劉張 張璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

專 題 筆 談

小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治中的常見問題

主持人：何蛟

編者按：兒科臨床診治過程中，小兒呼吸系統(tǒng)疾病非常常見，其發(fā)病率在兒科各類疾病的發(fā)病率中占首位，特別是在學(xué)齡前期的兒童及嬰幼兒中的發(fā)病率非常高，對于小兒的正常發(fā)育及身體健康具有非常大的影響，及時(shí)對其進(jìn)行有效的診治非常必要。為此，本刊特組織相關(guān)專家就小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治中的常見問題進(jìn)行介紹，以期對廣大讀者有所幫助。

（本刊編輯部）

小兒呼吸系統(tǒng)疾病誤診

劉張 張璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

文章對小兒支氣管異物、肺結(jié)核和麻疹的誤診原因及防范策略進(jìn)行介紹。

小兒；支氣管異物；肺結(jié)核；麻疹；誤診原因；防范對策

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難等，有時(shí)難與部分疾病鑒別，造成病情遷延不愈，甚至威脅患兒生命安危，本文就小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病誤診情況予以簡單介紹。

1 支氣管異物

支氣管異物是因外界物質(zhì)誤吸入氣管、支氣管，而出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，主要癥狀為劇咳、氣促或呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及喘鳴等；聽診聞及呼吸音減低，部分病程較長患兒可聞及濕啰音；胸部X線透視有縱隔擺動(dòng)。本病易單純診斷為肺部感染，并出現(xiàn)久治不愈或者治療好轉(zhuǎn)后反復(fù)加重等情況，導(dǎo)致肺炎的擴(kuò)大或形成化膿灶等，在嚴(yán)重嗆咳下，患兒可發(fā)生間質(zhì)性肺氣腫，進(jìn)而發(fā)展為氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。

1.1 誤診原因分析

1.1.1 病史詢問不仔細(xì) 支氣管異物的診斷，詢問病史最重要，部分患兒異物吸入時(shí)家長不在身邊，或未見到異物吸入過程，異物吸入后患兒僅有輕微的咳嗽，家長未重視，醫(yī)生在詢問病史時(shí)未詢問有無異物吸入史，導(dǎo)致病史記錄中缺失此項(xiàng)。

1.1.2 臨床醫(yī)師對兒童支氣管異物的認(rèn)識不足 對反復(fù)發(fā)熱、喘鳴、咳嗽，特別是經(jīng)多次治療效果不佳的患兒，未進(jìn)行深入檢查，局限于肺炎、支氣管炎的診斷和治療，造成長時(shí)間誤診。

1.1.3 查體不仔細(xì) 查體時(shí)只注意肺部的啰音情況，未注意雙側(cè)呼吸音是否一致。

1.1.4 未做胸部X線透視檢查或檢查不仔細(xì) 胸部X線透視能動(dòng)態(tài)觀察縱隔擺動(dòng)情況，可作為間接證據(jù)對支氣管異物做出初步診斷，而單純拍攝X線胸片不能動(dòng)態(tài)觀察縱隔擺動(dòng)。非金屬異物、較小的異物未出現(xiàn)氣管異物的X線征象，以及胸透時(shí)患兒哭鬧、不合作未發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，也是導(dǎo)致誤診的重要原因。

1.2 防范誤診措施 ①當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)咳、喘、氣促等呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)常規(guī)詢問異物吸入史，若異物吸入史不明確應(yīng)隨診。②無論患兒有無異物史，如出現(xiàn)某一固定部位持續(xù)性或復(fù)發(fā)性肺炎、局限性肺不張或X線無縱隔擺動(dòng)征者，均應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查。③臨床各科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)科室間的合作及?？浦R學(xué)習(xí)，工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，拓寬思維，善于發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，才能提高小兒支氣管異物的診斷水平。

2 肺結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所致的全身性慢性傳染疾病，以肺結(jié)核最為多見，嚴(yán)重者可累及機(jī)體各個(gè)器官。小兒肺結(jié)核多為原發(fā)性肺結(jié)核，約占小兒肺結(jié)核總數(shù)的95%以上。典型肺結(jié)核主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳血、消瘦、盜汗、胸痛等，肺部可出現(xiàn)濕啰音，但小兒肺結(jié)核特別是嬰幼兒的癥狀和體征不典型，容易被誤診為支氣管炎或支氣管肺炎。

2.1 誤診原因分析 ①臨床醫(yī)生診斷思維不全面、對小兒肺結(jié)核警惕性不高是造成誤診的重要原因。小兒肺結(jié)核與其他細(xì)菌、病毒、支原體等病原體造成的呼吸道感染癥狀非常相似，誤診為呼吸系統(tǒng)疾病最多，主要由于醫(yī)生片面強(qiáng)調(diào)肺部聞及啰音應(yīng)診斷為肺炎或支氣管炎，有些則僅憑一次胸片而診斷。②小兒肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀。大部分患兒營養(yǎng)發(fā)育良好，無消瘦、盜汗等慢性中毒癥狀，甚至部分病例為急性起病，延誤了診治時(shí)機(jī)。③過分依賴X線檢查的診斷，缺乏綜合分析能力。胸部X線檢查，是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，但有些病例X線表現(xiàn)不具有特征性，如急性粟粒型肺結(jié)核播散開始后3～4周，遲者6周才能在胸部X線上見到粟粒影；部分發(fā)生于肺底部的結(jié)核與肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)很難鑒別；或者缺乏正側(cè)位的雙重對照。④對結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)的重要性認(rèn)識不足，分析不全面。因諸多原因未行常規(guī)PPD試驗(yàn)，失去了早期診斷的機(jī)會；另外，對PPD試驗(yàn)分析不全面也是造成誤診的原因，如試驗(yàn)前反復(fù)使用激素，PPD試驗(yàn)陰性就排除結(jié)核而造成誤診。

2.2 防范誤診措施 ①對結(jié)核病要有高度的警惕性。首診醫(yī)生要把結(jié)核病放在考慮之列，詳細(xì)詢問患兒病史，進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查，綜合分析、判斷，以減少誤診的可能。②要重視胸部X檢查的體位選擇，盡量選擇不同體位的胸片；病情反復(fù)者，應(yīng)動(dòng)態(tài)行胸部X線復(fù)查；異常難以確診時(shí)應(yīng)行CT或磁共振(MRI)檢查，其優(yōu)點(diǎn)可彌補(bǔ)X線檢查的不足，能較全面觀察病變。③常規(guī)痰菌檢查，對難以取痰的嬰兒應(yīng)在清晨抽取胃液查菌，或多次查痰可以提高陽性率。④正確評價(jià)PPD試驗(yàn)的意義，PPD試驗(yàn)對診斷肺結(jié)核有較高的特異性與敏感性。有研究表明，該試驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)小兒肺結(jié)核的有效方法，可縮短確診時(shí)間，但兒童結(jié)核有可能存在免疫抑制，故試驗(yàn)陰性也不能輕易排除，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。⑤試驗(yàn)性治療，對高度懷疑本病且經(jīng)一般抗生素治療無效的患兒，可給予診斷性抗結(jié)核治療，用兩種以上敏感的殺菌劑，并在2～4周內(nèi)密切觀察患兒的臨床反應(yīng)及胸部X線變化。綜上，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕小兒肺結(jié)核，降低小兒肺結(jié)核的誤診率和漏診率，提高早期診治率，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

3 麻疹

麻疹是兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一，其傳染性較強(qiáng)，在人口密集而未普種疫苗的地區(qū)易發(fā)生流行，2～3年會有1次大流行。麻疹病毒屬副黏液病毒，通過呼吸道分泌物飛沫傳播。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)膜炎及皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。常并發(fā)的疾病，中耳炎、喉-氣管炎、肺炎、麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎等。目前尚無特效藥物治療。

3.1 誤診原因分析

3.1.1 臨床表現(xiàn)不典型且呈多樣化 我國自1965年開始普種麻疹減毒活疫苗后，麻疹的發(fā)病率顯著下降，且患兒病情多較輕微，早期臨床特征不典型且呈多樣化是造成誤診的原因之一。典型麻疹多在發(fā)熱3～4 d后出現(xiàn)皮疹，此時(shí)全身中毒癥狀加重，體溫高達(dá)40 ℃，咳嗽加??；輕型麻疹臨床特點(diǎn)為一過性低熱，皮疹稀疏、色淡、消失快，故易誤診。

3.1.2 缺乏警惕性 部分醫(yī)生對6個(gè)月內(nèi)的嬰兒可感染麻疹缺乏認(rèn)識，而認(rèn)為凡接種過疫苗的個(gè)體患病的可能性已很小，沒有考慮到隨著時(shí)間的推移，接種者抗體水平逐漸下降，一部分人已失去抗體，易患性增加，加之部分患兒可能屬無效接種。由于缺乏對麻疹的警惕性，導(dǎo)致詢問病史不仔細(xì)及查體遺漏重要體征，如科氏斑是麻疹特有而重要的體征，一般在病程2～4 d出現(xiàn)，由于只考慮到上呼吸道感染，只注意檢查咽部及扁桃體，而遺漏了科氏斑。

3.1.3 麻疹早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性 麻疹一般以發(fā)熱起病，早期有咳嗽、流涕、腹瀉、嘔吐等非典型癥狀，因早期無特異性表現(xiàn)而易誤診。

3.2 防范誤診措施 ①臨床工作中應(yīng)提高對臨床表現(xiàn)不典型麻疹的認(rèn)識，對不典型病例可通過流行病學(xué)資料及病毒血清抗體測定確診。②重視口腔黏膜的檢查，應(yīng)加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，學(xué)會識別科氏斑。對口腔黏膜粗糙、眼部癥狀明顯的發(fā)熱、皮疹患者也應(yīng)懷疑麻疹的可能。③對于出現(xiàn)皮疹的患兒應(yīng)仔細(xì)詢問病史，尤其要詳細(xì)詢問出疹時(shí)間、順序、疫苗接種史，全面查體，監(jiān)測體溫。提高麻疹的早期診斷率，減少誤診，及早采取隔離措施，對防止麻疹的傳播和流行具有重要意義。

R725

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1672-7185（2017）11-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.003

2017-09-25）