楊 帆,賈澤會(huì)

(新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院，河北 新樂(lè) 050700)

【理論探討】

慢性腎衰病機(jī)演變及證治探討

楊 帆,賈澤會(huì)

(新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院，河北 新樂(lè) 050700)

慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱為慢性腎衰)是多種慢性腎臟病失治誤治遷延不愈出現(xiàn)腎功能減退直至衰竭的一種臨床綜合征，其病機(jī)演變錯(cuò)綜復(fù)雜，病情緩慢進(jìn)展，癥狀千變?nèi)f化。由于三焦壅塞不通，諸臟腑無(wú)元?dú)庾甜B(yǎng)溫煦，五臟六腑、奇經(jīng)八脈、九竅均功能失常，諸證蜂起。對(duì)慢性腎衰的中醫(yī)治療以健脾益氣固腎培元為本，利濕泄?jié)崆鍩峤舛緸闃?biāo)，活血化瘀通絡(luò)貫穿始終，軟堅(jiān)散結(jié)消癥于其中。

慢性腎衰；病機(jī)；證治

慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱為慢性腎衰)是多種慢性腎臟病失治誤治遷延不愈出現(xiàn)腎功能減退直至衰竭的一種臨床綜合征。臨床可見(jiàn)體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂。目前西醫(yī)雖然對(duì)慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了大量研究，也取得了一定進(jìn)展，但在臨床治療方面仍束手無(wú)策。中醫(yī)藥在延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎功能方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就其病機(jī)演變及證治規(guī)律探討如下。

1 慢性腎衰病機(jī)演變

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎衰主要由于先天稟賦不足、飲食失宜、情志所傷、勞倦過(guò)度傷腎致腎陰陽(yáng)虧虛蒸騰氣化功能失司而發(fā)病，亦可由于罹患慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、紫癜性腎炎等遷延不治所致。本病病位在腎，久則累及諸臟，遷延不愈終致痼疾沉疴，醫(yī)治乏術(shù)。

1.1 病本在腎

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為五臟六腑之本，主一身之陰陽(yáng)，為三焦之源、水火之宅、精血之府、元?dú)庵?、氣化之根，故“五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)，五臟之陰，此非不能滋。[1]”所以，腎衰發(fā)生之后必害五臟六腑而出現(xiàn)各個(gè)臟腑系統(tǒng)損害，但其病機(jī)演變錯(cuò)綜復(fù)雜，病情緩慢進(jìn)展，癥狀千變?nèi)f化。首先腎水受邪，稽留于腎之血脈經(jīng)絡(luò)，為腫為毒，毒邪傷及腎絡(luò)造成絡(luò)脈氣滯血瘀，腎之脈絡(luò)膜變薄、破裂，封藏失用，精血外溢，因而出現(xiàn)血尿、蛋白尿；進(jìn)而毒邪不解，稽留腎內(nèi)，既可損傷腎之溫煦功能、命門火衰出現(xiàn)精神疲憊、腰膝冷痛、畏寒喜暖等癥狀，又可損傷腎之蒸騰氣化功能，不能“分解血中廢料，下注膀胱，由尿除之”[2]，產(chǎn)生水濕、濁邪、瘀毒等，若水濕、濁邪、瘀毒不解，氤氳不化，“如食物在器復(fù)蓋，熱而自酸”[3]，產(chǎn)生酸腐之毒。

1.2 遷延不治累及諸臟

上已述及腎為先天之本，具水火之能，為五臟之根，樞機(jī)之源，營(yíng)衛(wèi)化生之司，其在生理上與他臟密切聯(lián)系，在病理上腎衰所產(chǎn)生的水濕、濁邪、瘀毒等必害他臟。

1.2.1 病涉脾胃三焦 脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷，脾氣健旺，水谷精微得以運(yùn)化敷布。腎衰相火式微，水寒土濕，脾失腎陽(yáng)之溫煦，脾氣必虧，統(tǒng)攝功能失常出現(xiàn)血尿、蛋白尿加重；脾氣虧虛，水濕不運(yùn)，停而為水，進(jìn)一步加重水腫；又腎為胃關(guān)，腎衰胃不能司開(kāi)合，通降功能失司，導(dǎo)致清氣在下、濁氣在上出現(xiàn)脘腹脹滿；酸腐之毒擾胃，胃氣上逆故見(jiàn)惡心嘔吐、納呆甚則出現(xiàn)嘔血、便血之證。脾失運(yùn)化，胃失和降，中軸不運(yùn)，濁邪瘀毒更加郁滯進(jìn)而壅塞三焦。由于三焦為孤府，通行元?dú)猓\(yùn)行水液，三焦被有形之實(shí)邪壅滯，三焦不通，元?dú)鉄o(wú)通行之道，諸臟腑無(wú)元?dú)庾甜B(yǎng)溫煦，五臟六腑、奇經(jīng)八脈、九竅均功能失常，則諸證蜂起。

1.2.2 波及諸臟 由于肝腎同源，腎水受毒邪所傷，精血外溢導(dǎo)致肝失腎水滋養(yǎng)，水不涵木，浮陽(yáng)不潛，陰不制陽(yáng)，濁邪瘀毒上逆出現(xiàn)血壓增高、頭痛眩暈、肢麻震顫，甚則肝之陽(yáng)氣升而無(wú)制、亢而化風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則肝血失藏，風(fēng)引血升，血菀于上，導(dǎo)致腦出血等疾患；心屬火，腎屬水，在生理狀態(tài)下心火能下達(dá)腎水，腎水能上濟(jì)心火，如此則腎水不寒、心火不亢、水火互濟(jì)、心腎相交。今因腎衰水虧血虛，水火既濟(jì)功能失常，血少心臟失養(yǎng)，心動(dòng)無(wú)力，更因三焦壅塞不通、血行不暢、心血瘀阻出現(xiàn)胸悶、胸痛、心包積液、心力衰竭等癥；肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，腎之直脈由腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，腎衰以后濁邪瘀毒循經(jīng)上犯，更因子盜母氣，肺治節(jié)無(wú)權(quán)，水液代謝障礙，蓄結(jié)上焦，出現(xiàn)水腫加重、呼吸不利甚則胸腔積液、肺瘀血等癥。

1.2.3 久病耗氣 由于衛(wèi)氣出于下焦，“衛(wèi)氣……常從足少陰分間行于五臟六腑”[4]，腎衰則衛(wèi)氣形成障礙，衛(wèi)氣必虛；營(yíng)氣出于中焦，腎衰火不生土，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，營(yíng)氣必虧；又脾胃虧虛，中氣不生，則元?dú)獗厮?，因元?dú)庵渥?，皆有脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)鈁5]。因而出現(xiàn)衛(wèi)氣虧虛不能固護(hù)肌表，營(yíng)氣虧虛不能充盈血脈，元?dú)馓撍ゲ荒軠仂銡饣剐澳芰Φ拖?，所以患者易得感冒、貧血、急性上呼吸道感染、肺部感染等疾病?/p>

1.2.4 濁邪上蒙 “腎主骨生髓，髓以腦為主”[6]，“腦為髓之?！盵4]，“髓海有余，則輕勁有力，自過(guò)其度”[4]，今腎衰水濕、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物堆積，封藏失用，髓海不足，又因脾胃升清降濁功能失調(diào)，水濕、痰濁、瘀毒循經(jīng)上犯，上沖于腦，神機(jī)失用，蒙蔽清竅而見(jiàn)頭暈、頭痛甚則昏憒、譫妄等癥。

2 慢性腎衰中醫(yī)藥治療探討

從上可知，慢性腎衰遷延不愈必然會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的陰陽(yáng)失調(diào)、氣化功能障礙，水濕濁毒潴留致三焦痞塞不通，五臟六腑功能失常。雖然病機(jī)演變錯(cuò)綜復(fù)雜，癥狀千變?nèi)f化，但總離不開(kāi)脾腎虛衰、水濕濁邪瘀毒壅塞三焦之根本。陳志強(qiáng)[7]認(rèn)為，慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)以脾腎虛衰為本，水濕濁邪瘀毒為標(biāo)。蔡潯遠(yuǎn)等亦[8]認(rèn)為，慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)以脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，因此在治療時(shí)應(yīng)遵循健脾補(bǔ)腎、利濕泄?jié)?、活血散瘀之大法，使?jié)嵝梆龆九懦鲶w外，現(xiàn)分別加以論述如下。

2.1 健脾益氣固腎培元為本

中醫(yī)認(rèn)為脾胃為“后天之本”，腎為“先天之本”，所以脾胃與腎是相互資助、相互依存的。脾、胃運(yùn)化水谷精微全賴腎中陽(yáng)氣之蒸騰氣化，才能精微得運(yùn)、五臟得養(yǎng)；而腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，故有“非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯”之說(shuō)法。腎衰以后腎精虧虛，腎陽(yáng)不足，水寒土濕，出現(xiàn)脾胃虛弱不能運(yùn)化水谷精微，反之脾胃虛損、化源不濟(jì)，則又進(jìn)一步使腎精失充，如此如環(huán)無(wú)端、惡性循環(huán)，出現(xiàn)倦怠乏力、畏寒肢冷、納少腹脹、腰膝酸軟甚則腰痛如折等脾腎虧虛癥狀，故在用藥上當(dāng)以健脾補(bǔ)腎為主。趙玉庸[9]主張用杜仲、桑寄生、川斷、菟絲子、仙茅、仙靈脾、巴戟天等平補(bǔ)陰陽(yáng)之品補(bǔ)腎益精，黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣；張琪[10]主張用藥輕靈常選用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草等健脾，淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞子、女貞子、菟絲子、牛膝等補(bǔ)腎，振奮先后天之氣，使補(bǔ)而不滯且無(wú)留邪之弊；陳志強(qiáng)主張[11]常用仙茅、仙靈脾、巴戟天、補(bǔ)骨脂、杜仲、當(dāng)歸、白芍、女貞子、旱蓮草、川斷補(bǔ)腎養(yǎng)血，黃芪、黨參、西洋參、炒白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣。總之，慢性腎衰腎精不足、陰陽(yáng)兩虛，當(dāng)慎用肉桂、附子、干姜等大辛大熱耗氣傷陰之品，亦少用生熟地、鹿角膠、阿膠等陰柔滋膩之品礙脾傷胃，聚濕生痰，加重病情。

2.2 利濕泄?jié)崆鍩峤舛緸闃?biāo)

慢性腎衰出現(xiàn)脾腎兩虛、腎虛水無(wú)所主而妄行，脾虛土不制水而反克，導(dǎo)致水濕停聚，日久水濕氤氳醞釀成毒，產(chǎn)生濕濁毒邪、濕濁毒邪郁而化熱，產(chǎn)生熱毒、酸腐之毒，上述病理產(chǎn)物彌漫三焦，戕害五臟，可出現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)。此時(shí)當(dāng)以利濕泄?jié)崆鍩峤舛緸橹?，在用藥上張琪[10]喜用藿香、砂仁、紫蘇、草果、半夏、蒼白術(shù)等辛香開(kāi)散、驅(qū)除濕邪；濁毒化熱者須用大黃、黃芩、黃柏、黃連等苦寒泄熱、清化濕濁。陳志強(qiáng)[7]主張宣暢氣機(jī)、三焦分消，上焦選用藿香、佩蘭、香薷之品輕淸宣散、芳香化濕；中焦選用陳皮、制半夏、砂仁、白豆蔻、焦神曲、蒼術(shù)、薏苡仁、黃連、黃芩、苦參、茵陳等苦溫(寒)之品燥濕化濁(燥濕解毒)；下焦選用積雪草、金錢草、茵陳、萆薢、大黃、倒扣草、土茯苓、蒲公英、積雪草、豨薟草、六月雪等淡滲利濕或清熱利濕泄?jié)嶂?，如此使宣通三焦，氣機(jī)調(diào)暢，濕濁毒邪有去路。趙玉庸[9]主張用四苓散去澤瀉加車前子、冬瓜皮、椒母等利小便，大黃通大便，并配伍枳殼、陳皮、大腹皮等藥以助通利腑氣，二便通利給濕濁毒邪以出路，邪去正安，并在辨證基礎(chǔ)上加用水牛角絲、土茯苓、積雪草、六月雪、倒扣草等清熱解毒之品促使毒素轉(zhuǎn)化，由大毒變?yōu)樾《?，控制病情進(jìn)展。

2.3 活血化瘀通絡(luò)貫穿始終

《臨證指南醫(yī)案》有“腎絡(luò)”之稱：“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)纏絆，絡(luò)中乃聚血之地?！比~天士認(rèn)為久病失治、誤治，邪氣久羈必然傷及血絡(luò)，并多次指出： “百日久恙，血絡(luò)必傷”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。”腎病日久,由氣及血腎絡(luò)痹阻而導(dǎo)致瘀血,臨床可見(jiàn)面色晦暗、腰部刺痛、唇甲紫暗、舌質(zhì)淡紫或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌底脈絡(luò)迂曲、脈細(xì)澀。為此張琪[10]多用桃仁、紅花、葛根、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥。陳志強(qiáng)[7]善用川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、地龍、水蛭、烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)等活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)。任繼學(xué)[12]主張以蒲黃、九香蟲(chóng)為主藥并隨證用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、益母草、澤蘭、赤芍、血見(jiàn)愁、蘇木等活血化瘀通絡(luò)。趙玉庸[9]認(rèn)為“久則邪正渾處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻藥疏通諸邪”，主張?jiān)诘ⅰ?dāng)歸、川芎、紅花等基礎(chǔ)上加用龜甲、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇、地龍、全蝎、水蛭粉等蟲(chóng)類藥入絡(luò)搜剔。

2.4 軟堅(jiān)散結(jié)消癥于其中

上世紀(jì)80年代，著名中醫(yī)學(xué)家呂仁和教授提出腎絡(luò)微型癥瘕病機(jī)學(xué)說(shuō)是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。認(rèn)為糖尿病腎病等并發(fā)癥實(shí)質(zhì)是消渴病久治不愈、傷陰耗氣、痰郁熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈形成微型癥瘕，并應(yīng)用“微型癥瘕”理論指導(dǎo)糖尿病腎病的臨床治療，取得了很好的療效。王耀獻(xiàn)[13]等據(jù)此提出慢性腎臟疾病由于失治誤治遷延不愈造成機(jī)體氣滯、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚積于腎絡(luò)，損傷腎臟。通過(guò)腎臟病理亦可看到，腎臟組織在疾病狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)堆積、血管袢閉塞[14]、球囊黏連[14]、局灶或節(jié)段性腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化[14]等。王耀獻(xiàn)[13]等認(rèn)為，從微觀角度來(lái)看上述病理表現(xiàn)可歸屬于“癥瘕”范疇，在用藥上[13]常以莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、穿山甲、海藻、三棱、鱉甲消積化癥。其鱉甲咸以軟堅(jiān)，莪術(shù)、三棱辛以破結(jié)，深合“積之為義，日積月累”，痰瘀毒相互膠結(jié)，息以成積之病理。任繼學(xué)[15]主張應(yīng)用昆布(水浸去咸味)、醋炙牡蠣、黑石脂(水飛3次)、醋鱉甲、蜣螂蟲(chóng)散結(jié)消癥，軟堅(jiān)散結(jié)消癥為慢性腎衰的治療開(kāi)啟了一條新的辨病論治思路。

3 結(jié)語(yǔ)

慢性腎衰病情是不斷發(fā)展變化的，病機(jī)演變錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化，病情纏綿難愈，治療頗為棘手，如何防止其病惡化、保護(hù)殘余腎單位成為眾人關(guān)注的焦點(diǎn)。中醫(yī)藥對(duì)于阻止慢性腎衰的早期病情進(jìn)展臨床效果令人滿意，因此研究其病機(jī)演變及證治規(guī)律，建立和完善切實(shí)有效符合慢性腎衰發(fā)展變化規(guī)律的辨證論治體系，才能給該病的臨床辨證治療及研究提供一個(gè)科學(xué)、規(guī)范的研究平臺(tái)。

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楊 帆(1983-)，男，河北新樂(lè)人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的臨床與研究。

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1006- 3250(2017)07- 0907- 02

2017- 01- 19