盛旦丹 陳疾忤 蔣佳 陳世益

復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科（上海 200040）

1 引言

肩關節(jié)骨關節(jié)炎是一種以退行性病變和炎癥過程影響盂肱關節(jié)為特征的慢性、進展性、多因素疾病。病因可包括原發(fā)性退行性骨關節(jié)炎、繼發(fā)性骨關節(jié)炎和其他。由于肩關節(jié)為非承重關節(jié)，在眾多引起肩關節(jié)不適的疾病中，肩關節(jié)骨關節(jié)炎相對少見，據(jù)統(tǒng)計，在所有原發(fā)性骨關節(jié)炎的患者中僅有約5%為肩關節(jié)癥狀[1]。肩關節(jié)相對于髖關節(jié)、膝關節(jié)等部位，骨關節(jié)炎發(fā)生率較低，但它影響著大約20%超過65歲的老年人群[2]，其可引起肩部劇烈疼痛、僵直和功能障礙。肩關節(jié)骨關節(jié)炎的病理表現(xiàn)為肱骨頭和關節(jié)盂之間關節(jié)間隙進行性狹窄和關節(jié)面纖維化，常合并骨軟骨病變、骨贅形成、盂唇退變、關節(jié)囊攣縮和炎癥等。由于肩關節(jié)受諸如肌肉、肌腱和韌帶等支持結構的影響，故肩關節(jié)的退行性改變也可是肩袖肌腱撕裂[3]、年輕患者肩關節(jié)不穩(wěn)[4]和創(chuàng)傷[5]的繼發(fā)結果。目前，越來越多的年輕人群加入到體育運動行列中，功能恢復不足、植入物壽命縮短和高松動率等問題已成為醫(yī)生治療年輕患者骨關節(jié)炎的巨大挑戰(zhàn)[6]。而隨著年齡的增長，肩關節(jié)骨關節(jié)炎是除肩袖疾病外最易引起中老年患者肩關節(jié)疼痛和功能喪失的疾病之一。本研究對目前關節(jié)鏡技術治療肩關節(jié)骨關節(jié)炎的應用進展做一綜述。

2 肩關節(jié)鏡應用指征

診斷肩關節(jié)骨關節(jié)炎主要通過病史采集、體格檢查和影像學檢查。疾病發(fā)展早期，患者多無疼痛癥狀，而以關節(jié)活動受限為主訴；疾病后期，患者多以漸進加重的肩部前方疼痛和遷延數(shù)月乃至數(shù)年的肩部活動度缺失為主訴，多在活動時疼痛加重而在休息時得到緩解，部分患者可能有夜間痛。X線片主要表現(xiàn)為關節(jié)間隙狹窄和骨贅形成。許多肩關節(jié)骨關節(jié)炎的年輕患者是由于微小的軟骨損傷未得到及時治療逐漸進展而來，有文獻報道術前平片或核磁共振影像沒有顯示軟骨損傷的證據(jù)，而通過關節(jié)鏡能夠觀察到小的軟骨損傷。這也印證了關節(jié)鏡治療肩袖肌腱撕裂、撞擊和盂肱不穩(wěn)的同時意外發(fā)現(xiàn)軟骨損傷非常普遍的事實[6，7]。由于沒有直接針對骨關節(jié)炎的有效藥物，治療主要針對緩解疼痛和改善關節(jié)活動度。對于年齡較小、主訴有肩關節(jié)不適癥狀，但影像學檢查沒有明確變化的患者，可建議行保守治療，包括休息、物理治療、藥物治療、皮質類固醇激素注射和運動調整等。若保守治療對肩關節(jié)疼痛癥狀無緩解作用，建議行關節(jié)鏡下探查有無軟骨損傷或合并其他疾病。而年齡較大（＞70歲）、對關節(jié)活動需求較小的患者，則建議行傳統(tǒng)的全肩關節(jié)假體置換手術。

雖然肩關節(jié)骨關節(jié)炎可以通過置換術予以治療，但Sperling等[8]的一項研究顯示，年輕患者中全肩關節(jié)置換術后的10年期生存率為61%，故在年輕人群中需要用其它保肩策略來治療局灶性軟骨病變。關節(jié)鏡手術的主要優(yōu)勢在于其微創(chuàng)性，其不僅可以對疾病程度進行診斷，還可以進行治療。故對于關節(jié)置換的長期風險有顧慮的年輕高要求患者，對于不適合開放手術的老年患者，尤其是對于不愿行大創(chuàng)口手術的患者來說，關節(jié)鏡治療可能是一種更有益的治療選擇。此外，隨著新技術、新器材和新移植物的發(fā)展，肩關節(jié)鏡手術的應用指征也在不斷擴大。

3 關節(jié)鏡治療的選擇

關節(jié)鏡治療局灶性軟骨缺損的方法包括短期緩解癥狀和恢復功能的操作，如清理松解、灌洗和關節(jié)面打磨成形，而最近以來已經發(fā)展了許多新的能長期緩解癥狀和恢復功能的技術，如再生、修復或重建等方法。但這些治療方法大都聚焦于膝關節(jié)，肩關節(jié)局灶性軟骨缺損的治療相對少見，且其治療策略還沒有形成統(tǒng)一意見。

3.1 關節(jié)鏡清理松解術

肩關節(jié)關節(jié)鏡清理松解術通常是移除關節(jié)內游離體或用刨削器去除關節(jié)表面松散和損傷的軟骨組織。此治療通常與鏡下灌洗相結合，還可結合肩峰下減壓、腋神經松解、肱二頭肌腱長頭切除術等。首篇關于關節(jié)鏡清理術后中短期療效的文章由Ogilvie-Harris和Wiley共同發(fā)表，他們對54名肩關節(jié)骨關節(jié)炎患者隨訪了3年，其中2/3輕度退行性變的患者取得了滿意療效，而僅1/3重度退行性變的患者取得了令人滿意的療效[9]。Skelley等[10]認為關節(jié)鏡清理松解術僅可短期緩解疼痛或恢復肩關節(jié)功能，但從長期療效看，對于阻止關節(jié)退行性改變的進展療效并不顯著。有32%的患者在術后26個月左右進行或預約了關節(jié)置換術[11]。總結可能導致手術失敗的原因，Cameron等[12]發(fā)現(xiàn)關節(jié)病變面積大小與疼痛緩解的持續(xù)時間有顯著相關性。大于2 cm2的骨軟骨病變可能會引起疼痛復發(fā)和手術失敗，是影響手術最終失敗與否的一個可預測變量[12，13]。此外，研究顯示關節(jié)鏡清理術失敗的重要危險因素還包括Outbridge IV度雙極病變、小于2 mm的關節(jié)間隙和大塊骨贅[13-15]。Millett等[16]的一項研究支持上述結果，認為關節(jié)間隙小于2 mm的患者因手術失敗而進一步行關節(jié)置換術的比例高出其余人7.8倍。Millett和Gaskill的另一項研究發(fā)現(xiàn)，由于腋神經走行緊貼肩關節(jié)囊下方，肱骨的大塊骨贅會壓迫神經導致肩后方疼痛，因此其在傳統(tǒng)的關節(jié)清理術和囊松解術基礎上加行肱骨骨成形術和鏡下穿囊腋神經松解術，結果顯示較之單純的清理術，該術式顯示了更好的療效[15]?？傊?，關節(jié)鏡清理松解術治療肩關節(jié)骨關節(jié)炎，無論有無附加骨贅切除術，僅是一種控制癥狀和延緩早期疾病進程的中短期治療方法，不推薦用于重度和長期骨關節(jié)炎患者。

3.2 微骨折

由于軟骨血供較少，因此，全層關節(jié)軟骨病變無論是急性、慢性還是退行性病變都很少自發(fā)愈合。微骨折是通過在軟骨下骨上鑿出小孔，令一部分骨髓和血液從孔中滲出，為新生組織提供一個適宜的微環(huán)境并利用人體自身的潛在愈合能力來增強軟骨再生的一種技術。Steadman等[17，18]于20世紀末發(fā)展完善了微骨折技術，最初是用于治療膝關節(jié)的。通常適用于治療1～2 cm2有癥狀的局灶性軟骨缺損，病灶周圍軟骨完好。洞與洞之間距離保持在3～4 mm左右。經過平均11年的隨診后，他們建議將關節(jié)鏡清理術和微骨折手術作為膝關節(jié)創(chuàng)傷性全層軟骨缺損的首選治療。Siebold等[19]的前瞻性研究首次在肩關節(jié)應用微骨折技術。緊隨其后，Millett等[20]又應用關節(jié)鏡技術聯(lián)合微骨折治療了30位患者并隨診至少2年，得到了81%的手術成功率，其認為微骨折技術不會危害到以后肩關節(jié)表面修復或者其他重建治療。另一項由Frank等[21]進行的研究顯示，微骨折技術在疼痛緩解和恢復肩關節(jié)功能方面有明顯的提升。對于年輕運動人群，微骨折是治療有癥狀的肩關節(jié)局灶性軟骨缺損和延緩關節(jié)表面修復或者關節(jié)置換的一個有效解決方法。不過，兩項研究均提到需要進一步深入研究，尤其是長期觀察來評判微骨折的療效。

3.3 生物表面修復

年輕患者肩關節(jié)骨關節(jié)炎的治療是個棘手的問題，許多患者由于職業(yè)和娛樂需要不能接受全肩關節(jié)置換術后所帶來的活動限制[22]。出于這些考慮，生物學方法是修復肩關節(jié)大塊局灶性軟骨缺損的新的治療選擇。在肩關節(jié)軟骨修復技術的發(fā)展過程中，生物表面修復技術作為對金屬材料糟糕表現(xiàn)和聚乙烯磨損碎屑對周圍組織影響的解決措施，發(fā)展于20世紀80年代末期[23-27]。就膝關節(jié)的軟骨病變而言，其生物治療方法包括骨軟骨自體移植（OATS），自體軟骨細胞移植（ACI）或者基質介導的自體軟骨細胞移植（MACI）。盡管ACI和MACI的有效性已在膝關節(jié)中被廣泛研究證實，且隨著新一代支架和基質的生產應用，全鏡下軟骨移植都已在技術上可行[28，29]，但是用于肩關節(jié)，關節(jié)鏡治療技術還有很長一段路要走。

3.3.1 ACI、MACI和OATS

關于肩關節(jié)，關節(jié)鏡下自體軟骨細胞移植（ACI）或者基質介導的自體軟骨細胞移植（MACI）技術治療骨關節(jié)炎的報道罕見。Romeo等[30]最先于肩關節(jié)對ACI技術做出1例病例報道，隨后是Buchmann等[31]的嘗試，但都是開放手術。最近，Wyland和Beicker發(fā)表了關節(jié)鏡下骨軟骨自體移植（OATS）技術治療關節(jié)盂骨軟骨缺損的文章，雖然該技術可能有關節(jié)盂穹窿穿孔或骨折的風險，但它不依賴健康軟骨下骨的優(yōu)勢也是不可否認的[32]。

3.3.2 骨軟骨異體移植

針對年輕人群肩關節(jié)晚期雙極骨關節(jié)炎的治療，Gobezie等[33]報道了全鏡下雙極生物表面修復技術。他們用取自尸體捐獻者肱骨頭和脛骨內側髁的健康骨軟骨進行移植修復，術后隨訪1個月，VAS疼痛評分從8.7降到了1.5，ASES評分從57提升到了89，肩關節(jié)活動度也有相當程度的改善，研究者認為此方法很有潛力，因為它能夠保留骨量、減少對周圍組織結構的破壞以及允許早期功能鍛煉。同樣，Skendzel和Sekiya也采用鏡下骨軟骨異體移植技術治療關節(jié)盂骨性缺失以恢復肩關節(jié)的正常解剖關系[34]。但由于采用同種異體移植，需要警惕疾病傳播的風險[35]。另外，目前該技術方法報道的病例數(shù)較少，隨訪時間也不夠長，故還不足以應用推廣，需要進一步深入研究。

3.3.3 生物補片

Pennington和Bartz首次提出關節(jié)鏡下采用同種異體半月板進行關節(jié)盂生物表面修復治療肩關節(jié)骨關節(jié)炎的方法[36]。隨后，生物表面修復材料不斷開發(fā)改進。Savoie等[37]報道了一種針對重度肩關節(jié)炎的年輕患者應用Restore生物補片（DePuyOrthopaedics，Warsaw，IN，USA）治療的鏡下關節(jié)盂表面修復技術，隨訪3至6年，總體有效率為75%，各項統(tǒng)計學評價指標均顯著提升。de Beer等[38]關于鏡下應用GraftJacket生物補片（Wright Medical Technology，Inc.Arlington，TN，USA）治療關節(jié)盂的結果顯示，經2至4年隨訪，32名患者中有9名患者（28%）治療失敗。失敗原因包括：一過性腋神經麻痹、對移植物的排異反應、層間分離、輕度非特異性滑膜炎和手法推拿后挫傷。類似的，Bhatia等[39]也應用GraftJacket生物補片作為關節(jié)鏡輔助下盂肱關節(jié)成型術的植入物。

到目前為止，盡管生物表面修復領域新技術不斷出現(xiàn)，但由于肩關節(jié)領域文獻證據(jù)較少，也沒有形成統(tǒng)一的專家共識，所以無論哪種技術，其療效均需進一步經過長期的隨訪研究待證實。

3.4 肱骨頭部分表面置換術

肱骨頭部分表面置換術的報道相當有限，Anderl等[40]報道了一種新的全鏡下肱骨頭部分表面置換術，采用的是Arthrex公司的新型肱骨Partial EclipseTM假體（Naples，F(xiàn)L，USA），它是一種鈷鉻合金，由頭部、底部和螺紋桿三部分組成。頭部拋光，底部是網狀結構的多孔鈦，方便成骨組織長入，直徑分20 mm和25 mm兩款。接受這種新治療方法的11例患者隨訪2年（平均59歲），結果顯示有3名患者最后接受了翻修手術，總體評價，91%的患者對手術表示滿意，與Uribe等[41]開放手術的結果相仿。此微創(chuàng)技術相比于先前的開放性手術，其不破壞關節(jié)的生物力學性能、能保持剩余軟骨和肩胛下肌的完好、以及保留骨量，最重要的優(yōu)勢是能使患者在術后立即進行肩關節(jié)全角度活動，并且顯著提高患者的主觀療效評分。

4 總結

肩關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展是一個多因素過程，除了骨軟骨病變，還包括骨贅形成、盂唇退變、關節(jié)囊攣縮和炎癥等，其治療方式與患者的年齡、疾病程度、活動需求等密切相關。目前評估骨軟骨病變程度最常用的是Outbridge分度方法[42]。由于骨關節(jié)炎常為隱匿起病，早期可無疼痛癥狀，僅活動受限，故可行保守治療。對于保守治療效果欠佳的患者，我們建議行手術治療。關節(jié)鏡下清理松解術對因游離體、關節(jié)囊攣縮、骨贅形成等產生機械性癥狀的Ⅰ、Ⅱ度病變是必要的，且短期療效明顯，但不適于重度和長期的骨關節(jié)炎患者。關節(jié)鏡下微骨折技術對1～2 cm2的Ⅲ、Ⅳ度軟骨病變患者較為適宜，可刺激增強自身軟骨再生，且對往后的肩關節(jié)置換術影響較小，但有報道失敗率可達19%[43]，需要進一步的長期隨訪研究進行驗證。對于面積較大的Ⅲ、Ⅳ度病變，考慮到年輕患者對傳統(tǒng)的全肩關節(jié)置換術失敗風險的顧慮，建議選擇生物表面修復技術或肱骨頭部分表面置換術，有望在中長期緩解癥狀和恢復肩關節(jié)功能。若上述手術均無法很好控制癥狀、恢復肩關節(jié)功能，則還是需要按照目前治療的金標準，行開放手術進行傳統(tǒng)的全肩關節(jié)置換。

關節(jié)鏡是未來的發(fā)展方向，相較于傳統(tǒng)的開放手術，全鏡下手術治療骨關節(jié)炎的主要優(yōu)勢在于：（1）在治療時能對于合并癥如關節(jié)不穩(wěn)、肩袖撕裂、肱二頭肌疾病等做出診斷、評估甚至治療；（2）為以后可能進行的翻修手術保留并提供一個較好的手術骨量條件；（3）保持肩胛下肌腱的完好；（4）術中創(chuàng)傷較小，可建議作為門診手術實施；（5）應用假體進行肱骨頭部分表面置換的患者，術后能夠早期進行康復訓練，盡早重返運動。