靳璽斌

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116000）

分析腹壁切口疝的外科治療臨床研究

靳璽斌

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116000）

腹壁切口疝為臨床較為常見(jiàn)的一種上腹部外科手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)率為2%～12%，一般并發(fā)于復(fù)雜、反復(fù)的腹部大手術(shù)之后。然而，目前臨床尚未推出一種徹底根除腹壁切口疝的治療方法，很多患者接受手術(shù)治療后仍有二次入院風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥復(fù)雜，包括漿液腫、血腫、感染等，嚴(yán)重時(shí)甚至并發(fā)腸瘺、腸梗阻。腹壁切口疝不僅給患者身心帶來(lái)重創(chuàng)，還對(duì)患者正常的工作和生活帶來(lái)不便。對(duì)此，本文專門(mén)研究分析腹壁切口疝外科治療術(shù)式，說(shuō)明補(bǔ)片材料發(fā)展現(xiàn)狀，以期為腹壁切口疝未來(lái)治療帶去新的啟發(fā)。

腹壁切口疝；外科治療；臨床研究

切口疝為臨床比較常見(jiàn)的一種腹部手術(shù)，尤以老年群體發(fā)病概率最大。一旦出現(xiàn)切口疝，便可繼續(xù)擴(kuò)大，難以自愈，且疝內(nèi)容物易粘連于疝囊壁，增加了梗阻風(fēng)險(xiǎn)。治療腹壁切口疝較為理想的方法就是手術(shù)修補(bǔ)。切口疝修補(bǔ)比較復(fù)雜，特別是在切口疝比較巨大的情況下（如W3型）難度更大。而手術(shù)治療旨在將腹壁缺損關(guān)閉，實(shí)現(xiàn)生理性腹腔重構(gòu)，促進(jìn)腹壁生理功能恢復(fù)[1]。目前，臨床推出了較多的腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)式，而不同術(shù)式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。下文，筆者就臨床常用的幾種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行探討分析。

1 開(kāi)放式疝修補(bǔ)手術(shù)

修補(bǔ)法主要包括兩種，也即單純縫合組織修補(bǔ)、補(bǔ)片修補(bǔ)。其中，單純縫合組織修補(bǔ)僅應(yīng)用于較小切口疝（一般＜3 cm）的治療中，雖可取得一定的效果，但應(yīng)用存在局限性。而補(bǔ)片修補(bǔ)應(yīng)用范圍更廣，包括：①肌前修補(bǔ)（Onlay）。在肌鞘與腹壁脂肪間行修補(bǔ)術(shù)。②疝環(huán)內(nèi)修補(bǔ)（Inlay）：直接采用補(bǔ)片在腹壁的缺損處縫合修補(bǔ)。③腹膜前、肌后修補(bǔ)（Sublay）：在腹膜與腹直肌之間或后鞘與腹直肌之間行修補(bǔ)術(shù)。④置網(wǎng)腹膜內(nèi)修補(bǔ)（IPOM）：對(duì)腹腔內(nèi)的腹壁缺損行修補(bǔ)術(shù)。Rudmik等指出，Inlay法具有極高的復(fù)發(fā)率，為48%，而Onlay法、IPOM法復(fù)發(fā)率相對(duì)要低，分別為14%、4.5%。因此，目前臨床基本不應(yīng)用Inlay法治療。Onlay法復(fù)發(fā)率相對(duì)低些，但其手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，在巨大疝治療中應(yīng)用價(jià)值不大。此外，IPOM法需要應(yīng)用到的防粘連補(bǔ)片價(jià)格昂貴，尚未在臨床普遍推廣應(yīng)用[2]。

目前治療切口疝相對(duì)理想的術(shù)式為Sublay法。該術(shù)式的特點(diǎn)是將補(bǔ)片置入腹肌后，并對(duì)已關(guān)閉筋膜起到加固作用。其最先由Rives創(chuàng)建，隨后Stoppa、Wantz等進(jìn)行了改進(jìn)，現(xiàn)稱Rives-Stoppa或Stoppa技術(shù)[3]。開(kāi)展該手術(shù)時(shí)，在肌肉后置入補(bǔ)片，受腹內(nèi)壓的影響，補(bǔ)片與肌肉深面緊貼，促進(jìn)肌肉和結(jié)締組織與其融合，提高腹壁內(nèi)補(bǔ)片的穩(wěn)定性，進(jìn)而起到加固腹壁的效果。此外，補(bǔ)片的前腹壁肌肉收縮可使補(bǔ)片受到的腹內(nèi)壓抵消或減弱，進(jìn)而達(dá)到防止復(fù)發(fā)的效果。該術(shù)式因治療效果良好，目前已由美國(guó)疝學(xué)會(huì)確定為治療腹壁切口疝標(biāo)準(zhǔn)的方法。但對(duì)較大的切口疝來(lái)說(shuō)，應(yīng)用翻轉(zhuǎn)鞘膜瓣或切開(kāi)腹直肌前鞘放松切口等方法也很難關(guān)閉補(bǔ)片前缺損[4]。針對(duì)這一情況，有以下兩種應(yīng)對(duì)策略：一是將第二層補(bǔ)片放置于補(bǔ)片前，通過(guò)Inlay法進(jìn)行補(bǔ)片與缺損緣的縫合，關(guān)閉缺損。二是不將缺損關(guān)閉，缺損修補(bǔ)通過(guò)補(bǔ)片橋接法完成。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意以下問(wèn)題：①選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)。如若初發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝切口未被感染，就應(yīng)該在切口愈合之后的3～6個(gè)月內(nèi)行修補(bǔ)術(shù)；如若切口已被感染，應(yīng)該在愈合切口和控制感染后的1年再進(jìn)行修補(bǔ)。②手術(shù)成功與否很大程度上取決于補(bǔ)片面積。Awad等指出，腹壁疝復(fù)發(fā)集中在補(bǔ)片邊緣，可提示健康組織與補(bǔ)片重疊不夠。所有補(bǔ)片均在損緣5～8 cm之外，尤其對(duì)于筋膜肌肉組織薄弱、高齡、肥胖、患有結(jié)締組織疾病、疑有膠原代謝障礙的患者，要明確腹壁切口疝周圍解剖的特點(diǎn)來(lái)科學(xué)選擇補(bǔ)片、固定補(bǔ)片。③術(shù)中操作細(xì)致，徹底進(jìn)行創(chuàng)面止血，選取的補(bǔ)片應(yīng)該為輕量型大網(wǎng)眼，盡量避免皮下脂肪與補(bǔ)片接觸，并將腹壁各層與補(bǔ)片間的殘腔消除，以控制血腫、血清腫發(fā)生的概率。④要有效避免切口感染，可合理使用抗生素，約可將感染率下降50%。⑤術(shù)中將閉式負(fù)壓引流管置入，保持負(fù)壓引流，將切口的積血、積液清除，促使腹膜、皮膚和補(bǔ)片緊密黏合，利于切口愈合[5]。

2 開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡結(jié)合疝修補(bǔ)術(shù)

近年來(lái)，臨床推出的腹腔鏡手術(shù)這一新術(shù)式，而腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)正在不斷發(fā)展進(jìn)步。該術(shù)式的顯著優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、多發(fā)性缺損發(fā)現(xiàn)及時(shí)等。Kaafarani指出，較開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要低得多，然而，一旦腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則癥狀的性質(zhì)要較開(kāi)放手術(shù)嚴(yán)重得多。75%的開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥為漿液腫、創(chuàng)口感染等，而腹腔鏡并發(fā)癥中的28%為嚴(yán)重感染或腸損傷。而該類并發(fā)癥只占開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥的7%。因此，腹壁切口疝治療中腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用爭(zhēng)議還較大[6]。此外，腹部外科醫(yī)師結(jié)合開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡形成一種切口疝修補(bǔ)新的術(shù)式，具體表現(xiàn)為：在進(jìn)行腹壁疝修補(bǔ)時(shí)，先將開(kāi)放術(shù)式應(yīng)用到部分，再采取腹腔鏡術(shù)式應(yīng)用于另一部分。進(jìn)行開(kāi)放術(shù)時(shí)，在患者腹腔內(nèi)，在直視下將粘連處游離，腹壁缺損修復(fù)選取防粘連補(bǔ)片，補(bǔ)片的四角懸吊縫合在腹壁處固定，接著在腹壁外側(cè)將腹腔鏡置入，并在補(bǔ)片上將開(kāi)放手術(shù)切口逐層關(guān)閉。往氣腹置入后，四角已被懸吊的補(bǔ)片通過(guò)釘子加固或縫合加固。該結(jié)合術(shù)式對(duì)粘連較重、難以實(shí)施開(kāi)放修補(bǔ)以及多次修補(bǔ)復(fù)發(fā)患者效果更為明顯。相關(guān)報(bào)道指出，該術(shù)可有效解決患者的致密腸管與嵌頓腸管粘連問(wèn)題，防止皮下組織的大面積分離等，對(duì)過(guò)多瘢痕和皮膚進(jìn)行修整，使腹壁更美觀。然而，該術(shù)式作用更深一步的臨床隨訪觀察對(duì)比后方可得出定論。

3 腹壁切口疝的補(bǔ)片材料

目前的補(bǔ)片材料主要有生物和生物合成材料。生物合成材料的基礎(chǔ)為聚合體，主要包括聚四氟乙烯（e-PTFE）、聚丙烯（PP）和聚酯（PE）。至今很多聚丙烯的特性難以被取代。聚丙烯補(bǔ)片優(yōu)點(diǎn)為編織網(wǎng)，有較大網(wǎng)孔，對(duì)纖維組織的長(zhǎng)入比較有利，有效促進(jìn)組織抗拉性和強(qiáng)度提高。巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞可以較為自由地進(jìn)入到網(wǎng)孔內(nèi)，因而細(xì)菌不易藏匿，故抗感染能力較強(qiáng)，在國(guó)內(nèi)外都得到了廣泛的應(yīng)用。但是，該類補(bǔ)片也存在一定的缺點(diǎn)，如質(zhì)地較硬，不可在腹腔內(nèi)單獨(dú)放置。若單獨(dú)置于腹腔內(nèi)，將會(huì)增加腸粘連風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)霈F(xiàn)腸瘺等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。修補(bǔ)腹壁疝常用材料為復(fù)合材料，指的是復(fù)合聚丙烯和另一中可或不可吸收材料。復(fù)合是為了有效減少補(bǔ)片置入后腹內(nèi)和腸管器官粘連，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。該類材料兼顧了二種材料中的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)為材料較厚，加固后的腹壁順應(yīng)性比較差。

而生物補(bǔ)片是一種疝修補(bǔ)新材料，優(yōu)點(diǎn)為抗感染、避免粘連于腹腔內(nèi)臟器，為組織修復(fù)提供張力。其通過(guò)異種異體或同種異體組織獲得基礎(chǔ)材料，處理后的細(xì)胞外基質(zhì)，全名稱是脫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)（ACTM）。該類生物材料主要成分為膠原，在內(nèi)源性組織的再生過(guò)程中修復(fù)組織缺損區(qū)。目前，污染腹壁缺損或感染處理首選的材料為組織脫細(xì)胞生物型補(bǔ)片。根據(jù)疝修補(bǔ)材料發(fā)展進(jìn)程可知，現(xiàn)代的疝修補(bǔ)材料向大網(wǎng)眼化、輕量化、可吸收方向發(fā)展，以此來(lái)增加患者舒適感，規(guī)避并發(fā)癥。此外，提高補(bǔ)片抗感染性也是未來(lái)研究的重要方向，選擇補(bǔ)片需要明確患者個(gè)人實(shí)際情況、擬采用的術(shù)式以及切口感染實(shí)際情況。而應(yīng)用納米技術(shù)可能實(shí)現(xiàn)抗感染能力的進(jìn)一步提高。

4 結(jié)束語(yǔ)

近年來(lái)，臨床越來(lái)越重視腹壁切口疝治療，且材料學(xué)也在不斷進(jìn)步，腹壁外科與疝的發(fā)展速度迅猛，治療腹壁切口疝的技術(shù)也表現(xiàn)出多元化發(fā)展趨勢(shì)。然而，要切實(shí)提高治療實(shí)效，科學(xué)選擇術(shù)式，關(guān)鍵是要對(duì)所在醫(yī)院的技術(shù)條件、患者的病變部位、腹壁、腸管和疝囊粘連的程度、缺損大小等條件進(jìn)行綜合考慮。Sublay法因其并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床的普遍肯定和推廣。而生物補(bǔ)片方面將成為今后研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

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1671-8194（2017）01-0017-02