蹲動作，可以給予較不穩(wěn)定平面的下蹲訓(xùn)練。3周可開始進(jìn)階到單腿平衡練習(xí)及動態(tài)平衡練習(xí)，形式可多樣化。在進(jìn)行平衡練習(xí)時添加對患者的干擾訓(xùn)練可達(dá)到更好的康復(fù)效果[29]，以上是平衡訓(xùn)練的三級水平。自體骨-髕腱-骨移植術(shù)后患者可于術(shù)后12周開始超等長訓(xùn)練，促進(jìn)動態(tài)平衡及神經(jīng)肌肉控制[49]，而腘繩肌腱移植患者則從16周后開始。

4.3.8 ACL產(chǎn)生張力的問題

需要注意的是在進(jìn)行訓(xùn)練時，不同的訓(xùn)練方式對ACL產(chǎn)生拉力的大小。術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練時的負(fù)重并不會增加對ACL的拉力，相反地，研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)重訓(xùn)練比無負(fù)重時的等長肌力訓(xùn)練產(chǎn)生的拉力要小[50]。Kocher等[15，50-51]的研究發(fā)現(xiàn)：在進(jìn)行蹲以及弓箭步練習(xí)時，身體的前傾會最大程度激活腘繩肌，減少脛骨前移，從而降低對ACL的拉力；膝關(guān)節(jié)屈曲角度在0到50度時，ACL產(chǎn)生較大張力，因此最好在屈曲50到100度內(nèi)進(jìn)行練習(xí)；訓(xùn)練時膝關(guān)節(jié)超過腳尖8厘米以上，也會增加ACL的張力負(fù)荷。

4.3.9 心理及認(rèn)知康復(fù)

良好的康復(fù)方案不僅要恢復(fù)患者功能，還要幫助其進(jìn)行心理及認(rèn)知方面的康復(fù)。心理康復(fù)主要是幫助患者克服恐懼心理、重建其自信心；認(rèn)知康復(fù)主要是恢復(fù)其自我評估和判斷的能力，幫助患者在重返賽場后繼續(xù)進(jìn)行自我訓(xùn)練，并及時對周圍環(huán)境的安全做出判斷，預(yù)防2次損傷[38]。因此，在康復(fù)方案的制定中，要整合身體機(jī)能訓(xùn)練和患者教育、設(shè)定心理目標(biāo)3個因素：下肢力量恢復(fù)的同時要重建患者的自信心；通過主觀意識的控制發(fā)展神經(jīng)肌肉控制能力；通過核心區(qū)域的訓(xùn)練和控制提高下肢運(yùn)動表現(xiàn)和預(yù)防下肢損傷[52]。

此外，高質(zhì)量的康復(fù)方案應(yīng)不僅能調(diào)整運(yùn)動員正確的動作模式、訓(xùn)練其功能動作，還要與其供能系統(tǒng)、營養(yǎng)和訓(xùn)練后恢復(fù)相結(jié)合，因此康復(fù)方案中應(yīng)具備對患者訓(xùn)練周期中營養(yǎng)補(bǔ)充和訓(xùn)練后恢復(fù)的要求。訓(xùn)練環(huán)境要安全，有利于患者減少對動作的恐懼，增加自信心和安全感[38，53-54]。訓(xùn)練周期中患者對于新動作的恐懼、對于重返賽場的壓力要及時疏解。

4.3.10 重返賽場時機(jī)

對于有運(yùn)動需求者或?qū)I(yè)運(yùn)動員，現(xiàn)階段主要依據(jù)時間以及身體功能的評估決定其是否可以重返賽場。依據(jù)文獻(xiàn)[55]，美國大學(xué)和專業(yè)足球隊(duì)的物理治療師都建議在ACL術(shù)后的6到9個月左右回返運(yùn)動場。對于有運(yùn)動需求的人群，后期康復(fù)結(jié)合其專項(xiàng)進(jìn)行角度、力量、耐力、靈活性、速度等的訓(xùn)練，并在結(jié)束時進(jìn)行等速肌力測試、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀評分表、功能性跳躍測試，結(jié)合其他臨床資料，可決定患者是否可以重返賽場[56-57]。

但單純用時間因素來界定運(yùn)動員能否重返賽場無法保證患者的神經(jīng)肌肉控制能力能足夠保護(hù)膝關(guān)節(jié)[19，58-59]，而身體功能如股四頭肌的激活能力、負(fù)重、關(guān)節(jié)活動度、肌力、速度、專項(xiàng)訓(xùn)練等評估體系，也無法確認(rèn)患者的心理以及認(rèn)知方面已經(jīng)完全康復(fù)，因此，目前臨床應(yīng)發(fā)展對于ACL術(shù)后康復(fù)患者重返賽場的綜合評估體系，包括身體、心理、認(rèn)知多個方面[28，59]。

5 康復(fù)方案的差異性因素

5.1 移植物的差異性

骨-髕腱-骨移植比其他方式術(shù)后愈合速度更快，因此在后期的康復(fù)中，在進(jìn)階跑、跳、重返賽場的時間上要快于腘繩肌腱移植型，但髕前痛、髕骨關(guān)節(jié)異常的發(fā)生幾率會大大增加[60]。兩種類型的最終康復(fù)效果是沒有差異的[60]，異體移植型由于要考慮異體軟組織與自體骨愈合的進(jìn)程，因此后期的功能訓(xùn)練進(jìn)程慢于常規(guī)自體移植方案。

5.2 性別不同的差異性原則

大量研究表明女性運(yùn)動員ACL損傷的幾率遠(yuǎn)高于男性，且是在無沖撞的情況下受傷[61-62]。這由女性下肢特殊的生物力學(xué)因素造成[63]，如Q角增大、膝關(guān)節(jié)外翻、膝關(guān)節(jié)屈伸肌比異常、運(yùn)動中異常姿勢、髖關(guān)節(jié)和核心肌力差等。因此在進(jìn)行康復(fù)時要針對引起其損傷的發(fā)病因素進(jìn)行訓(xùn)練[28，47]。

5.3 合并其他損傷的康復(fù)原則

5.3.1 合并半月板損傷

據(jù)調(diào)查，在ACL損傷的患者中約有64%～77%伴隨著半月板損傷[64]。但合并后角的損傷不常見[65]，但其卻影響術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。

合并半月板損傷對術(shù)后負(fù)重的影響[56，64，66]：半月板前角與后角的損傷對負(fù)重是沒有影響的。當(dāng)人體站立時，半月板體部受力，因此，體部縫合時，負(fù)重時間會推后，通常2～4周不等，具體要看手術(shù)縫合的情況與患者整體的情況。

對角度恢復(fù)的影響[19，64，66]：半月板前角和體部縫合，角度恢復(fù)進(jìn)程不受影響，與單純ACL重建術(shù)后角度的恢復(fù)進(jìn)程一樣；半月板后角縫合，與單純前交叉韌帶重建術(shù)后相比，角度的恢復(fù)每周慢10度左右；合并半月板切除手術(shù)與單純ACL重建術(shù)后角度的恢復(fù)進(jìn)程一樣。

5.3.2 合并關(guān)節(jié)軟骨損傷

ACL損失常合并股骨和脛骨軟骨損傷，因此康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)延遲進(jìn)入慢跑、超等長訓(xùn)練等引起軟骨撞擊階段，在訓(xùn)練初期，科學(xué)的負(fù)重以及關(guān)節(jié)角度練習(xí)進(jìn)程會促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的生長[4]。

5.3.3 合并側(cè)副韌帶損傷

保守治療的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（Ⅰ級、Ⅱ級損傷）與單獨(dú)的ACL損傷康復(fù)方案大體相同[67]，但由于疼痛及軟組織損傷的增多，瘢痕組織形成相比單獨(dú)ACL損傷增多，增加了早期的角度練習(xí)時的難度，要根據(jù)患者個人情況適時加快速度。Ⅲ級側(cè)副韌帶損傷需要進(jìn)行手術(shù)治療以維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，ACL損傷合并此種情況的康復(fù)進(jìn)程變慢。

6 結(jié)論及建議

前交叉韌帶損傷后，依據(jù)患者的自身需求及康復(fù)效果選擇保守治療以及手術(shù)治療的不同方案。且根據(jù)個人具體情況可選擇激進(jìn)型或者常規(guī)型術(shù)后康復(fù)方案，不同康復(fù)方案的短期康復(fù)效果沒有顯著性差異，其長久療效，如患者進(jìn)入老年時期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及骨關(guān)節(jié)疾病患病率還有待于進(jìn)一步研究。對于運(yùn)動員重返賽場，其完整的評估標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步完善，尤其是在心理、認(rèn)知方面。

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2016.10.31

第1作者：秦爽，Email：qinshuang0418@163.com；

錢菁華，Email：jh5727@163.com