張璐 劉張

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

小兒呼吸系統(tǒng)感染的用藥選擇與輸液時機

張璐 劉張

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

文章對小兒呼吸系統(tǒng)感染的用藥選擇與輸液時機進行介紹。

呼吸系統(tǒng)感染；小兒；用藥；輸液

小兒呼吸道感染是兒科臨床比較常見的一種疾病，采用合理的藥物進行治療，對及時控制感染、縮短病程和改善預(yù)后具有重要意義。近年來，隨著抗生素的迅速發(fā)展，藥品種類不斷增多，加之部分患兒家長對抗生素及靜脈輸液存在錯誤認(rèn)識，常無指征卻要求使用抗生素及靜脈輸液治療，致使臨床上濫用藥物及過度醫(yī)療、盲目輸液現(xiàn)象十分嚴(yán)重。這不僅給臨床病原學(xué)診斷帶來困難，也使臨床耐藥菌株逐年增多，而且靜脈輸液造成的不良反應(yīng)也逐漸增多，不容忽視。以上種種原因致使患兒更易發(fā)生較難治愈的反復(fù)呼吸道感染，亦造成巨大的資源浪費并加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，臨床合理用藥非常重要。

小兒是一個特殊群體，藥物的代謝情況及疾病的轉(zhuǎn)歸與成人不同，故小兒用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎?？股氐牟缓侠砺?lián)合使用不僅可導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，危及患兒生命安全，還會促進抗生素耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，應(yīng)根據(jù)小兒的年齡、體重、體表面積、病種、病情等合理選擇藥物的種類、劑量、給藥途徑及用藥療程，不濫用藥物，盡量減少不必要的聯(lián)合用藥，在聯(lián)合用藥時應(yīng)考慮到藥物間的相互作用，避免重復(fù)用藥。

1 上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是指喉部以上部位的感染，即上部呼吸道的鼻和咽部急性感染，是小兒最常見的疾病，包括急性鼻咽炎(普通感冒)、急性咽炎、急性扁桃體炎等疾病。病原體以病毒為主，可占原發(fā)性上呼吸道感染的90%以上，如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《?、副流感病毒、皰疹病毒、EB病毒等，只有約10%為其他病原體，如A族鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、支原體或衣原體等。一般上呼吸道感染的病原體以病毒為主，但是中耳炎、鼻竇炎及化膿性扁桃體炎則多由細菌感染引起。當(dāng)上呼吸道被病毒感染后，黏膜受到破壞而失去抵抗力，細菌乘虛而入，從而并發(fā)混合感染。上呼吸道感染在嬰幼兒期發(fā)病最多，學(xué)齡兒童逐漸減少；病情輕重程度也有較大差異，一般年長兒較輕，嬰幼兒期則重癥較多，也更易向下呼吸道發(fā)展，同時，嬰幼兒在發(fā)生急性上呼吸道感染時，更容易出現(xiàn)高熱、驚厥和急性腹痛。上呼吸道感染的病程，輕者發(fā)熱時間1～6 d不等，混合多種病原體感染的重癥者高熱可達1～2周，偶有長期低熱達數(shù)周者。本病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查判斷感染的部位及感染的病原體，如血常規(guī)、影像學(xué)檢查、血或呼吸道分泌物培養(yǎng)、呼吸道病毒抗原檢測等。

2 下呼吸道感染

下呼吸道感染的主要病變部位在氣管、支氣管及肺部。小兒因自身免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善、機體抵抗力弱等原因，發(fā)生下呼吸道感染的幾率較成人更高。下呼吸道感染的病原體既可以是細菌也可以是病毒。近年來，隨著環(huán)境的改變，病原微生物的病原性、毒力不斷變化，同時，因各類抗生素的廣泛使用，小兒急性下呼吸道感染中細菌感染有所下降，而非典型性肺炎、病毒感染或多種病原體混合感染的發(fā)病率逐年上升，病原學(xué)不僅復(fù)雜且常常混合存在。本病患兒可出現(xiàn)長時間不明原因發(fā)熱，肺部體征明顯，臨床表現(xiàn)或肺外各臟器損害表現(xiàn)不一，而細菌培養(yǎng)無陽性結(jié)果，且常規(guī)治療無效，給疾病的診斷與治療帶來困難。下呼吸道感染可由細菌引起，尤其是嚴(yán)重肺炎，細菌感染或繼發(fā)細菌感染的可能性更大。盡管有流行病學(xué)資料顯示，肺炎支原體等病原體引起呼吸道感染的趨勢在上升，但細菌仍是小兒下呼吸道感染的主要病原體。引起小兒呼吸道感染常見的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等。

3 感染的判定及病原

判定臨床應(yīng)用的藥物是否正確、合理，最重要的依據(jù)是有無應(yīng)用這些藥物的指征。臨床需要依據(jù)患者的詳細病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，正確判斷感染的存在及部位。血常規(guī)中白細胞的變化與各類感染密切相關(guān)：如為典型的病毒感染、白細胞總數(shù)正?；蚱汀⒎诸惲馨图毎壤?，中性粒細胞降低；如為細菌感染，大多白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例升高；如為支原體感染，白細胞總數(shù)正?；蚱停诸愔行粤＜毎壤?。但這些檢查不具有特異性，白細胞升高不僅見于感染，感染也不一定都有白細胞升高。血管炎、激素治療后、應(yīng)激狀態(tài)，以及特殊病毒感染，如乙腦、流行性出血熱，重癥手足口病等白細胞可以升高；某些重癥細菌感染可引起骨髓抑制，特別是金黃色葡萄球菌感染，由于金黃色葡萄球菌可以產(chǎn)生殺白細胞素，可導(dǎo)致白細胞降低。臨床還可以通過一些血清標(biāo)記物來輔助判斷炎癥的存在：血沉和C反應(yīng)蛋白作為炎癥的反應(yīng)性蛋白，后者較前者更為敏感、出現(xiàn)的更早；纖維蛋白原、血小板和鐵蛋白的升高也提示存在炎癥反應(yīng)；降鈣素原測定對各種感染有提示作用。因此，認(rèn)真的體格檢查、正確合理的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測和藥敏試驗，對于疾病的診斷和治療都是非常重要的。在病原體未明確之前，可根據(jù)不同的感染部位選擇經(jīng)驗性用藥，而病原學(xué)檢測及藥敏試驗更可幫助臨床適時恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整用藥方案，選擇對病原菌更敏感的藥物，避免濫用藥物。

4 合理用藥

絕大多數(shù)上呼吸道病毒性感染具有自限性，不需要特殊治療也會自愈，用藥的目的主要是改善發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕等癥狀，減輕患兒的痛苦，如沒有明確的細菌感染證據(jù)，不建議使用抗生素，僅對癥治療，適當(dāng)休息、飲水，服用解熱止痛藥及清熱解毒中藥即可；即使證實存在細菌感染，除非重癥感染或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，否則盡量選擇口服抗生素，這樣既可以避免靜脈輸液的不良反應(yīng)，又可以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。如果是社區(qū)獲得性感染，多為球菌感染，選擇抗生素應(yīng)從較低級別的對球菌有效的藥物開始，首選青霉素或一代、二代頭孢菌素，口服給藥，逐漸升級，不宜用藥時間過長，也不宜頻繁更換抗生素；只有感染較重或口服藥效果不理想時才考慮靜脈用藥，靜脈用藥原則也是從低級到高級，應(yīng)保證每天的給藥次數(shù)，以達到有效的藥物血藥濃度，及時復(fù)查炎癥指標(biāo)，及時改用口服藥序貫治療，或降級抗生素治療。至于院內(nèi)獲得性感染多為耐藥菌感染，選用的抗生素級別較高，且常聯(lián)合用藥，最好在藥敏試驗的指導(dǎo)下用藥，以防菌群失調(diào)或二重感染的發(fā)生。如考慮為肺炎支原體感染，則首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等；對于病毒感染，一般對癥治療，達到病程自可痊愈，但對于明確的病毒感染，如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，可選用有針對性的抗病毒藥物，如奧司他韋、扎那米韋、利巴韋林等，但須嚴(yán)格按照藥物說明書使用，注意適應(yīng)證及禁忌證，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

總之，呼吸道感染是小兒最常見的疾病，但治療呼吸道感染的用藥十分混亂，臨床濫用藥物的現(xiàn)象嚴(yán)重。要改善這種狀態(tài)，就要求必須提高對合理用藥的認(rèn)識，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，避免濫用。用藥前必須明確用藥指征，從合理選藥和合理給藥兩方面入手，并對家長進行醫(yī)學(xué)知識科普宣傳，使家長充分認(rèn)識到濫用抗菌藥物的危害性及盲目靜脈輸液的潛在危險，從而減少患兒對抗菌藥物及靜脈輸液的依賴。此外，醫(yī)療單位應(yīng)制定合理的用藥規(guī)范，加強醫(yī)生的專項培訓(xùn)，使之能正確、合理、規(guī)范地選擇藥物，合理應(yīng)用藥物，這對提高醫(yī)療質(zhì)量，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，都具有十分重要的臨床意義。

R725

A

1672-7185（2017）11-0014-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.004

2017-09-25）