孔 林，于 崢，蘇 靜，陳小野

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

癭病(地方性甲狀腺腫)情志病因原理探析?

孔 林，于 崢，蘇 靜，陳小野△

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要病征的一類疾病，地方性甲狀腺腫在癭病中占有重要地位。古代治療癭病重視情志病因，地甲病與情志病因關(guān)系密切，在現(xiàn)代也得到證實(shí)。故探討癭病(地甲病)情志病因的西醫(yī)和中醫(yī)原理，一是作為地甲病病因，情志的原理應(yīng)是應(yīng)激；二是應(yīng)激導(dǎo)致地甲病發(fā)病和加重，其病理生理基礎(chǔ)是地甲病有甲狀腺功能減退，即應(yīng)激導(dǎo)致對(duì)甲狀腺激素需求的增加，地甲病有非應(yīng)激或應(yīng)激情況下甲狀腺功能不足，所以只能通過甲狀腺腫大來彌補(bǔ)。①地甲病患者針對(duì)缺碘，一直在進(jìn)行代償；②一般認(rèn)為這種代償已經(jīng)足夠了，地甲病患者沒有甲低。但重病區(qū)出現(xiàn)克汀病，顯然說明重病區(qū)地甲病患者在應(yīng)激情況下失代償；③而IDD的發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上說明輕、中度病區(qū)地甲病患者在應(yīng)激的情況下也是失代償?shù)?。那么顯然重病區(qū)的患者在非應(yīng)激情況下應(yīng)該就有甲低(失代償)。三是甲減是寒證、陽虛。結(jié)論：癭病(地甲病)情志病因的原理是甲減(從中醫(yī)角度看是寒證、陽虛)基礎(chǔ)上的應(yīng)激。

癭??；地方性甲狀腺腫；情志病因；原理

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要病征的一類疾病，多指甲狀腺腫大一類疾患，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的單純性(地方性)甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎等[1]，亦稱癭、癭瘤等。

癭病多指甲狀腺腫大的各種疾患，但其中，在現(xiàn)代系統(tǒng)以碘劑防治之前，地方性甲狀腺腫(以下簡稱地甲病)應(yīng)該在其中占有更重要的地位。一是因?yàn)榈丶撞“l(fā)病率高(見下)，二是古代早已談到癭病的地域、水土特點(diǎn)，并以碘劑治療。如公元前3世紀(jì)便有“輕水所，多禿與癭人”[2]。 《肘后方》首先以昆布、海藻治療癭病。《諸病源候論》引《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！薄吨T病源候論》：“諸山州縣人，飲沙水多者，沙搏于氣，結(jié)頸下，亦成癭也。”

古代至近代地甲病有很高的發(fā)病率。蘇軾《病中聞子由得告不赴商州》就說到商州人患癭至于成俗。歐陽修《汝癭答仲儀》和梅堯臣的《和王仲儀詠癭十二韻》都描寫了河南臨汝人患癭的痛苦[3]。解放初期，我國地甲病人數(shù)約3500萬人[4]。據(jù)1960年Kelly及Snedden估計(jì)，全世界地甲病患病人數(shù)約2億(不包括中國)[5]，較重癥的地甲病患者勞動(dòng)能力下降，影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。而地甲病重度流行區(qū)的兒童以及成人可并發(fā)地方性克汀病(以下簡稱地克病)[6]。地甲病的危害更重要還在于后來人們發(fā)現(xiàn)，在地甲病病區(qū)大量以往認(rèn)為“正?！钡娜藢?shí)際上存在智力發(fā)育、體格發(fā)育等多種損害，其人數(shù)遠(yuǎn)比甲狀腺腫和克汀病患者多。

古代對(duì)癭病重視情志病因，本文探討癭病(地甲病)情志病因西醫(yī)和中醫(yī)原理。

1 古代對(duì)癭病重視情志病因

《諸病源候論》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……恚氣結(jié)成癭者，但垂核捶捶，無脈也。”“癭病者，是氣結(jié)所成。其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動(dòng)于腎氣，腎氣逆，結(jié)宕所生。”《圣濟(jì)總錄》：“又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”“論曰：石癭泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也。[7]”

2 地甲病與情志病關(guān)系密切并得到證實(shí)

現(xiàn)代也多有發(fā)現(xiàn)情志因素在地甲病發(fā)病中有重要作用。如傅再希報(bào)道，臨川過去患癭病的患者很少，但自抗日戰(zhàn)爭以后漸漸多起來，顯然是受到戰(zhàn)爭的影響，生活不安定、情志不能暢達(dá)而郁結(jié)所致。顧子鳳報(bào)道，流行區(qū)的居民有時(shí)因生氣而甲狀腺突然腫大，1～2 d后可能又會(huì)平復(fù)，如此多次反復(fù)腫大后即可成為持久性的甲狀腺腫[8]。部分學(xué)者認(rèn)為，至少有85%以上的本病患者是由神經(jīng)精神創(chuàng)傷所引起[9]。李博文報(bào)道一男性13歲學(xué)生因玩耍不慎跌入池中，搶救回生后逐漸發(fā)現(xiàn)頸部變粗，隨之伴有呼吸困難[10]。據(jù)河南流行地區(qū)居民調(diào)查，常生氣者較之不常生氣者發(fā)病率將高出1倍[11]。癭病與情志病因關(guān)系密切，反映在病名上如氣頸、氣癭、氣喉痰、氣疙瘤、氣不疏導(dǎo)、氣不舒、氣瘰等[9]。

3 作為地甲病病因，情志的原理應(yīng)是應(yīng)激

3.1 地甲病發(fā)病、加重與各種應(yīng)激關(guān)系密切

地甲病在生長發(fā)育、性成熟階段發(fā)病和加重，而在生機(jī)漸息的衰老階段緩解。女性由于有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳這些應(yīng)激過程，所以比男子發(fā)病率高，寒冷、感染、創(chuàng)傷也會(huì)加重病情[12]等。

劉漢名發(fā)現(xiàn)，地甲病患病率分布高峰在15～35歲之間，大多數(shù)男女患病率都集中在身體發(fā)育極顯著的性成熟期[13]。

韓世杰調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在同一年齡組內(nèi)婦女的發(fā)病率總是明顯的高于男子[14]。晉中專區(qū)衛(wèi)生防治站發(fā)現(xiàn)，不論病程長短和度數(shù)輕重，女性患者均多于男性患者。何季丹分析已婚的女患者妊娠史明顯可以看出，妊娠次數(shù)越多地甲病患病率越高，1次者為18.2%，3次以上者為35.5%[15]。歐陽安報(bào)道1名注射碘油1 mL 1年后的年輕女性，正是產(chǎn)后10個(gè)月的哺乳期，甲狀腺腫由原來的Ⅰ度增大到Ⅱ度，說明碘油1 mL注射1年后不能滿足哺乳期需要。

晉中專區(qū)衛(wèi)生防治站發(fā)現(xiàn)，地甲病結(jié)節(jié)型和混合型分布于高山區(qū)多于丘陵區(qū)，彌漫型丘陵區(qū)多于高山區(qū)。原因是山林地區(qū)寒冷、潮濕，腺腫反復(fù)不斷增生、復(fù)舊、出血、鈣化，使彌漫型較快地轉(zhuǎn)化為結(jié)節(jié)型和混合型[16]。

3.2 情志刺激顯然也是一種應(yīng)激

4 應(yīng)激導(dǎo)致地甲病發(fā)病和加重，其病理生理基礎(chǔ)是地甲病有甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)

應(yīng)激導(dǎo)致對(duì)甲狀腺激素需求的增加，地甲病有非應(yīng)激或應(yīng)激情況下甲狀腺功能不足，所以只能通過甲狀腺腫大來彌補(bǔ)。

4.1 地甲病患者針對(duì)缺碘一直在進(jìn)行代償

地甲病患者針對(duì)缺碘有兩方面的代償機(jī)制，一是增加碘的再吸收，二是改變2種甲狀腺激素的比例，以更有效地利用碘。在缺碘情況下，機(jī)體可通過肝腸循環(huán)將每天排泄的碘重吸收。地甲病患者T4降低，而T3維持正常水平或偏高。T3中的碘為T4的3/4，而生理活性卻是T4的3～4倍，于是在T3中的每個(gè)碘原子在生物學(xué)效應(yīng)方面大3倍以上[17]。

4.2 一般認(rèn)為這種代償已經(jīng)足夠了，地甲病患者沒有甲減。但重病區(qū)出現(xiàn)克汀病，顯然說明重病區(qū)地甲病患者在應(yīng)激(懷孕等)情況下失代償。

4.3 而IDD的發(fā)現(xiàn)，實(shí)際說明輕、中度病區(qū)地甲病患者在應(yīng)激(懷孕等)的情況下也是失代償?shù)摹Ｄ敲达@然重病區(qū)的患者在非應(yīng)激情況下應(yīng)該就有甲減(失代償)。

隨著對(duì)地甲病研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)在地甲病病區(qū)，大量以往認(rèn)為“正?！钡娜藢?shí)際上存在著智力發(fā)育、體格發(fā)育等多種損害，其人數(shù)遠(yuǎn)比甲狀腺腫和克汀病患者多。據(jù)此，1988年Hetcel提出“碘缺乏疾病(障礙)”(IDD)概念，認(rèn)為碘缺乏對(duì)人體的影響是“梯度效應(yīng)”，而不是“全或無效應(yīng)”。地甲病區(qū)出現(xiàn)的各種表現(xiàn)稱為缺碘譜，譜帶中除地甲病和克汀病外，還有單純性生長發(fā)育障礙(特別是智力低下)、單純性耳聾、聾啞癥、新生兒甲低癥、新生兒暫時(shí)性甲低癥、嬰幼兒甲低癥、激素性甲低、缺碘地區(qū)的早產(chǎn)、死產(chǎn)、流產(chǎn)、褥產(chǎn)期死亡、不孕癥、性發(fā)育落后[18]等。楊弘毅1996年報(bào)道，全球受碘缺乏病(IDD)威脅的人口有16億，由缺碘造成不同程度智力落后的人口約3億。錢明1998年報(bào)道，我國受碘缺乏威脅的人口多達(dá)7.23億(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì))。

朱憲彝(1979年)認(rèn)為，地甲病之所以如此重要，不僅是因?yàn)楹芏嗳说募谞钕倌[大，還必須考慮病區(qū)的所有其他居民也都處于缺碘的影響之下。環(huán)境缺碘所涉及的人口比地甲病患者要多得多。在地甲病流行區(qū)，甲狀腺腫患者是病人，沒有甲狀腺腫的居民同樣是缺碘的患者。馮潤金(1980年)報(bào)道，新疆拜城縣是重病區(qū)之一，有些公社因?yàn)榈丶撞『偷乜瞬?yán)重流行不能服兵役，組織不起民兵，培養(yǎng)不出干部?？梢姳静?duì)病區(qū)的危害是全民性的，只是程度不同而已。

Correa等(1980年)報(bào)道，在厄瓜多爾幾個(gè)地克病流行區(qū)，克汀病的流行程度與智商密切相關(guān)?；疾÷蕿榱愕牡貐^(qū)，智商均值為100；患病率為0.5%的地區(qū)，智商均值為88.5；患病率為8.5%的地區(qū)，智商均值為70.5[19]。1983年在曼谷召開的第四屆亞洲營養(yǎng)年會(huì)上，曾建議用“缺碘性疾病”(IDD)來取代“甲狀腺腫”。

朱家雄(1986年)報(bào)道，幾十年來，許多學(xué)者都注意到在缺碘地區(qū)所謂“正常”的人群中，有相當(dāng)數(shù)量的一部分人雖然不構(gòu)成地克病的診斷，但是智力發(fā)育水平輕度低下，并伴有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和體格發(fā)育相對(duì)較差。道奇、特羅布里奇、菲埃羅、普雷特爾等曾用不同的智力測驗(yàn)方法，證實(shí)病區(qū)中學(xué)齡和學(xué)前兒童的智商水平普遍低于非病區(qū)的對(duì)照組兒童。我國20世紀(jì)70、80年代后，王棟等在山西、承德等地用中國比奈量表檢查了缺碘地區(qū)的“正常”學(xué)齡兒童，發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)兒童的智商水平普遍低于對(duì)照組。聶榮華等在湖南桃源縣用陸志偉等修訂的中國比奈智力測驗(yàn)量表對(duì)5～7歲兒童作了智商測定，孫曉樓等在黑龍江省樺川縣等地采用日本的《田研、田中一比奈量表》對(duì)7～14歲學(xué)生進(jìn)行了測驗(yàn)，也都得到類似的結(jié)果[18]。

劉玄(1989年)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碘缺乏病病區(qū)和非病區(qū)5～10歲侗族兒童智力水平有顯著差異，病區(qū)智低兒童數(shù)是非病區(qū)的4.28倍，具有中等及以上智力兒童數(shù)則較非病區(qū)明顯偏少。董連明等(1996年)報(bào)道，對(duì)皖南山區(qū)地甲病重病區(qū)20～24歲成人(克汀病患者除外)進(jìn)行智力測試，并以非病區(qū)作為對(duì)照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，語言、操作、全量表3種智商重病區(qū)均顯著低于非病區(qū)，其中語言智商比操作智商更低，提示缺碘對(duì)智力發(fā)育的損害在理解、概括和抽象思維方面比形象思維與實(shí)際操作(數(shù)字符號(hào)除外)方面更大[20]。

5 甲減是寒證、陽虛

5.1 寒證、陽虛的甲狀腺功能是減退的

如1981～1983年上海第一醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院發(fā)現(xiàn)34例慢支腎陽虛病人血清T3下降，T4無變化，稱為低T3綜合征[21]。邱保國、劉銳、石剛[22]、霍玉書等有同樣發(fā)現(xiàn)，但認(rèn)為T4也降低，且腎陽虛與其他陽虛無區(qū)別。

5.2 甲減表現(xiàn)與寒證、陽虛證征基本一致

寒證：惡寒喜暖，口淡不渴，面色蒼白，肢冷踡臥，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊[23]。陽虛：畏寒肢冷，腹痛喜按，精神不振，大便稀薄，小便清長，少氣乏力，脈微或沉遲無力[23]。甲減：畏寒無力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，浮腫，體質(zhì)量增加，面色蒼白，少汗氣短，心動(dòng)過緩，陽痿[24]。

5.3 甲減臨床一般辨證為寒證、陽虛

鄔月琴等所編的《內(nèi)科學(xué)》將甲狀腺功能減退癥辨證屬脾腎陽虛、心腎陽虛、陽氣衰竭3證[25]，橋本氏甲狀腺炎后期多出現(xiàn)甲減。孔德明等辨證30例這種患者發(fā)現(xiàn)，其全部有腎陽虛表現(xiàn)，包括脾腎陽虛和心腎陽虛等，治療以補(bǔ)腎助陽益氣為主，方藥選用右歸丸加減[26]。夏勇等將橋本氏甲狀腺炎后期出現(xiàn)甲減患者主要辨證為脾腎虧虛、命門火衰[27]。

6 結(jié)論

所以，癭病(地甲病)情志病因的原理是甲減(從中醫(yī)角度看是寒證、陽虛)基礎(chǔ)上的應(yīng)激。

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中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥“一帶一路”合作專項(xiàng)(ZZ10- 018- 02)-寒熱辨證現(xiàn)代解釋的的中韓共同研究

孔 林(1990-)，女，在讀碩士，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)診法與證候研究。

R581.3

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1006- 3250(2017)07- 0904- 03

2016- 12- 13

△通訊作者：陳小野，研究員，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的研究，Tel：13671340726，E- mail：chenxiaoye1@sina.com。