周博文

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350004)

【理論探討】

論脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理

周博文

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350004)

從脾癉病因有內(nèi)外先后之分的角度論其病氣之有余不足，認(rèn)為飲食不節(jié)、過食肥甘或情志失調(diào)、肝氣郁滯屬內(nèi)外因，致其內(nèi)熱中滿、脾氣郁遏，或氣機(jī)郁滯、食積化熱為病氣有余；先天不足、脾氣虛弱或后天失養(yǎng)、飲食勞倦屬先后因，致其脾虛失運(yùn)、蘊(yùn)而化熱為病氣不足。又從脾癉病性有虛實主次的角度論其治法之當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉，因?qū)嵵掳D者主以辛開苦降之法，若兼虛象者佐以補(bǔ)法，因虛致癉者主以甘溫除熱之法，若兼實象者佐以瀉法。論清脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理可為脾癉提供更加全面的診治思路，并可為中醫(yī)藥在防治消渴(糖尿病)方面尋求一點(diǎn)突破，所以具有較為實用的參考價值。

脾癉；有余；不足；補(bǔ)瀉；糖尿病前期

“脾癉”作為病名，首見于《素問·奇病論》:“有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉?！币颉饵S帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)僅此一處論及“脾癉”，且漢代及以前的其他文獻(xiàn)如《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《中藏經(jīng)》中并沒有“脾癉”的概念，故爾諸醫(yī)家如楊上善、王冰等論述“脾癉”時多引用《內(nèi)經(jīng)》原文。至明清時期，葉天士、王孟英等醫(yī)家雖對“脾癉”理論有所發(fā)揮，然亦未脫胎經(jīng)旨，仍以實論癉、以蘭治癉。脾癉雖以過食肥甘、脾氣郁遏者多見，然臟腑柔弱、脾虛內(nèi)熱者亦不少見，是以不察病氣之有余不足，妄以蘭草、佩蘭等芳香辛散之品瀉之，不免有違《內(nèi)經(jīng)》“治病求本”之旨，亦有恐犯《難經(jīng)》“實實虛虛”之戒，故為醫(yī)者不可不慎。因而筆者結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)名家經(jīng)驗，拙析脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理如下。

1 脾癉致病，有余不足論

1.1 內(nèi)外有因，病氣有余

有余因外者多因飲食不節(jié)、脾氣郁遏。《素問·奇病論》：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”這一最經(jīng)典的論述闡明了過食肥甘、壅滯脾胃，使其運(yùn)化失職、樞機(jī)痞塞，則精微失布、水液失化，釀生濕濁、內(nèi)聚陳氣、郁而化熱則病脾癉，日久傷陰則病轉(zhuǎn)消渴。溫病大家葉天士則把濕作為脾癉的另一個病機(jī)，且新添了脾癉舌相的描述。其《溫?zé)嵴摗份d：“有舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛。”其《臨證指南醫(yī)案》亦謂：“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。”可見過食膏梁厚味、生冷甜膩，導(dǎo)致內(nèi)熱中滿、氣機(jī)郁滯是形成脾癉最主要的病因病機(jī)。脾氣郁遏、樞機(jī)不利，則又可化生濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物，這些有形的病理產(chǎn)物亦可成為新的致病因素，從而加劇氣機(jī)的郁滯，惡性循環(huán)中使脾癉日漸轉(zhuǎn)為消渴，終為難愈之疾也。

有余因內(nèi)者多因情志失調(diào)、肝氣郁滯?！鹅`樞·五變》：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭撌隽饲橹具^激、肝氣不疏，致氣機(jī)升降失調(diào)、氣血運(yùn)化失常，郁而化火，消灼陰津，則病消渴。可見作為消渴前期的脾癉，七情內(nèi)傷也是其發(fā)病的重要原因，因肝主情志調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肝氣的郁滯使中焦氣機(jī)不得斡旋，食谷停滯于中，蓄積化熱而病脾癉。氣血郁久化火耗傷陰液，則其病又可轉(zhuǎn)為消渴。無形之氣的郁滯可阻礙津血等有形之物的運(yùn)行，致水聚痰生、血停瘀生，化生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物又會加劇氣機(jī)的郁滯，所以說情志失調(diào)也是脾癉病發(fā)的重要病因之一，而調(diào)暢氣機(jī)可對脾癉、消渴等疾病的防治起到至關(guān)重要的作用。

1.2 先后有因，病氣不足

不足有先者，多因素稟柔弱、脾氣虧虛。《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！蔽迮K之中，腎為先天之本，脾為后天之本，故臟腑虛弱最關(guān)乎脾腎[1]，其中又以脾為關(guān)鍵?！鹅`樞·本藏》:“脾脆則善病消癉易傷”的論述，即為明證。因先天不足、脾氣虧虛者，氣血生化乏源，腎中元?dú)庖嗖荒艿玫窖a(bǔ)充，李東垣“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻笔侵^也。脾胃元?dú)獠蛔?，則臟腑功能呆滯不振，影響飲食水谷的腐熟運(yùn)化，進(jìn)一步加劇臟腑氣血的虧虛。正如張景岳所言：“命門之火，謂之元?dú)狻⑽纲囍疂?jì)倉廩之富。”是以飲食水谷失于腐熟運(yùn)化，積聚中滿，濁氣上逆，則病脾癉也。脾癉日久，積熱化火，肆灼陰津，則病轉(zhuǎn)消渴也。因此，作為消渴前期的脾癉，不能忽視個體體質(zhì)差異在脾癉發(fā)生發(fā)展中的重要影響。

不足有后者多因飲食勞倦、脾虛內(nèi)熱?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！贝恕皟?nèi)熱”即“虛熱”，因飲食不節(jié)、勞倦損傷脾胃，脾虛運(yùn)化無力、食滯中脘、土壅木郁、郁久化熱、隨怫郁之肝陽上熏胸中所致。李東垣《脾胃論·卷中》：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣……清氣不升，濁氣不降，清濁相干”的論述同樣也說明了飲食勞倦等內(nèi)傷脾胃，可致脾胃虧虛、升清降濁功能失常，清陽不升則陽陷熱郁、濁陰不降則谷留中滿，清濁相干，蘊(yùn)而生熱則可病脾癉。

2 脾癉治法，當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉論

2.1 辛開苦降，主瀉兼補(bǔ)

脾癉之治，《內(nèi)經(jīng)》載：“治之以蘭，除陳氣也?！逼D之病多因久嗜肥甘，致濕濁內(nèi)生，中焦被困，陳腐濁氣不化，水谷精微難輸, 壅積脾土，蘊(yùn)而化熱所致，故可用古之蘭草、今之佩蘭、澤蘭[2]等藥物芳香化濁、苦辛散結(jié)，此屬辛開苦降之法。半夏瀉心湯是辛開苦降法的代表方劑，因方中半夏、干姜辛溫發(fā)散，能通陽散結(jié)、開氣除滿；黃芩、黃連苦寒沉降，能清熱除濕、降氣泄?jié)?，四藥相合斡旋氣機(jī)，燮理中焦，恢復(fù)脾胃納運(yùn)之功，順應(yīng)脾胃生理之性。所以羅艷[3]等認(rèn)為半夏瀉心湯是治療脾癉的有效方劑。然斡旋脾胃樞機(jī)仍應(yīng)充分考慮虛實兩端，因?qū)嵵掳D者主以辛開苦降之法，并辨析痰濁、瘀血等實邪的偏頗，以平治于權(quán)衡，去菀陳莝。因?qū)嵵绿摶蚱⒈惧钊趸蚝筇焓юB(yǎng)等導(dǎo)致脾氣虛弱者，酌加方中人參、大棗、炙甘草等藥物，取其健脾運(yùn)、和中氣，以益后天之本, 恢復(fù)中焦斡旋之能。此正《醫(yī)學(xué)綱要》所言：“升降之樞紐，全在脾土之運(yùn)用，土旺則陽升陰降，營衛(wèi)周流，百骸康泰矣?！笨v觀全方寒熱并用以和陰陽，苦辛并進(jìn)調(diào)升降，補(bǔ)瀉兼施顧虛實，使蘊(yùn)結(jié)得解、熱邪得除、氣機(jī)得復(fù)、中焦得運(yùn)，故能切中脾癉病機(jī)。

2.2 甘溫除熱，主補(bǔ)兼瀉

因先天脾臟柔弱或后天飲食勞倦等損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失司食滯中脘，蘊(yùn)而化熱所致脾癉者。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”的原則，提出甘溫除大熱的治療原則，并在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中諄諄告誡：“內(nèi)傷不足之病，茍誤作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也?！峨y經(jīng)》云：實實虛虛，損不足而益有余，如此死者，醫(yī)殺之耳！”故而創(chuàng)制了“補(bǔ)中益氣湯”，可為此類脾癉的診治提供了全新的思路。方中以柴胡、升麻等升陽舉陷、利樞機(jī)、復(fù)運(yùn)化，以治脾陽下陷；然脾陽下陷之本在于脾氣虛弱，故用黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等益氣升陽，清陽不陷則陰火不生；以陳皮、當(dāng)歸甘溫辛潤、生陽助血。脾胃既虛，元?dú)獠蛔悖瑒t陰火獨(dú)盛，此即李東垣“火與元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)”之謂也，可給予黃柏、生地瀉陰火、救腎水；若陰火亢盛，壯而食氣，可酌加黃芩、黃連苦寒降瀉，以防其火壯食氣、損耗元?dú)?；若兼夾郁火、濕熱、痰熱、瘀熱等實邪，各宜在甘溫除熱的原則下靈活加減以佐瀉之，不再贅述。但應(yīng)注意苦寒之品不可久用過用，僅作從權(quán)之計而微用之，因其寒涼太過易敗傷脾胃陽氣，病更難愈。全方諸藥相合，共奏甘溫補(bǔ)脾升陽、甘寒清瀉陰火之功，遵循李東垣所謂“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈”的法則。

3 小結(jié)展望

自《內(nèi)經(jīng)》之后，脾癉因過食肥甘，導(dǎo)致內(nèi)熱中滿、脾氣上溢的認(rèn)識似成定論，其實不然。本文旨在尋求脾癉共性的同時，更進(jìn)一步探討其病氣之有余不足，有余者瀉之、不足者補(bǔ)之，治療時權(quán)衡虛實之主次，以半夏瀉心湯或補(bǔ)中益氣湯加減化載。若脾癉失治“轉(zhuǎn)為消渴”，故趙進(jìn)喜[4]等認(rèn)為其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“糖尿病前期”(又稱糖調(diào)節(jié)受損)，因而本文也在某種程度上揭示了脾癉的本質(zhì)及其與消渴的內(nèi)在聯(lián)系，若能被進(jìn)一步發(fā)掘與研究并推廣應(yīng)用，實乃蒼黎之幸。

[1] 仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].北京：科學(xué)出版社,2010:10.

[2] 李濤.“除陳氣”治療消渴病驗案[J].山東中醫(yī)雜志,1998,17(12)：561-562.

[3] 羅艷，湯秀珍.《內(nèi)經(jīng)》脾癉與糖調(diào)節(jié)受損[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(12)：892-893.

[4] 趙進(jìn)喜.糖尿病前期的中成藥治療[J].糖尿病新世界，2007，(1):34-36.

周博文(1989-)，男，福建龍巖人，醫(yī)學(xué)碩士，從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治與研究。

R222.15

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1006-3250(2017)04-0449-02

2016-10-08