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論脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理

2017-01-16 12:37:45周博文
關(guān)鍵詞:甘溫內(nèi)熱內(nèi)經(jīng)

周博文

(福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350004)

【理論探討】

論脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理

周博文

(福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350004)

從脾癉病因有內(nèi)外先后之分的角度論其病氣之有余不足,認(rèn)為飲食不節(jié)、過食肥甘或情志失調(diào)、肝氣郁滯屬內(nèi)外因,致其內(nèi)熱中滿、脾氣郁遏,或氣機(jī)郁滯、食積化熱為病氣有余;先天不足、脾氣虛弱或后天失養(yǎng)、飲食勞倦屬先后因,致其脾虛失運(yùn)、蘊(yùn)而化熱為病氣不足。又從脾癉病性有虛實主次的角度論其治法之當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉,因?qū)嵵掳D者主以辛開苦降之法,若兼虛象者佐以補(bǔ)法,因虛致癉者主以甘溫除熱之法,若兼實象者佐以瀉法。論清脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理可為脾癉提供更加全面的診治思路,并可為中醫(yī)藥在防治消渴(糖尿病)方面尋求一點(diǎn)突破,所以具有較為實用的參考價值。

脾癉;有余;不足;補(bǔ)瀉;糖尿病前期

“脾癉”作為病名,首見于《素問·奇病論》:“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉?!币颉饵S帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)僅此一處論及“脾癉”,且漢代及以前的其他文獻(xiàn)如《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《中藏經(jīng)》中并沒有“脾癉”的概念,故爾諸醫(yī)家如楊上善、王冰等論述“脾癉”時多引用《內(nèi)經(jīng)》原文。至明清時期,葉天士、王孟英等醫(yī)家雖對“脾癉”理論有所發(fā)揮,然亦未脫胎經(jīng)旨,仍以實論癉、以蘭治癉。脾癉雖以過食肥甘、脾氣郁遏者多見,然臟腑柔弱、脾虛內(nèi)熱者亦不少見,是以不察病氣之有余不足,妄以蘭草、佩蘭等芳香辛散之品瀉之,不免有違《內(nèi)經(jīng)》“治病求本”之旨,亦有恐犯《難經(jīng)》“實實虛虛”之戒,故為醫(yī)者不可不慎。因而筆者結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)名家經(jīng)驗,拙析脾癉有余不足與當(dāng)瀉當(dāng)補(bǔ)之理如下。

1 脾癉致病,有余不足論

1.1 內(nèi)外有因,病氣有余

有余因外者多因飲食不節(jié)、脾氣郁遏。《素問·奇病論》:“此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”這一最經(jīng)典的論述闡明了過食肥甘、壅滯脾胃,使其運(yùn)化失職、樞機(jī)痞塞,則精微失布、水液失化,釀生濕濁、內(nèi)聚陳氣、郁而化熱則病脾癉,日久傷陰則病轉(zhuǎn)消渴。溫病大家葉天士則把濕作為脾癉的另一個病機(jī),且新添了脾癉舌相的描述。其《溫?zé)嵴摗份d:“有舌上白苔黏膩,吐出濁濃涎沫者,其口必甜,此為脾癉,乃濕熱氣聚,與谷氣相摶,土有余也,盈滿則上泛。”其《臨證指南醫(yī)案》亦謂:“濕從內(nèi)生者,必其人膏粱酒醴過度,或嗜飲茶湯太多,或食生冷瓜果及甜膩之物。”可見過食膏梁厚味、生冷甜膩,導(dǎo)致內(nèi)熱中滿、氣機(jī)郁滯是形成脾癉最主要的病因病機(jī)。脾氣郁遏、樞機(jī)不利,則又可化生濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物,這些有形的病理產(chǎn)物亦可成為新的致病因素,從而加劇氣機(jī)的郁滯,惡性循環(huán)中使脾癉日漸轉(zhuǎn)為消渴,終為難愈之疾也。

有余因內(nèi)者多因情志失調(diào)、肝氣郁滯?!鹅`樞·五變》:“剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?!闭撌隽饲橹具^激、肝氣不疏,致氣機(jī)升降失調(diào)、氣血運(yùn)化失常,郁而化火,消灼陰津,則病消渴。可見作為消渴前期的脾癉,七情內(nèi)傷也是其發(fā)病的重要原因,因肝主情志調(diào)節(jié)全身氣機(jī),肝氣的郁滯使中焦氣機(jī)不得斡旋,食谷停滯于中,蓄積化熱而病脾癉。氣血郁久化火耗傷陰液,則其病又可轉(zhuǎn)為消渴。無形之氣的郁滯可阻礙津血等有形之物的運(yùn)行,致水聚痰生、血停瘀生,化生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物又會加劇氣機(jī)的郁滯,所以說情志失調(diào)也是脾癉病發(fā)的重要病因之一,而調(diào)暢氣機(jī)可對脾癉、消渴等疾病的防治起到至關(guān)重要的作用。

1.2 先后有因,病氣不足

不足有先者,多因素稟柔弱、脾氣虧虛。《靈樞·五變》:“五臟皆柔弱者,善病消癉?!蔽迮K之中,腎為先天之本,脾為后天之本,故臟腑虛弱最關(guān)乎脾腎[1],其中又以脾為關(guān)鍵?!鹅`樞·本藏》:“脾脆則善病消癉易傷”的論述,即為明證。因先天不足、脾氣虧虛者,氣血生化乏源,腎中元?dú)庖嗖荒艿玫窖a(bǔ)充,李東垣“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻笔侵^也。脾胃元?dú)獠蛔?,則臟腑功能呆滯不振,影響飲食水谷的腐熟運(yùn)化,進(jìn)一步加劇臟腑氣血的虧虛。正如張景岳所言:“命門之火,謂之元?dú)狻⑽纲囍疂?jì)倉廩之富。”是以飲食水谷失于腐熟運(yùn)化,積聚中滿,濁氣上逆,則病脾癉也。脾癉日久,積熱化火,肆灼陰津,則病轉(zhuǎn)消渴也。因此,作為消渴前期的脾癉,不能忽視個體體質(zhì)差異在脾癉發(fā)生發(fā)展中的重要影響。

不足有后者多因飲食勞倦、脾虛內(nèi)熱?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?!贝恕皟?nèi)熱”即“虛熱”,因飲食不節(jié)、勞倦損傷脾胃,脾虛運(yùn)化無力、食滯中脘、土壅木郁、郁久化熱、隨怫郁之肝陽上熏胸中所致。李東垣《脾胃論·卷中》:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣……清氣不升,濁氣不降,清濁相干”的論述同樣也說明了飲食勞倦等內(nèi)傷脾胃,可致脾胃虧虛、升清降濁功能失常,清陽不升則陽陷熱郁、濁陰不降則谷留中滿,清濁相干,蘊(yùn)而生熱則可病脾癉。

2 脾癉治法,當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉論

2.1 辛開苦降,主瀉兼補(bǔ)

脾癉之治,《內(nèi)經(jīng)》載:“治之以蘭,除陳氣也?!逼D之病多因久嗜肥甘,致濕濁內(nèi)生,中焦被困,陳腐濁氣不化,水谷精微難輸, 壅積脾土,蘊(yùn)而化熱所致,故可用古之蘭草、今之佩蘭、澤蘭[2]等藥物芳香化濁、苦辛散結(jié),此屬辛開苦降之法。半夏瀉心湯是辛開苦降法的代表方劑,因方中半夏、干姜辛溫發(fā)散,能通陽散結(jié)、開氣除滿;黃芩、黃連苦寒沉降,能清熱除濕、降氣泄?jié)?,四藥相合斡旋氣機(jī),燮理中焦,恢復(fù)脾胃納運(yùn)之功,順應(yīng)脾胃生理之性。所以羅艷[3]等認(rèn)為半夏瀉心湯是治療脾癉的有效方劑。然斡旋脾胃樞機(jī)仍應(yīng)充分考慮虛實兩端,因?qū)嵵掳D者主以辛開苦降之法,并辨析痰濁、瘀血等實邪的偏頗,以平治于權(quán)衡,去菀陳莝。因?qū)嵵绿摶蚱⒈惧钊趸蚝筇焓юB(yǎng)等導(dǎo)致脾氣虛弱者,酌加方中人參、大棗、炙甘草等藥物,取其健脾運(yùn)、和中氣,以益后天之本, 恢復(fù)中焦斡旋之能。此正《醫(yī)學(xué)綱要》所言:“升降之樞紐,全在脾土之運(yùn)用,土旺則陽升陰降,營衛(wèi)周流,百骸康泰矣?!笨v觀全方寒熱并用以和陰陽,苦辛并進(jìn)調(diào)升降,補(bǔ)瀉兼施顧虛實,使蘊(yùn)結(jié)得解、熱邪得除、氣機(jī)得復(fù)、中焦得運(yùn),故能切中脾癉病機(jī)。

2.2 甘溫除熱,主補(bǔ)兼瀉

因先天脾臟柔弱或后天飲食勞倦等損傷脾胃,脾虛運(yùn)化失司食滯中脘,蘊(yùn)而化熱所致脾癉者。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”的原則,提出甘溫除大熱的治療原則,并在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中諄諄告誡:“內(nèi)傷不足之病,茍誤作外感有余之病而反瀉之,則虛其虛也?!峨y經(jīng)》云:實實虛虛,損不足而益有余,如此死者,醫(yī)殺之耳!”故而創(chuàng)制了“補(bǔ)中益氣湯”,可為此類脾癉的診治提供了全新的思路。方中以柴胡、升麻等升陽舉陷、利樞機(jī)、復(fù)運(yùn)化,以治脾陽下陷;然脾陽下陷之本在于脾氣虛弱,故用黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等益氣升陽,清陽不陷則陰火不生;以陳皮、當(dāng)歸甘溫辛潤、生陽助血。脾胃既虛,元?dú)獠蛔悖瑒t陰火獨(dú)盛,此即李東垣“火與元?dú)獠荒軆闪?,一勝則一負(fù)”之謂也,可給予黃柏、生地瀉陰火、救腎水;若陰火亢盛,壯而食氣,可酌加黃芩、黃連苦寒降瀉,以防其火壯食氣、損耗元?dú)?;若兼夾郁火、濕熱、痰熱、瘀熱等實邪,各宜在甘溫除熱的原則下靈活加減以佐瀉之,不再贅述。但應(yīng)注意苦寒之品不可久用過用,僅作從權(quán)之計而微用之,因其寒涼太過易敗傷脾胃陽氣,病更難愈。全方諸藥相合,共奏甘溫補(bǔ)脾升陽、甘寒清瀉陰火之功,遵循李東垣所謂“惟當(dāng)以甘溫之劑,補(bǔ)其中升其陽,甘寒以瀉其火則愈”的法則。

3 小結(jié)展望

自《內(nèi)經(jīng)》之后,脾癉因過食肥甘,導(dǎo)致內(nèi)熱中滿、脾氣上溢的認(rèn)識似成定論,其實不然。本文旨在尋求脾癉共性的同時,更進(jìn)一步探討其病氣之有余不足,有余者瀉之、不足者補(bǔ)之,治療時權(quán)衡虛實之主次,以半夏瀉心湯或補(bǔ)中益氣湯加減化載。若脾癉失治“轉(zhuǎn)為消渴”,故趙進(jìn)喜[4]等認(rèn)為其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“糖尿病前期”(又稱糖調(diào)節(jié)受損),因而本文也在某種程度上揭示了脾癉的本質(zhì)及其與消渴的內(nèi)在聯(lián)系,若能被進(jìn)一步發(fā)掘與研究并推廣應(yīng)用,實乃蒼黎之幸。

[1] 仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].北京:科學(xué)出版社,2010:10.

[2] 李濤.“除陳氣”治療消渴病驗案[J].山東中醫(yī)雜志,1998,17(12):561-562.

[3] 羅艷,湯秀珍.《內(nèi)經(jīng)》脾癉與糖調(diào)節(jié)受損[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(12):892-893.

[4] 趙進(jìn)喜.糖尿病前期的中成藥治療[J].糖尿病新世界,2007,(1):34-36.

周博文(1989-),男,福建龍巖人,醫(yī)學(xué)碩士,從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治與研究。

R222.15

A

1006-3250(2017)04-0449-02

2016-10-08

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