許勇鎮(zhèn)，阮詩瑋，丘余良

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350108； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福州 350004)

【理論探討】

李東垣“胃氣升發(fā)”論析疑?*

許勇鎮(zhèn)1，阮詩瑋2，丘余良2

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350108； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福州 350004)

今觀夫后世學(xué)者多簡單援用“胃氣通降”“脾升胃降”等理論對李東垣脾胃學(xué)說進(jìn)行演繹推導(dǎo)，恐有先入為主之見和主觀臆測之嫌，而對于諸多理論亦難以詮釋精當(dāng)，故我們遍考其李東垣著述提出“胃氣升發(fā)”說?；诶顤|垣的觀點(diǎn)我們溯源經(jīng)典，指出“胃氣升發(fā)”一說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)。生理方面，胃氣平而上行以游溢精氣、化生氣血、充實(shí)經(jīng)隧，為五臟六腑之本；病理上胃虛而不能轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)則諸竅不利、五臟氣皆亂矣。故從經(jīng)絡(luò)走行、陰陽升降、臟腑關(guān)系、處方用藥、脾胃調(diào)護(hù)等5個方面對胃氣升發(fā)論進(jìn)行闡發(fā)，試對李東垣的“胃氣升發(fā)”說機(jī)理及其臨證運(yùn)用予以總結(jié)，以期豐富其脾胃學(xué)說。

胃氣升發(fā)；臨證析疑；李東垣

李東垣著述中多有“胃者行清氣而上”“胃氣平而上行也”“胃虛不能上行”“升發(fā)胃氣”[1]等胃氣升發(fā)之論。而在研究其脾胃學(xué)說的著述中，諸多學(xué)者卻常避之不談而多言“脾升胃降”[2- 3]，并將李東垣所制“升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯”等方歸于力補(bǔ)脾陽一端[4- 5]，何故？是其不識醫(yī)理或是不明概念將脾胃混談？后世多崇“胃為五臟之本”，倘胃之功能僅拘于“傳導(dǎo)飲食物及糟粕一端”，能否充分體現(xiàn)“胃氣為本”的重要性？

1 且說“胃主通降”

“胃主通降”一說最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴つ嬲{(diào)論》[6]中提及“胃者六府之海，其氣亦下行”。此說源于生活所知，人們觀察到每日進(jìn)食，食物經(jīng)口齒咀嚼吞咽而下，水谷下行入胃中?！峨y經(jīng)》[7]言：“胃大一尺五寸，徑五寸，長二尺六寸，橫屈，受水谷三斗五升”，可知胃為囊狀，主受納水谷。故實(shí)而不能滿，傳化物而不藏。而在《靈樞·營衛(wèi)生會》[8]提及“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下?！闭J(rèn)為胃中水谷經(jīng)腐熟后精微布散全身，其糟粕從下轉(zhuǎn)入大腸形成糞便，排出體外。二者皆體現(xiàn)胃主通降之性，因此后世醫(yī)家多認(rèn)為胃氣主乎通降。如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》[9]中提及“脾宜升則健，胃宜降則和”?，F(xiàn)代中醫(yī)家董建華正式提出“通降理論”，在前人“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的體會，強(qiáng)調(diào)胃氣和降是胃的主要生理特征，認(rèn)為通降乃治脾胃病之大法[10]，自此研究“胃主通降”者甚多。同樣，作為中醫(yī)院校新世紀(jì)二版教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[11]亦認(rèn)為，胃的“生理特性是主通降”“胃氣通降，主要體現(xiàn)于飲食物的消化和糟粕的排泄過程中”。

可見胃氣通降之論不容置疑，并且在臨床上基于“胃宜降則和”提出的和胃降逆之法也取得了較好的療效而得到推廣。然而值得注意的是，后世學(xué)者所指胃之特性大抵囿于胃腸傳導(dǎo)飲食物及糟粕一端。而止于成說，大多學(xué)者對“胃氣升發(fā)”似乎不喜論之，更有甚者認(rèn)為李東垣在其著述中將脾胃混談，而以升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯在于升補(bǔ)脾氣亦不足為奇。

2 “胃氣升發(fā)”說析疑

胃氣升發(fā)一說并非李東垣首提，并引《素問·經(jīng)脈別論》[6]“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，認(rèn)為胃氣在受納腐熟飲食物的基礎(chǔ)上，升發(fā)蒸騰而游溢精氣，將精微上傳于脾。在《靈樞·口問》[8]亦提及“谷入于胃，胃氣上注于肺”；又《靈樞·陰陽清濁》[8]曰：“胃之清氣，上出于口”，可見在《內(nèi)經(jīng)》中早已提及胃氣有升發(fā)一端。

2.1 經(jīng)絡(luò)走行

在經(jīng)絡(luò)上，胃氣有上行精微之道路，而能游溢精氣、化生氣血、充實(shí)經(jīng)隧，十二經(jīng)脈得以營運(yùn)不休。何以見得？《素問·平人氣象論》[6]曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！敝赋鲈谌梭w胃部分出一支大絡(luò)，發(fā)出之后向上循行，穿過橫膈聯(lián)絡(luò)兩肺，最終出于左乳之下。張錫純[12]認(rèn)為，“虛里之絡(luò)，即胃輸水谷之氣于胸中，以養(yǎng)大氣之道路……是宗氣即大氣，為其為生命之宗主，故又尊之曰宗氣。”可見胃氣借虛里絡(luò)脈而上行，蒸發(fā)精微源源不斷以充養(yǎng)宗氣。

《脾胃論》[1]云：“九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”，指出胃氣榮養(yǎng)九竅之功能。足陽明之脈屬胃也，經(jīng)云其“循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱”[8]，此應(yīng)是胃升發(fā)清氣至頭面之形質(zhì)基礎(chǔ)。倘胃氣病則清竅不利，即經(jīng)云：“胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。[8]”

經(jīng)別是十二正經(jīng)離入出合之別行也，乃正經(jīng)別行深入體腔之脈。經(jīng)曰：“足陽明之正……上通于心，上循咽出于口，上額顱，還系目系，合于陽明也。[8]”由此可知，胃氣循胃經(jīng)經(jīng)別上通于心，又走息道，上頭面，營目系，此應(yīng)是“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”之道路所在。亦是“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病”之病由所在。綜上，從經(jīng)絡(luò)方面論之，足以佐證胃氣升發(fā)之說。

2.2 陰陽升降

陰陽者，降已而升，升已而降，序而不愆，如環(huán)無端，升降出入不已，則化生萬物?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[6]曰：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六府。”其中以陰陽升降之道示氣候變化、人體機(jī)能營運(yùn)之理。李東垣深諳內(nèi)經(jīng)之旨認(rèn)為：“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息。陽氣在于地下，乃能生化萬物。[1]”何以陽氣在下？此因“脾長一尺，掩太倉，太倉者，胃之上口也”[1]，亦即胃土居下，脾居胃上，胃者為陽，多氣多血之經(jīng)，能向上鼓舞有形脾土，升發(fā)運(yùn)化而為用。故本著“清陽上天，濁陰歸地”之理，而提出“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也，積陽成天，曰清陽出上竅，曰清陽實(shí)四肢，曰清陽發(fā)腠理者也”[1]。

《素問·生氣通天論》[6]曰：“蒼天之氣，清靜則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪弗能害也，此因時之序?！蔽钢鍤庥上录吧隙鷾?zé)?，則營衛(wèi)氣血化生有源。亦即“人之水谷入胃，胃氣蒸騰，其氣與味宣之于經(jīng)絡(luò)，化之為氣血”[13]。升已而降，則傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出。

胃者水谷之海，十二經(jīng)之源。倘“胃之一腑病，則十二經(jīng)元?dú)饨圆蛔阋病盵1]。胃氣陷下不升或升而不降皆病矣。李東垣謂：“胃虛不能上行，則肺氣無所養(yǎng)，故少氣；衛(wèi)氣既虛，不能寒也。下行乘腎肝助火為毒，則陰分氣衰血虧，故寒熱少氣。[1]”胃氣既病，元?dú)獠怀洌瑒t不能上升水谷之氣于肺，故肺虛氣少；脾胃氣陷，水濕內(nèi)停下溜于肝腎之間，陰火內(nèi)郁而見寒熱；陰火為毒，又可內(nèi)灼耗傷津血。更有甚者，胃氣下溜，陰火升騰，清濁相干可見“五臟氣皆亂”。倘若胃氣升而不降，“若天火在上，地水在下，則是天地不交，陰陽不相輔也，是萬物之道，大易之理絕滅矣”[14]。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》[13]言：“所謂嘔欬上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔欬上氣喘也”，即是胃氣升而不降所致病者也。

2.3 臟腑關(guān)系

胃者居下，為陽土，動而不止，升而為清陽；脾居其上，為陰臟，有形主靜，故脾主散精之功全賴于胃氣蒸騰，胃氣病則脾無所稟亦病也。故脾胃之間猶如夫妻，不分彼此，而常并稱。胃居中焦，心肺居于上焦，上焦滋養(yǎng)全賴于中焦運(yùn)化所出，故心肺與胃之關(guān)系密切：“甲膽，風(fēng)也，溫也，主生化周身之血?dú)狻嘟苑A氣于胃，則能浮散也，升發(fā)也”[1]，而胃氣升發(fā)又賴于少陽膽氣疏泄，二者皆生于中焦，故李東垣稱二者起源一也。

2.3.1 脾與胃 在解剖部位上，因脾居胃之上，基于“陽氣在于地下，乃能生化萬物”。在生理上，李東垣認(rèn)為脾胃之間以胃為主，“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而灌溉四旁，營養(yǎng)氣血者也”[1]，因此脾氣散精全賴于胃中陽氣蒸騰，胃氣平則脾氣治。

在病理上脾病可累及胃，而胃病亦可損及脾?！帮嬍巢还?jié)，則胃先病，脾無所稟而后??；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病。其所生病之先后雖異，所受邪則一也”[1]。脾胃之間互相依存、一損皆損。然胃氣居于下，是中焦生化不息的始發(fā)動力，胃氣升則脾氣亦升，胃氣溜則脾氣敗，故脾胃皆損當(dāng)重在升發(fā)胃中清氣。因此脾胃之間均有升發(fā)之氣，聯(lián)系密切，斷不可簡單以左升右降之理截然判定二者之關(guān)系。

2.3.2 心肺與胃 在生理上，胃與心肺聯(lián)系密切，一者胃氣借胃之經(jīng)別上通于心，手太陰肺經(jīng)起于中焦，受氣于胃；其次胃之大絡(luò)分出后貫膈絡(luò)肺，出于左乳下以充養(yǎng)宗氣，宗氣積于胸中，走息道以貫心行血，助呼吸而養(yǎng)心肺，因此心肺功能有賴于胃氣之升發(fā)。正如李東垣所云：“胃氣未病之日，當(dāng)上行心、肺而營經(jīng)也。[13]”

在病理上，胃氣傷則心肺不養(yǎng)。李東垣曰：“蓋胃氣不升，元?dú)獠簧?，無滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也。[14]”并依內(nèi)經(jīng)“至而不至，是為不及”及“所生受病”，提出肺之脾胃病及心之脾胃病。若脾胃氣虛、不能升浮則陰火內(nèi)生，火與元?dú)獠幌鄡闪?，故陰火傷其生發(fā)之氣則榮血大虧。“榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗。[14]”肺之脾胃病，則兼見“灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和”[1]。此是胃氣不升、肺衛(wèi)不充、金氣虛餒，故治當(dāng)升陽益胃?？梢?，胃氣充盛與否關(guān)乎心肺功能的正常發(fā)揮，胃氣病則心肺不治。

2.3.3 膽與胃 膽者，少陽春生之氣，與胃關(guān)系密切。經(jīng)云：“凡十一臟取決于膽也。[6]”胃受納腐熟水谷、升發(fā)清氣皆賴于膽氣疏泄有度。而少陽膽氣本發(fā)自陽明，生于胃土也?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“人之飲食入胃，營氣上行，即少陽甲膽之氣也……胃氣、谷氣、元?dú)?，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也”[14]，此處“胃氣”“谷氣”“甲膽上升之氣”等并非一物，稱其一也，是因“谷氣”“元?dú)狻薄凹啄懮仙畾狻比囉谖笟馍l(fā)，其所生者，皆屬于胃氣，來源一也而表現(xiàn)各異。

倘胃氣由飲食勞倦所傷而不得升發(fā)，則膽木亦不得上升條達(dá)。李東垣言：“胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)。[1]”可見胃氣與少陽之氣均為升發(fā)之氣，一升俱升，一陷俱陷。

2.4 處方用藥

由胃氣升發(fā)，李東垣提出脾胃虛弱當(dāng)議“用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺。[1]”他認(rèn)為“濕、胃、化；熱、小腸、長；風(fēng)、膽、生，皆陷下不足，先補(bǔ)則∶黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸身、柴胡、升麻。[1]”若胃氣壅滯，又當(dāng)去其濕濁積滯使胃氣完復(fù)。

2.4.1 虛陷宜升 經(jīng)云：“氣虛宜掣引之?！薄夺t(yī)學(xué)發(fā)明》[13]提出了“若脾胃虛弱，谷氣不行，榮衛(wèi)下流，清氣不上，胸中閉塞，惟益胃推揚(yáng)谷氣而已。”倘虛實(shí)不分妄下之，則“轉(zhuǎn)增閉塞疼痛，或變作結(jié)胸，復(fù)下其膈，由此致危者多矣。[13]”李東垣認(rèn)為無論勞倦傷脾，脾病及胃，或飲食傷胃均可致胃氣虧損。胃氣虛則下溜而不升，脾亦無所稟也。故治當(dāng)升發(fā)胃氣，常用升麻、柴胡等辛甘發(fā)散升提藥物。明代醫(yī)家喻嘉言深諳此理，在《醫(yī)門法律》[15]中論及補(bǔ)中益氣湯時提出：“東垣所論飲食勞倦，內(nèi)傷元?dú)?，則胃脘之陽不能升舉，并心肺之氣，陷入于中焦，而用補(bǔ)中益氣治之。方中佐以柴胡、升麻二味，一從左旋，一從右旋，旋轉(zhuǎn)于胃之左右，升舉其上焦所陷之氣”，可謂真知灼識。

2.4.2 實(shí)滯當(dāng)去 李東垣認(rèn)為胃與濕本一物，倘胃氣虛陷或水谷不消，濕濁內(nèi)盛可留而為患，有礙胃氣升發(fā)，故治當(dāng)消導(dǎo)以瀉其壅滯，常用藥物如荷葉、生姜、陳皮等。李東垣制補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、清神益氣湯等方均用陳皮，他認(rèn)為“氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用。[13]”而在《內(nèi)外傷辨惑論》[14]中，李東垣論及荷葉用藥之理，亦充分體現(xiàn)胃氣升發(fā)之理：“荷葉之體，生于水土之下，出于穢污之中，而不為穢污所染，挺然獨(dú)立。其色青，形乃空，青而象風(fēng)木者也，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？”

對于因虛致實(shí)、非真外實(shí)者，亦可以辛通之品化濕開壅，再議甘溫。李東垣云：“胃氣虛，則谷氣不上行，是氣路不利……津液不上，胸中氣路不開，亦令人噦。勿作外實(shí)，辛藥生姜之類，瀉其壅滯。[13]”倘由飲食物所傷者，給予吐法不盡者，又當(dāng)塞因塞用。于其中更加升發(fā)之藥，令其元?dú)馍仙?。恰如李東垣云：“塞因塞用，因曲而為之直。何為曲？乃傷胃氣是也。何為直？因而升發(fā)胃氣是也。因治其飲食之內(nèi)傷，而使生氣增益，胃氣完復(fù)，此乃因曲而為之直也。[14]”

2.5 脾胃調(diào)護(hù)

在疾病預(yù)防、服藥調(diào)理或病后調(diào)護(hù)方面，李東垣尤其重視燮理脾胃。疾病預(yù)防方面，他認(rèn)為應(yīng)注意調(diào)飲食適寒溫：“若飲食，熱無灼灼，寒無愴愴，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻。[1]”《脾胃論》[1]中論及服藥及病后調(diào)護(hù)，提到“若喜食，初一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)也”“須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣”“而滋其胃氣也，慎不可淡食，以損藥力，而助邪氣之降沉也”“可以小役形體，使胃與藥轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)”“若胃氣少覺強(qiáng)壯，少食果以助谷藥之力”等均值得后世學(xué)習(xí)，其中之理亦足以佐證胃氣升發(fā)之論。

3 結(jié)語

今多有學(xué)者援后世之說以解李氏之論，恐有主觀臆測之嫌，先入為主之梏，不僅有違李東垣著書立說之意，亦不便于深入體悟其中醫(yī)道，對于李東垣方藥運(yùn)用之理亦難以詮釋精當(dāng)。因此我們遍讀李東垣著述，試對“胃氣升發(fā)”一說進(jìn)行探析，以期對后世研究李氏脾胃學(xué)說有所裨益。

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國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(JDZX2012017)-基于尿蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)探討“真實(shí)世界”的辨證論治延緩慢性腎臟病進(jìn)展的臨床研究;福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目計(jì)劃(wzsb201305)-中醫(yī)辨證論治對慢性腎臟病4期患者蛋白質(zhì)能量消耗影響的臨床研究;福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目計(jì)劃(wzsb201312)-運(yùn)用“五運(yùn)六氣”理論治療慢性腎臟病的療效觀察與分析

許勇鎮(zhèn)(1992- )，男，福建漳州人，在讀碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎臟病的臨床與研究。

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2017- 02- 14