陳昌志

（四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院普外科，四川 邛崍 611630）

腹腔鏡治療細菌性肝膿腫36例臨床分析

陳昌志

（四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院普外科，四川 邛崍 611630）

目的 分析腹腔鏡治療細菌性肝膿腫的診治經(jīng)驗。方法 回顧性分析2010年～2015年經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的36例細菌性肝膿腫的臨床資料。結(jié)果 35患者例治愈，1例糖尿病患者術(shù)后死于感染性休克和多器官衰竭。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療細菌性肝膿腫是一項可行的臨床診療技術(shù)，合并有肝膽道疾患的患者，應(yīng)視其感染程度、全身狀況決定是否同時處理原發(fā)病。

腹腔鏡；細菌性肝膿腫；治療

我科對2011年～2015年收治的36例細菌性肝膿腫開展腹腔鏡手術(shù)治療，部分患者同時處理多發(fā)性膿腫及肝膽系統(tǒng)合并癥，取得了良好的臨床治療效果，報道如下。

1 臨床資料

本組36例中男性25例（69.4%），女性11例（30.6%）；年齡30～81歲，平均年齡52.5歲；其中合并肝囊腫3例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎9例；膽總管結(jié)石3例。糖尿病類型及病情：發(fā)病前有明確糖尿病病史者12例，病程3～15年，平均8.1年；6例不明確，系本次入院后確診為糖尿病。所有病例均為2型糖尿??；本次入院時監(jiān)測空腹血糖10.3～29.8 mmol/L，平均16.3 mmol/L；HbA1c數(shù)值8.6%～15.2%，平均10.9%；其中合并酮癥酸中毒5例，合并腎病2例；伴有高血壓、冠心病6例；糖尿病足1例。

主要表現(xiàn)為急性發(fā)病，以畏寒、發(fā)熱、上腹部疼痛不適為主。體溫39 ℃以上18例；體溫38 ℃以上12例；右上腹部及肝區(qū)隱痛不適者19例；體檢發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染8例；8例右側(cè)肋緣下可捫及肝腫大；伴有右下肺炎5例；右側(cè)胸腔積液6例，其中1例為大量胸腔積液。有感染性休克及短暫性器官功能障礙者8例。白細胞升高者36例，＞1.5×109者23例；轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值3倍以上20例；膽紅素增高者12例；并發(fā)膿毒血癥16例。

初次彩超發(fā)現(xiàn)病變32例；再次彩超檢查（3～14 d后）又發(fā)現(xiàn)病變4例；CT平掃及增強發(fā)現(xiàn)病變并確診36例；膿腫部位完全位于右半肝31例，其中單個21例，多個9例（2個膿腫8例，1例有3個膿腫）；完全位于左半肝2例，為單個膿腫；位于右半肝及左半肝者3例，為多個膿腫（2個膿腫2例，1例有3個膿腫）。總計多發(fā)性肝膿腫共12例。膿腫最小直徑約2.0～3.4 cm，最大直徑約12.0～20.0 cm；經(jīng)胸部DR及CT證實：右下肺炎2例；右側(cè)胸腔積液3例，其中1例為大量胸腔積液。

確診時間：從發(fā)病到診斷3～16 d，平均5.1 d；其中1例患者16 d后才確診，為糖尿病患者，體溫基本正常，輾轉(zhuǎn)治療2周后確診。

病例在確診后，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。糖尿病病例均采用胰島素注射控制血糖，行腹腔鏡治療手術(shù)治療。

手術(shù)方式：單純手術(shù)引流21例，同時行肝囊腫開窗引流3例，LC 9例，LC+LCBDE 3例；于肚臍上緣切開皮膚約1 cm，常規(guī)應(yīng)用免氣腹穿刺技術(shù)[1]，建立觀察通道；在上腹部肋緣下做2或3孔，建立操作通道；在腹腔鏡下探查；探查后對肝囊腫、膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石者，先行開窗引流、LC或LCBDE，然后在肝膿腫表面用電鉤切開部分肝組織，邊緣電凝止血，進入膿腔，用吸引器洗凈膿液，對多發(fā)性膿腫，分別切開進入膿腔；對膿腫內(nèi)有分隔者，可用吸引器分離間隔，部分患者有少量出血，所有病例未見活動性大出血；用硅膠管1～2根引流。

病例均取膿液行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗；術(shù)后膿液細菌學(xué)檢查陽性結(jié)果28例。對照術(shù)前膿毒血癥16例患者，術(shù)后膿液培養(yǎng)15例呈陽性，符合率達93.75%。住院期間有1例糖尿病患者術(shù)后發(fā)生1處切口感染，拔除引流管并換藥引流后迅速治愈；帶管出院8例，手術(shù)后后5～16 d根據(jù)復(fù)查情況拔除血漿管；治愈35例，術(shù)后1例糖尿病患者死于術(shù)后感染性休克和多器官衰竭。

2 討 論

細菌性肝膿腫是一種繼發(fā)性感染性疾病，多由血行感染和膽道感染所引起，源于膽道感染者約占40%。近年來，隨著糖尿病患者的增加，糖尿病并發(fā)細菌性肝膿腫（DPHA）在臨床上的發(fā)病率呈上升趨勢，本組患者1/3合并糖尿病。

常用引流方法有穿刺引流和開腹手術(shù)引流；穿刺引流創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，但對肝臟臟面的膿腫、多發(fā)性膿腫或有分隔的膿腫，不能完全引流或引流不充分，臨床效果不理想。開腹手術(shù)引流確切、徹底，?？梢徊⑻幚砀文懴到y(tǒng)合并疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，住院時間較長，易發(fā)生切口及肺部感染等并發(fā)癥，特別是糖尿病患者，更易發(fā)生切口感染、切口愈合等并發(fā)癥，而腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染率低的特點，大多可同時處理肝膽系統(tǒng)合并癥[2]；術(shù)后可早期下床活動，減少了手術(shù)并發(fā)癥，患者恢復(fù)迅速，縮短了住院時間。本組36例患者在腹腔鏡下電鉤切開肝膿腫表面或膿腫最低位，出血少；可直接進入膿腔，分開膿腫間隔，吸盡膿液，減少腹腔污染；多發(fā)性膿腫可一并處理；在膿腔內(nèi)放置1～2根硅膠引流管，引流充分。對右肝頂部膿腫，也可在腹腔鏡下先游離肝周圍韌帶后，充分顯露膿腫并引流。對于一般情況較好，全身中毒癥狀較輕，血糖控制良好，對麻醉耐受性良好的患者，同時處理肝膽道疾患，消除感染源，取得了良好的臨床療效。

本組術(shù)后1例老年女性糖尿病患者術(shù)后死于感染性休克和多器官衰竭?；颊咛悄虿〔∈?年，消瘦、一般情況差、長期血糖控制不佳；并伴有腎病，高血壓??；全身感染重，血培養(yǎng)陽性，單個膿腫直徑約12.5 cm，使用胰島素后血糖為10.84 mmol/L，腹腔鏡單純引；因此，對于高齡，長期血糖控制不佳，有慢性糖尿病并發(fā)癥，全身感染者，重點在于積極控制糖尿病，積極性糾正休克、控制感染，甚至選擇創(chuàng)傷更小的穿刺引流等措施[3]。

通過近年來開展腹腔鏡治療細菌性肝膿腫的回顧性分析，認為腹腔鏡手術(shù)治療細菌性肝膿腫是一項可行的臨床診療技術(shù)；合并有肝膽道疾患的患者，應(yīng)視其感染程度、全身狀況及術(shù)中探查情況，決定是否同時處理原發(fā)病。

[1] 高全聰.腹腔鏡手術(shù)第一穿刺方法的思考與實踐[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(32):383-385.

[2] 金建新.腹腔鏡手術(shù)在卵巢良性腫瘤治療中的優(yōu)勢分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(23):243-243.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.

Clinical Analysis of 36 Cases Bacterial Liver Abscess by Laparoscopic Treatment

CHEN Chang-zhi
(Department of General Surgery, Medical Center Hospital of Qionglai, Qionglai 611630, China)

Objective To analysis of experience of bacterial liver abscess treatment by laparoscopic diagnosis. Methods By laparoscopic surgical treatment of 36 cases of bacterial liver abscess were retrospectively analyzed form 2010 to 2015. Results 35 cases patient were cured; and there was 1 case postoperatively in patients with diabetes died of septic shock and multiple organ failure. Conclusion Laparoscopic treatment of bacterial liver abscess is a feasible clinical diagnosis and treatment technology, and with liver disease patients, depending on the extent of infection, systemic state should determine whether to handle the primary disease at the same time.

Laparoscopic; Bacterial liver abscess; Treatment

R575.4

B

1671-8194（2017）01-0015-02