李海玉,胡艷敏

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

【理論探討】

劉完素診治中風病的特點

李海玉1,胡艷敏2

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

劉完素在診治中風病方面，對其病因病機、診斷、治法、預后等有其獨到見解和認識。認為中風病以熱為本，以風為標，提出熱極生風理論，開創(chuàng)了論治中風由外風轉(zhuǎn)向內(nèi)風的先河。在治療方面當根據(jù)有無表里證，首先分為中腑、中臟分別采取“汗”或“下”法祛風除熱。對于“表里證已定，別無他變”者，劉完素強調(diào)用“大藥養(yǎng)之”，日久使陰陽、營衛(wèi)自和。并指出中風多有先兆，宜應先期預防。

中風;火熱論；劉完素

“金元四大家”之一的劉完素一生致力于醫(yī)學研究并勤于實踐，在學術上有創(chuàng)新精神，提出火熱論、運氣學說、陽氣怫郁論、玄府氣液通暢論、燥氣論等學術創(chuàng)見。在診治中風病方面，對其病因病機、診斷、治法、預后等均有其獨到見解和認識，對后世產(chǎn)生了深遠的影響。

1 以熱為本，以風為標

劉完素在《素問病機氣宜保命集》專立“中風論”，提出熱極生風理論，開創(chuàng)了論治中風由外風轉(zhuǎn)向內(nèi)風的先河，并為用清熱息風法治療高熱引起的抽搐提供了理論依據(jù)。關于中風病機，劉完素之前多主“正氣虧虛，風邪入中”，他認為中風病機以熱為本，以風為標,并進行了詳細闡發(fā)：“凡人風病多因熱甚……俗云風者，言末而忘其本也。所以中風癱瘓者，非謂肝木之風實甚，而卒中之也。亦非外中于風爾，由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所過極，皆為熱甚故也(《素問玄機原病式·火類》)?！彼阎酗L病的猝然發(fā)生與“五志過極，心火暴起”聯(lián)系在一起。從臨床來看，發(fā)病急驟是中風病的特點，而“暴病暴死，火性疾速故也”(《素問玄機原病式·火類》)，因此指出中風屬火熱為患。又言：“風本于熱，以熱為本，以風為標……是以熱則風動”(《素問病機氣宜保命集·中風》)，提出熱則生風是中風的病機?；馃嶂山杂蓛?nèi)傷，因此中風發(fā)病多由內(nèi)起，而非外中風邪；五志過用，可導致心火暴甚，腎水虛衰，陰虛陽實，因此內(nèi)傷之中尤以情志失調(diào)、五志過用為害最甚。此論劃清了內(nèi)風、外風的界限，是中風病機由外向內(nèi)的重要轉(zhuǎn)折點，即中風由內(nèi)因引起，不是外中風邪；病因是平素將息失宜，誘因是情緒急劇波動；病機是心火暴甚，腎水虛衰，陰虛陽實，熱氣怫郁，心神昏冒。近年來證候?qū)W研究表明，在中風病的急性期，尤其是1周之內(nèi)火熱證占有相當?shù)谋壤?，因此火熱致中風的學術觀點符合中風病臨床所見。

除“熱極生風”的機理之外，劉完素還以火熱病機說明中風偏癱、昏憒、口噤的機制。他認為偏癱的發(fā)病機制在于熱氣太盛、郁結壅滯、氣血失于流通之故。由于邪有微甚，故結有輕重；若微則氣血流通，筋脈不攣，但僵仆；怫熱郁滯，而氣血早已偏行，郁極乃發(fā)，一側得通，一側痹者則為偏癱。中風昏憒的發(fā)生機制在于熱與痰，其發(fā)生機理一由火熱郁塞，“熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”(《素問玄機原病式·火類》)；一為痰迷清竅，由“痰潮不省，昏憒不知事”(《素問病機氣宜保命集·中風》)。至于口噤的發(fā)生機制，認為其機理是陽熱生燥生痰，津液不能濡養(yǎng)筋脈之故，其機制一為陽熱暴甚于內(nèi)，而亢則害承乃制，津液涌溢，聚于胸膈，津液燥為痰涎；二為陽實陰虛而風熱太甚，以勝水濕，因而成燥；三為肝主于筋而風氣自甚，又燥熱加之，液還聚于胸膈則筋燥甚。由于燥金主收斂勁切、緊澀，故病筋脈勁強、緊急而產(chǎn)生口噤。

2 中腑中臟，分而論治

劉完素明確指出中風病的診療思路：“中風外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命湯隨證治之。內(nèi)有便溺阻隔，復以三化湯主之(《素問病機氣宜保命集·中風論》)。”即根據(jù)有無表里證分為中腑、中臟，分別采取“汗”或“下”法祛風除熱。

“外有六經(jīng)之形證”(即口開、手撒、眼合、鼻干、吐沫、遺尿、直視、頭搖諸癥)者為中腑，“其面加五色，有表證，脈浮而惡寒，拘急不仁，或中身之后，或中身之前，或中身之側”，“其治多易”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)，治療上采用汗法，方藥用加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表。小續(xù)命湯(麻黃、人參、黃芩、芍藥、防己、桂枝、川芎、甘草、防風、生姜、附子、杏仁)為《素問病機氣宜保命集·中風論》中第1首方，劉完素以此加減治療中腑證。他強調(diào)“凡覺中風，必先審六經(jīng)之候”，“不審六經(jīng)之加減，雖治不能去其邪”。對于中腑者分六經(jīng)論治，并列麻黃續(xù)命湯等6首續(xù)命湯加減方。太陽經(jīng)中風，根據(jù)無汗、有汗分別用麻黃續(xù)命湯、桂枝續(xù)命湯(桂枝、芍藥、杏仁依小續(xù)命湯方添加1倍)，陽明經(jīng)中風，根據(jù)無汗、有汗分別用白虎續(xù)命湯、葛根續(xù)命湯，太陰經(jīng)中風用附子續(xù)命湯，少陰經(jīng)中風用桂枝續(xù)命湯(桂枝、附子、甘草依小續(xù)命湯方添加1倍)，少陽、厥陰經(jīng)中風用羌活連翹續(xù)命湯。針對“熱極生風”卻用附子的疑問，劉完素還給予解答：“或云中風既為熱甚，治法或用烏、附之類熱藥何也？答曰：欲令藥氣開通經(jīng)絡，使氣血宣行，而無壅滯”；“宜以辛熱治風之藥，開沖結滯，榮衛(wèi)宣通而愈”(《素問玄機原病式·火類》)。

對于中臟，劉完素認為“中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結”“其治多難”“多滯九竅”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)。臨床上主要根據(jù)是否大便秘結判斷，治用“下”法，方藥選用三化湯(厚樸、大黃、枳實、羌活)加減，通腑瀉熱，升清降濁。三化湯由小承氣湯3味藥加1味羌活組成，此方治療中風有兩點提示：一是中風有便秘者乃因氣機壅滯所致，治法必以疏通壅滯為先，二是降濁必須升清。便秘因腑氣不通、濁氣不降，由此清氣亦難上升，配伍辛溫雄烈之羌活意在升清。三化湯組方側重調(diào)理氣機治在里，其圖在表；同時注重升降結合，其組方原則對目前中風病的治療仍具有重要的指導意義。

3 初證既定，大藥養(yǎng)之

對于“表里證已定，別無他變”者，劉完素強調(diào)用“大藥養(yǎng)之”，日久使陰陽、營衛(wèi)自和。其曰：“若外無留結，內(nèi)無不通，必知在經(jīng)也。初證既定，宜以大藥養(yǎng)之，當順時令而調(diào)陰陽，安臟腑而和榮衛(wèi)，察病機審氣宜，而少有不愈者(《素問病機氣宜保命集·中風論》)?！?/p>

其中，中風手足不能運動，舌強不能言語者，劉完素認為是“血弱不能養(yǎng)筋”所致，用大秦艽湯(秦蕪、甘草、川芎、當歸、白芍藥、細辛、羌活、防風、黃芩、石膏、白芷、白術、生地黃、熟地黃、茯苓、獨活)治療。方中秦艽疏風通絡，祛一身之風；羌活散太陽之風，白芷散陽明之風，細辛、獨活散少陽之風，川芎散厥陰之風，防風隨所引無不至；風由熱生，故用黃芩清上，石膏瀉中，生地涼下；血虛筋脈失養(yǎng)，故以當歸、熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血柔筋；白術、茯苓、甘草益氣健脾，扶助正氣，助氣血化生。全方祛風清熱、益氣養(yǎng)血、疏通氣血之郁滯。清·汪昂在《醫(yī)方集解》中稱之為“六經(jīng)中風輕者之通劑也”。

作為中風患者常服之藥，劉完素還創(chuàng)制了愈風湯，并立四時加減之法，認為“中風證內(nèi)邪已除，外邪已盡者，當服此藥，以行導諸經(jīng)。久服大風悉去”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)。愈風湯由羌活、甘草、防風、蔓荊子、川芎、細辛、枳殼、人參、麻黃、甘菊、薄荷、枸杞子、當歸、知母、地骨皮、黃芪、獨活、杜仲、白芷、秦艽、柴胡、半夏、前胡、厚樸、熟地黃、防己各二兩，茯苓、黃芩各五兩，石膏、生地黃、蒼術各四兩，芍藥三兩，桂枝一兩組成。劉完素認為，此藥“具七情六欲四氣，無使五臟偏勝，及不動于榮衛(wèi)……無問男子婦人及小兒驚癇搐、急慢驚風等病服之神效”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)。

雖然內(nèi)外邪已盡，但中風終究因氣血不通所致，因此劉完素強調(diào)即使用大藥調(diào)和，也要時刻銘記汗、便之通利：“治病之法，不可失其通塞，或一氣之微汗，或一旬之通利，如此為常治之法也。久則清濁自分，榮衛(wèi)自和(《素問病機氣宜保命集·中風論》)?！比鐚τ谟糜陬A防中風的天麻丸(天麻、牛膝、杜仲、萆薢、玄參、羌活、當歸、生地黃、附子)明確指出：“大忌壅塞，失于通利，故服藥半月，稍覺壅塞，微以七宣丸疏之，使藥再為用也(《素問病機氣宜保命集·中風論》)?！?/p>

此外，還以四白丹治中風昏冒，二丹丸治中風后健忘，瀉青丸治中風自汗。

4 滋養(yǎng)腎陰，清降心火

在《素問玄機原病式·火類》中，劉完素論及腎陰不足、心火旺盛導致中風：“心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒無所知”，但未列相應治方。后世醫(yī)家多將《素問·宣明論方》中記載的地黃飲子視為劉完素滋養(yǎng)腎陰、清降心火治療中風的代表方。該方治療“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，氣厥不至，舌不仁”，即桂附八味去山藥、丹皮、澤瀉，加巴戟、蓯蓉、五味子以強腎，石斛、麥冬以清滋肺胃，遠志、菖蒲以開竅、交通心腎，薄荷以利咽療失音。風淫所勝治以辛涼，此處反用肉桂、附子、巴戟、蓯蓉，實為元氣大虧，腎中真陰失守，孤陽發(fā)越，故以溫補而引火歸元之意。水火既歸其元，則水能生木，木不生風，而風自息。故地黃飲子是“柔劑養(yǎng)陽”以治根本之方。但劉完素同時還強調(diào)中風治療要慎用大熱藥烏、附之類，因為會導致“天癸竭而榮衛(wèi)涸”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)；“反絕其已衰之陰氣”(《素問玄機原病式·熱類》)，可見其對陰液的顧護。對此趙獻可在《醫(yī)貫·卷二·主客辨宜》中有精辟論述：“觀劉氏之論，則以風為末，而以火為本。世之尊劉氏者，專以為劉氏主火之說，殊不知火之有余，水之不足也。劉氏原以為補腎為本，觀其地黃飲子之方可見矣，故治中風當以真陰虛為本。但陰虛有二，有陰中之水虛，有陰中之火虛?；鹛撜邔Ｒ院娱g地黃飲子為主，水虛者又當以六味地黃丸為主?！?/p>

5 先期預防，治其萌芽

劉完素指出，中風多有先兆宜應先期預防。他說：“凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有大風之至(《素問病機氣宜保命集·中風論》)?！比粢姶说茸C候其病尚淺，其治較易。因此他主張早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所謂見微知著“止于萌芽”。用藥物防治中風先兆，劉完素提出“服風濕滌熱之劑，辛熱之藥，治內(nèi)外之邪”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)，主張服八風散(藿香、白芷、前胡、黃芪、甘草、人參、羌活、防風)、天麻丸(天麻、牛膝、杜仲、萆薢、玄參、羌活、當歸、生地黃、附子)、愈風湯各一料，以預防中風的發(fā)生。

此外，劉完素在觀察中風癥狀、判斷預后等方面也有一定的成就。如他提出“諸筋攣雖勢惡而易愈也，諸筋緩者難以平復”，以筋脈抽搐的狀況推測預后。臨床上，凡中風初起表現(xiàn)抽搐有力雖病勢急驟兇險，但通過及時正確的治療?；謴洼^快；相反，若手足松弛不收、病似不兇卻病程纏綿難以恢復，預后較差。這與中風脫證比閉證危險性更大的道理基本一致。中風以卒然昏仆、抽搐為特征，但抽搐不限于中風。如何將中風與其他疾病抽搐相鑒別，也是臨床所不容忽視的。劉完素對中風與破傷風的觀察尤為仔細，指出破傷風的特點是從微至甚且不伴有偏癱。

總之，劉完素指出“世方雖有治風之熱藥，當臨時消息，適其所宜，扶其不足，損其有余”(《素問病機氣宜保命集·中風論》)，主張中風隨證所宜、辨證論治。

李海玉(1973-)，女(朝鮮族)，遼寧沈陽人，副研究員，中醫(yī)學博士，博士后，從事中醫(yī)病因病機理論與名醫(yī)學術思想研究。

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2016-10-20