趙瑞祥

（瓦房店市中心醫(yī)院，遼寧 瓦房店 116300）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石39例報(bào)道

趙瑞祥

（瓦房店市中心醫(yī)院，遼寧 瓦房店 116300）

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值。方法2009年5月至2016年5月腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石39例，橫行剪開膽囊管1/2～2/3周徑或膽囊管匯入部微切開，置入膽道鏡，完成膽道探查后一期縫合切開處或置“T”管引流。結(jié)果39例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)。31例Hem-o-lok夾閉膽囊管，5例T管引流，39例全部取凈膽總管結(jié)石；手術(shù)時(shí)間55～150 min，平均92 min，術(shù)中出血20～60 mL，平均18 mL，術(shù)后1例膽瘺，腹腔引流7 d痊愈。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查術(shù)

我國膽總管結(jié)石的發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國家。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，腹腔鏡膽道探查術(shù)得到廣泛應(yīng)用，主要通過膽囊管和膽總管切開2種途徑，切開膽總管行一期縫合或T管引流[1]，但放置T管對患者生活質(zhì)量影響較大，水電解質(zhì)紊亂、消化功能障礙及逆行膽道感染等，一期縫合技術(shù)要求高，術(shù)后有膽管狹窄及膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。我院2009年5月至2016年5月完成腹腔鏡下經(jīng)膽囊管或膽囊管匯入部微切開膽總管探查取石39例效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組39例，男15例，女24例，年齡32～78歲，平均46.4歲。26例不同程度腹痛，2例皮膚鞏膜黃染，2例發(fā)熱，體溫37.7～38.6 ℃，術(shù)前檢查30例合并膽囊結(jié)石，39例均行MRCP診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石10例，膽總管結(jié)石最大結(jié)石最大直徑5～18 mm，膽總管直徑8～20 mm，術(shù)前WBC升高6例（10.8～18.6）×109/L，總膽紅素升高12例，26.2～286 μmol/L，直接膽紅素升高12例19.6～96.8 μmol/L，合并急性膽囊炎3例，急性膽管炎1例，39例均無急性胰腺炎。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RCP提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。②無嚴(yán)重心肺肝功能不全及凝血功能障礙。③膽囊管直徑＞3 mm。④無合并肝膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石位于膽囊管開口以下。⑤無膽道狹窄及腫瘤，無膽道畸形。⑥無上腹部手術(shù)史及ERCP史。

1.2 方法：氣管插管全身麻醉，取頭高，右高仰臥位，四孔法，采用臍上緣小切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg，置入10 mm trocar，劍突下置入10 mm trocar，右肋緣下鎖骨中線及右側(cè)肋緣下腋前線分別穿刺0.5 cm trocar游離Calot三角，夾閉后切斷膽囊動(dòng)脈，Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，橫行剪開膽囊管遠(yuǎn)端前壁1/2～2/3，分離鉗擴(kuò)張管腔，見膽汁流出，無損傷鉗夾住膽道鏡送入膽囊管，若進(jìn)入困難，可縱向剪開膽囊管，仍不能進(jìn)入，可縱向切開膽囊管和膽總管匯入部切開3～5 mm[2-3]，膽道鏡取石網(wǎng)套取結(jié)石，若結(jié)石較大，取出困難可行膽道鏡下液電碎石，如果術(shù)前患者明顯黃疸，術(shù)中見膽管明顯炎癥、水腫，結(jié)石未完全取凈，經(jīng)匯合部切開處置T管，按常規(guī)方法切除膽囊，反之一期縫合匯合處，用3-0～4-0可吸收縫線縫合膽管切開處，于膽囊管頸部Hen-o-lok夾閉。剪斷膽囊管完成膽囊切除。常規(guī)于肝下Winslow孔處放置腹腔引流1枚。

2 結(jié) 果

39例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)；術(shù)中直接經(jīng)膽囊管取石16例，匯入部切開取石23例，18例一期縫合，5例T管引流。手術(shù)時(shí)間55～150 min，平均92 min，術(shù)中出血20～60 mL，平均18 mL，術(shù)后1例膽瘺，經(jīng)引流7 d緩解；5例T管引流6周后經(jīng)T管膽道逆行造影證實(shí)無結(jié)石殘留拔管；39例隨診2～24個(gè)月，平均13個(gè)月，無腹痛黃疸，經(jīng)超聲或MRCP證實(shí)無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

10%～20%膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[2]，在無膽道鏡年代，處理方法為膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，膽總管切開取石“T”管引流，術(shù)中用膽道探子、取石鉗盲目探查膽道，對膽管內(nèi)病變肝內(nèi)膽管的情況及奧狄氏括約肌功能缺乏了解，術(shù)后結(jié)石殘留、膽道出血、膽瘺、膽道狹窄以及結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率高。另一種術(shù)式內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）+鼻膽管引流+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），可以解決膽汁引流及膽管壓力，但耗材成本較高。受結(jié)石大小及數(shù)量影響較大，術(shù)后有因乳頭切開致反流性膽管炎、急性胰腺炎出血甚至穿孔可能[4-5]。EST多有內(nèi)鏡醫(yī)師完成，需要臨床科室、內(nèi)鏡室、介入室及手術(shù)室協(xié)調(diào)，EST與LC分開進(jìn)行，造成二者間隔時(shí)間延長，EST僅適用于老年人或病情危重者[6]，且該術(shù)式要求技術(shù)較高，不利于基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）能夠充分利用膽囊管這一即將“棄用”自然管道完成膽道探查取石，不需切開膽總管，避免膽道切開并發(fā)癥，帶“T”管對患者生活的影響，操作相對簡單，效果確切，是首選治療方式[7]。2008年腹腔鏡膽總管切開取石被美國納入治療肝外膽管結(jié)石治療指南[8]，我們采用LTCBDE 有效防止上述并發(fā)癥發(fā)生，且提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)中經(jīng)膽道鏡術(shù)者可直接窺視膽管內(nèi)病變，明顯降低膽道殘余結(jié)石的發(fā)生，降低膽道水腫及盲目膽道探查導(dǎo)致?lián)p傷，內(nèi)鏡膽管取石成功率較高為治療膽管結(jié)石提供更廣闊的前景[9]。LTCDBE成功關(guān)鍵膽道結(jié)石的部位、大小、數(shù)量及膽囊管的條件。文獻(xiàn)報(bào)道膽總管結(jié)石最佳數(shù)量＜5枚，直徑＜1 cm[10]，本組1例結(jié)石1.8 cm，另1例結(jié)石達(dá)12枚，經(jīng)液電碎石處理后，經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，微小結(jié)石隨水流沖入十二指腸；均獲成功處理；我們認(rèn)為膽道鏡能否順利進(jìn)入膽總管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不應(yīng)局限結(jié)石大小及數(shù)目。膽囊管閉塞、纖細(xì)、過度扭曲及低位匯入均為LTCBDE均為手術(shù)禁忌證。

取石后是否需放置T管根據(jù)術(shù)前術(shù)中情況決定[7-11]，當(dāng)合并膽管炎、重度黃疸、膽總管水腫、狹窄，膽總管壓力高，術(shù)中反復(fù)探查及機(jī)械損傷，結(jié)石未完全取凈，均應(yīng)置T管，緩解膽管炎及黃疸，降低術(shù)后膽瘺的發(fā)生，便于術(shù)后膽道沖洗、造影及術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

綜上所述，LTCBDE操作相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，保護(hù)Oddi括約肌功能，特別是對于年輕患者，可成為值得信賴的優(yōu)勢術(shù)式，大部分患者可獲得良好的效果，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 楊俊武,薛曉飛,吳武軍,等.膽總管切開取石一期縫合50例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(11):883-884.

[2] Dasari BV,Tan CJ,Gurusamy KS,et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stone[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,12:CD003327.

[3] Chen XM,zhang Y,Cai HH,et al.Transcystic approach with micro-incision of the eystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(12):977-981.

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[5] 范羿,范康川,梁旭康,等.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(4):313-314.

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[7] 彭穎,王立新,徐智,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3):224-227.

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[10] 馬晗,李平,江濤,等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)36例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11):984-986.

[11] 潘步建,徐邁宇,陳鋒,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(10):906-909.

Laparoscopic Combined with Choledochoscope Common Bile Duct Exploration: A Report of 39 Cases

ZHAO Rui-xiang
(Wafangdian Central Hospital, Wafangdian 116300, China)

ObjectiveTo study the value of laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis through the cystic duct.MethodsFrom May 2009 to May 2016, laparoscopic common bile duct exploration through the cystic duct was performed in 39 cases cholecystolithiasis and choledocholithiasis. The distal part of the cystic duct was tranversed cut open by 1/2-1/3 circumference or the cystic duct into the micro-incision to introduce the choledochoscope. Afterwards the micro-incision and cystic duct was sutured or left open to place the T-tube.Results Laparoscope combined with choledochoscope common bile duct exploration was performed successfully through the cydtic duct in all the 39 cases, including 31 cases by useing Hem-o-lok clips and 5cases with T-tube placement. The common bile duct in all stone clearance rate was 100%.The mean operation time, blood loss were 55-150 min (mean, 77min), 20-60 mL (mean,18 mL). One patient developed minor bile leakage postoperatively and recovered after 7 days of conservative treatment.ConclusionLaparoscope combined with choledochoscope through the cydtic duct common bile duct exploration has advantages of minimal invasion and rapid recovery, being a good clinical option.

Laparoscope; Choledochoscope; Common bile duct; Laparoscopic common bile duct exploration

R575.6+2

B

1671-8194（2017）28-0015-02