金 麗,鄭 洪
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福州 350122;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,杭州 310053)
【理論探討】
陸子賢“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”評(píng)析
金 麗1,鄭 洪2
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福州 350122;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,杭州 310053)
陸子賢“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”為溫病學(xué)斑疹點(diǎn)睛之筆。此語(yǔ)濫觴于華佗“胃爛發(fā)斑”,且較之章虛谷“斑從肌肉而出屬胃,疹從血絡(luò)而出屬肺”更具綱領(lǐng)性的指導(dǎo)意義。斑疹“和而不同”,陸子賢由“胃爛發(fā)斑”提出“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”的貢獻(xiàn)在于:立足于葉天士溫病斑疹診治模式,統(tǒng)合張仲景、葉天士寒溫學(xué)術(shù)體系,把衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證體系統(tǒng)一起來(lái)。陸氏寒溫統(tǒng)一學(xué)術(shù)較之現(xiàn)代新安名醫(yī)程門(mén)雪“傷寒本寒而標(biāo)熱,溫病本熱而標(biāo)寒”“溫病在傷寒基礎(chǔ)上發(fā)展了清氣熱、涼營(yíng)清熱、清心開(kāi)竅等法”的認(rèn)識(shí)且各有時(shí)代特色,斑疹診治應(yīng)統(tǒng)合寒溫學(xué)術(shù)及中西醫(yī)病證結(jié)合。
斑疹;六因條辨;陸子賢
陸子賢,名廷珍,約生于道光初年,卒于光緒十年(1884),清代醫(yī)家,江蘇崇明縣(今上海崇明)陳家鎮(zhèn)鄉(xiāng)人[1]。陸子賢“好古博學(xué),上自《靈》《素》,下及百家,搜討有年”(《六因條辨》豫庭序)[2],積數(shù)十年診治經(jīng)驗(yàn),于1868年著成《六因條辨》3卷?!读驐l辨》以風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六因?yàn)榫V論時(shí)癥,融會(huì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典及葉天士、吳鞠通等大家之論,又參附己見(jiàn),對(duì)春溫、傷暑、中暑、中熱、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、傷濕、暴感風(fēng)寒、傷風(fēng)、風(fēng)溫、斑疹、痧脹、陰癥等病證的脈象、病原、用藥加減縷析條陳,且在立法、選方、用藥上能一免浮泛,有自身發(fā)揮之處。《六因條辨》書(shū)成后,曾被“本邑人士奉為圭臬,傳抄殆遍”(《六因條辨》王序)[2],尤其《斑痧疹瘰辨論》條中:“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱,總屬溫?zé)崴l(fā)泄于外”(《斑疹條辨第一》)及“肺胃為斑疹往來(lái)之路”(《斑疹條辨第九》),成為溫病學(xué)斑疹辨治綱領(lǐng),廣傳于世。
1.1 “胃爛發(fā)斑”之濫觴與陸氏“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”之拓展
1.1.1 華佗迥異于張仲景的“熱毒入胃,胃爛發(fā)斑”熱病學(xué) 斑由張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》:“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之?!卑l(fā)展至明清,溫病疫病發(fā)斑走過(guò)了“斑斑如錦紋”感性認(rèn)識(shí)的歷程,并逐漸提出了“胃爛發(fā)斑”的成因。如王好古《此事難知》卷上“陽(yáng)癥發(fā)斑”條:“有下之早而發(fā)者,有失下而發(fā)者,有胃熱胃爛而發(fā)者。[3]”王肯堂《傷寒證治準(zhǔn)繩·卷六·發(fā)斑》載有前賢總結(jié)、凝煉《千金方》對(duì)發(fā)斑的認(rèn)識(shí):“<千金方>云紅赤者為胃熱,紫赤者為熱甚,紫黑者為胃爛也。[4]”葉天士亦云:“按方書(shū)謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。[5]”俞根初明確指出胃爛斑出原因是“熱毒”:“傷寒當(dāng)汗不汗,當(dāng)下不下,使熱毒蘊(yùn)于胃中,血熱氣盛,從肌透膚而外潰……鮮紅者為胃熱,紫紅者為熱甚,紫黑者為胃爛。[6]”
《千金方》并非“胃爛發(fā)斑”的源頭,應(yīng)追溯至外感熱病學(xué)理念迥異于張仲景的華佗?!肚Ы鸱健ぞ砭艂缴稀谝弧芬A佗曰:“夫傷寒始得,一日在皮,當(dāng)摩膏火灸之即愈。若不解者,二日在膚,可依法針,服解肌散發(fā)汗,汗出即愈。若不解者,至三日在肌,復(fù)一發(fā)汗即愈。若不解者,止勿復(fù)發(fā)汗也。至四日在胸,宜服藜蘆丸,微吐之則愈。若病困,藜蘆丸不能吐者,服小豆瓜蒂散,吐之則愈也。視病尚未醒,醒者,復(fù)一法針之。五日在腹,六日入胃,入胃乃可下也。若熱毒在外胃若實(shí)熱為病,三死一生皆可愈。胃虛熱入爛胃也。其熱微微者赤斑出,此候五死一生。劇者黑斑出者,此候十死一生。但論人有強(qiáng)弱,病有難易,得效相倍也。[7]”
華佗“傷寒六部傳變”學(xué)說(shuō)與張仲景六經(jīng)辨證體系迥異,或可視為明清時(shí)期溫病衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證體系的濫觴。曹東義[8]認(rèn)為,廣義傷寒與廣義溫病除了正傷寒之外,其實(shí)基本上是一致的。由于時(shí)代的不同,醫(yī)家的認(rèn)識(shí)有異,對(duì)外感熱病并不必膠著于“寒”“溫”的病因之爭(zhēng),六因皆可化熱。陸子賢著《六因條辨》審六因論時(shí)癥,實(shí)乃立足于溫病學(xué)的視野,但確實(shí)又領(lǐng)悟了傷寒、溫病互為羽翼的真諦。
1.1.2 陸子賢由“胃爛發(fā)斑”至“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”貢獻(xiàn)所在 元·朱丹溪《丹溪心法》曰[9]:“斑,有色點(diǎn)而無(wú)頭粒者是也。疹,浮小有頭粒者,隨出即收,收則又出是也”之前,疹一直未與斑分離,醫(yī)家常舉斑賅疹,且斑瘡合論,蓋緣于陽(yáng)性斑疹和瘡,雖皮損斑、疹、瘡有異,但皆現(xiàn)于肌表,以熱毒熾盛為主因,且可以紅、紫辨寒熱進(jìn)退之故。然而在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的疹終歸病位淺于斑,且多伴咳嗽、瘙癢之表象,故在與斑合論的同時(shí)又有必要與斑分論之。陸子賢作為晚清醫(yī)家,一如王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》對(duì)前賢之語(yǔ)可游刃有余、縱橫捭闔,其《六因條辨》對(duì)溫病學(xué)陽(yáng)性斑疹的論述和而不同、開(kāi)合有度,且兼論丹(瘡)、瘰等于其間,給予后學(xué)以綱領(lǐng)性認(rèn)識(shí)。陸子賢的貢獻(xiàn)在于:一是在葉天士等前賢“胃爛發(fā)斑”“若斑色紫,小點(diǎn)者,心包熱也;點(diǎn)大而紫,胃中熱也”[5]及章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝》“斑從肌肉而出屬胃,疹從血絡(luò)而出屬肺”[10]基礎(chǔ)上,提煉出“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”的綱領(lǐng),“陽(yáng)明”和“太陰”的意涵,分別較之“胃”和“肺”豐富、深刻得多,且太陰肺比厥陰心包更符合臨證征象;二是在治療學(xué)上,由表及里、步步為營(yíng)、斑疹合論,充分彰顯了溫病學(xué)陽(yáng)性斑疹的“熱毒、熱血、熱郁(瘀)”病理機(jī)轉(zhuǎn);三是在診斷學(xué)上,一如臨證可見(jiàn)“紫癜風(fēng)”(小兒過(guò)敏性紫癜)胃腸型,伴隨著雙下肢伸側(cè)出血斑的顯著癥狀是胃腸瀉下大量鮮血,或可意會(huì)葉天士等臨證大家們每或采用中醫(yī)學(xué)意象思維結(jié)合臨證表征的診療模式,而陸子賢繼承了葉天士以紅、紫、黑辨斑疹輕重的范式,并在辨舌黑上尚要分清有無(wú)“黃地”,意在結(jié)合脈癥判斷有無(wú)熱邪停留及有無(wú)津液涸竭、元?dú)馑〉木车兀o予后學(xué)以明晰的認(rèn)識(shí);四是以溫病衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證體系為主線,輔以臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證體系,故發(fā)“凡溫癥,猶傷寒初起,亦先傷陽(yáng)經(jīng),而后傳變。然傷寒以六經(jīng)見(jiàn)癥為主,迨傳變,而后更分營(yíng)衛(wèi)氣血。溫?zé)釀t以營(yíng)衛(wèi)氣血為主,勢(shì)已成,而后殊兼分六經(jīng)見(jiàn)證”(《春溫條辨二》)之語(yǔ),示人以傷寒、溫病傳變之異同,體現(xiàn)其主張寒溫統(tǒng)一,但仍立足于溫病時(shí)癥的學(xué)術(shù)理念。
1.2 突出“陽(yáng)明熱毒”之審證求因,蘊(yùn)含“血分瘀熱”病理機(jī)轉(zhuǎn)
審證求因和審因論治皆是中醫(yī)辨證論治體系的重要組成部分。陸子賢針對(duì)時(shí)癥著《六因條辨》,是強(qiáng)調(diào)審因論治的重要性。就溫病陽(yáng)性斑疹而言,溫病陽(yáng)性斑、疹雖然存在著個(gè)性差異,即病位多有中下焦、肌肉與上焦、膚表之異,病因亦有偏熱熾于中與偏風(fēng)熱趨表上之別,但“熱毒”畢竟是對(duì)斑、疹審證求因而得出的共性病因病機(jī),且“熱郁(瘀)、熱血”也蘊(yùn)含其中。是故陸子賢雖明言“斑宜清化,勿宜提透;痧(此指疹)宜透泄,勿宜溫散”(《斑痧疹瘰辨論》),但條辨仍宗葉天士“在衛(wèi)辛涼疏透、至氣才可清氣、在營(yíng)猶可‘透熱轉(zhuǎn)氣’、入血直須涼血散血”之旨,可謂深得溫病醫(yī)家所言:辛溫發(fā)表不易把握”,未得妙家手眼者須防變證迭出,溫病多宜辛涼解表之心得。由此亦體現(xiàn)了陸子賢當(dāng)擁有把醫(yī)學(xué)理論與臨證實(shí)踐緊密結(jié)合的深厚的溫病學(xué)術(shù)功底。
1.3 斑宜否提透體現(xiàn)了傷寒、溫病理念之差異及中西醫(yī)學(xué)并論
1.3.1 新感溫病斑勿宜提透是常,伏氣溫病斑應(yīng)融會(huì)寒溫是權(quán)變 學(xué)術(shù)史上的寒溫之爭(zhēng),在于不同時(shí)期、不同學(xué)術(shù)流派對(duì)于傷寒和溫病認(rèn)識(shí)的偏向不同所致。付濱[11]等學(xué)者認(rèn)為,張仲景“陽(yáng)毒”當(dāng)屬傷寒(現(xiàn)今多稱伏氣溫病疫毒發(fā)斑),有些類似現(xiàn)代的蜱傳克羅米亞-剛果出血熱(新疆病毒性出血熱,CCHF),并推測(cè)在晉唐以后隱匿不顯。筆者由此推測(cè),晉唐以降醫(yī)家雖膠著于“伏氣”“新感”溫病病因之爭(zhēng),但實(shí)際上由于疾病譜的變化而漸漸走向“新感六因化熱致溫病,熱熾化毒,充斥內(nèi)外,溫病陽(yáng)性發(fā)斑勿宜提透為常法”之套路,繼之又基于臨證病邪兼夾的情勢(shì),故在“熱毒宜清化”大法之外,歸納出從濕熱、溫?zé)岱终摐夭〉亩?jí)理法。至于復(fù)合傷寒、溫病學(xué)術(shù)體系的權(quán)變,當(dāng)是從不同的地域之外感熱病錯(cuò)綜復(fù)雜的臨證實(shí)際中總結(jié)出來(lái)一種復(fù)合學(xué)術(shù)模式。
匡萃璋[12]則認(rèn)為,張仲景“陽(yáng)毒”應(yīng)屬于傷寒范疇,似為蜱傳螺旋體感染之回歸熱類,升麻鱉甲湯應(yīng)為治療此類血分瘀熱毒伏的良方,且升散透達(dá)而非清瀉郁遏為重要的治療理念,這在有“紅赤”表征的陽(yáng)毒較之無(wú)“紅赤”表征的陰毒,更須用雄黃、蜀椒升陽(yáng)散火,外透深伏之瘀熱得到明證。匡萃璋還認(rèn)為,清·楊栗山的伏氣溫病專著《傷寒溫疫條辨》創(chuàng)治伏氣專方“升降散”(蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃),其思路實(shí)即師法升麻鱉甲湯(陽(yáng)毒湯),二方的區(qū)別是陽(yáng)毒湯偏重于血分,而升降散偏重氣分,或以傷寒之厥陰、少陽(yáng)分屬之。從厥陰血分出少陽(yáng)氣分,“提透”當(dāng)為伏氣溫病證治的主要理念。楊栗山的創(chuàng)見(jiàn)還在于,認(rèn)為伏氣溫病實(shí)乃新感與伏氣相夾,新病與宿疾相引,邪盛與正虛相兼,氣分與血分相淆的復(fù)雜情形,師升麻鱉甲湯創(chuàng)三甲散(蟬蛻、僵蠶、鱉甲、龜板、牡蠣、穿山甲、土鱉蟲(chóng)、當(dāng)歸、白芍、甘草),展現(xiàn)了復(fù)合寒溫學(xué)術(shù)的臨證實(shí)際。
可見(jiàn),對(duì)溫病陽(yáng)性斑宜否提透的爭(zhēng)辯,應(yīng)從外感熱病學(xué)術(shù)史和疾病史跌宕起伏的演變過(guò)程中尋求答案。楊栗山《傷寒溫疫條辨》堪稱一部寒溫學(xué)術(shù)統(tǒng)一的標(biāo)桿式專著,陸子賢《六因條辨》與其明顯差異在于定位不同:立足于溫病學(xué)術(shù)體系,創(chuàng)作一部教科書(shū)式的溫病學(xué)著作;斑、疹合中有分,寒溫統(tǒng)一的輔線是從屬于溫病學(xué)主線的。
1.3.2 中西醫(yī)學(xué)實(shí)證為斑宜否提透給出答案 宋攀[13]、瞿幸[14]把皮膚病斑疹與溫病學(xué)斑疹進(jìn)行對(duì)應(yīng)和比較研究認(rèn)為,斑、疹皮損有時(shí)并非截然可以分別,古醫(yī)書(shū)中舉斑賅疹是有緣由的;溫病學(xué)的斑可以等同于出血斑,疹卻與炎癥性紅斑一致,應(yīng)先病后證結(jié)合研究;斑疹升提透散之禁并非絕對(duì),如麻疹初期透疹解毒是正治法,但炎癥性皮膚病因里熱毒盛,若不仔細(xì)辨析一律透發(fā),當(dāng)有皮疹泛發(fā)全身成紅皮癥,伴瘙癢劇烈、體溫升高的風(fēng)險(xiǎn)。
西醫(yī)診斷學(xué)[15]認(rèn)為,皮膚黏膜出血的病理變化主要在于血管壁、血小板、凝血因子,病種如麻疹、水痘、手足口病、流行性出血熱、埃博拉病毒熱、猩紅熱、鸚鵡熱、斑疹傷寒、二期梅毒疹、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥疹、日光性皮炎、銀屑病等,致病因素為病毒、細(xì)菌、衣原體、立克次氏體、螺旋體、免疫性因素、物理因素等,皮損有時(shí)斑疹、丘疹、皰疹并見(jiàn)。所以說(shuō),對(duì)于外感熱病學(xué)斑疹,診療時(shí)不應(yīng)忽視現(xiàn)代傳染病學(xué)、皮膚病學(xué)的微觀病因病理指導(dǎo)價(jià)值,治療時(shí)則應(yīng)中西醫(yī)學(xué)實(shí)證互參,西醫(yī)學(xué)察病和中醫(yī)學(xué)辨證有機(jī)結(jié)合。至于后世因于葉天士之語(yǔ)“斑疹皆是邪氣外露之象”[5]而產(chǎn)生的“邪氣外露”和“邪氣外達(dá)”爭(zhēng)論,也可以得出結(jié)果即對(duì)于麻疹類疾病及疹紅活順暢發(fā)出,是邪氣外達(dá)的順癥,而對(duì)于皮膚黏膜出血嚴(yán)重的疾病,則只能證明病情的急重。
1.4 濕、痰病因與斑疹
陸子賢《六因條辨》云:“東南濕熱之地,最多白瘖;西北風(fēng)燥之區(qū),每盛斑疹”(《白瘖條辨第十四》),筆者因于臨證對(duì)“紫癜風(fēng)”(小兒過(guò)敏性紫癜)多由膏脂多食、濕熱內(nèi)蘊(yùn)體質(zhì)小兒而發(fā)的認(rèn)識(shí),而對(duì)陸子賢之語(yǔ)不完全認(rèn)同。再就學(xué)術(shù)史言,“斑宜清化,疹宜透泄”還可追溯至一種后世溫病學(xué)派臨證并未采用,但在理論上別出心裁的認(rèn)識(shí),《丹溪心法》并同張潔古《活法機(jī)要》[16]曰:“斑疹之病,其為證各異,瘡發(fā)焮紅腫于外者,屬少陽(yáng)三焦相火也,謂之斑,小紅靨行皮膚之中不出者,屬少陰君火也,謂之疹。[9]”朱丹溪的相火論在理論上屬于別具一格,其“相火宜泄,君火不可直折”與溫病學(xué)斑疹的臨證銜接也并非十分緊密,但其“氣、血、痰、濕、熱、食”六郁及“怪病多痰”的臨證實(shí)踐確實(shí)有眾多擁躉者,加之清代溫病學(xué)派多從溫?zé)帷駸岫址ㄕ撝螠夭〖皽夭“哒睢皾癖仍锔字聼嵊簟钡呐R證實(shí)際,因此筆者對(duì)于陸子賢在病因上偏燥略濕論斑疹持商榷態(tài)度。
陸子賢《六因條辨》論時(shí)癥被后學(xué)盛贊者是其寒溫統(tǒng)一、不偏執(zhí)一端的學(xué)術(shù)思想[17]。非惟斑疹,他把溫病病名傷暑、伏暑分別與傷寒的兼夾證型“痞、結(jié)胸、血結(jié)胸、蓄血”(《傷暑條辨第十二、第十三》)和“太陽(yáng)膀胱蓄血、陽(yáng)明沖脈蓄血、少陽(yáng)肝絡(luò)蓄血、熱入三陰蓄血”(《伏暑條辨第十》)有機(jī)結(jié)合、條分縷析,甚至不拘泥于“衄家不可發(fā)汗”的經(jīng)旨,而立開(kāi)泄透汗之法,皆足以在學(xué)術(shù)史上樹(shù)立其寒溫之學(xué)融會(huì)貫通的學(xué)術(shù)地位。
陸子賢立足于陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱與正邪盛衰的中醫(yī)學(xué)診療實(shí)際,把經(jīng)絡(luò)、臟腑、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦皆融會(huì)于溫病學(xué)斑疹的病理機(jī)轉(zhuǎn)體系中,能凸顯出陽(yáng)明胃和太陰肺的病證特征,均彰顯出陸子賢溫病學(xué)術(shù)的全面、公允及對(duì)臨證的指導(dǎo)價(jià)值。如現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學(xué)家朱仁康以“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”立論,創(chuàng)制了“皮炎湯”,以犀角地黃湯合白虎湯加金銀花、連翹、竹葉,在治療藥疹、紅皮病、日光性皮炎時(shí)卓有成效[13]。當(dāng)然,由于學(xué)術(shù)發(fā)展階段所限,陸子賢寒溫統(tǒng)一思想較之現(xiàn)代新安名醫(yī)程門(mén)雪“傷寒本寒而標(biāo)熱,溫病本熱而標(biāo)寒”、“溫病在傷寒基礎(chǔ)上發(fā)展了清氣熱、涼營(yíng)清熱、清心開(kāi)竅等法”[18]的認(rèn)識(shí)可謂各居時(shí)代前列,又各具時(shí)代特色。
陸子賢“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”較之章虛谷“斑從肌肉而出屬胃,疹從血絡(luò)而出屬肺”更具綱領(lǐng)性的指導(dǎo)意義。一是陽(yáng)明比胃意涵更豐富,它包括經(jīng)病、氣病、血病、腑病(《春溫條辨第二十》);陽(yáng)明在臨證中甚至可拓展指代三陽(yáng)經(jīng)、腑病、中下焦,宜清化而不宜升散,以與太陰可指代的三陰經(jīng)(如心包經(jīng))、臟病、上焦,多宜提透相對(duì)稱(注:筆者受陸子賢太陽(yáng)膀胱蓄血用桃仁承氣湯、陽(yáng)明沖脈蓄血用犀角地黃湯、少陽(yáng)肝絡(luò)蓄血用陶氏小柴胡湯加血分藥、熱入三陰蓄血用犀角地黃湯加郁金、石菖蒲從血分出氣分的啟發(fā),嘗試對(duì)溫病學(xué)斑疹進(jìn)行學(xué)術(shù)提升,冀與同仁探討);二是熱毒涵括了陽(yáng)性溫病斑疹“熱毒、熱郁(瘀)、熱血”的共同病機(jī)[19]。風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)熱統(tǒng)領(lǐng)了六因,以及疹較斑之病位偏于膚表、絡(luò)脈、上焦、宜透散的個(gè)性。
陸子賢《六因條辨》論治溫病學(xué)斑疹,以辨論詳明,窮極條辨,頗具教科書(shū)的風(fēng)范;其辨治精當(dāng),尤重舌象,深昧葉天士學(xué)術(shù)之精髓;斑、疹和而不同,寒溫學(xué)術(shù)統(tǒng)一,有承前啟后之功,為其主要學(xué)術(shù)特點(diǎn)。陸子賢必因其“斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱”之論斷而步入著名中醫(yī)學(xué)家之林。
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金 麗(1972-),女,山東梁山人,副教授,醫(yī)學(xué)博士,從事中醫(yī)醫(yī)史醫(yī)家與文獻(xiàn)研究。
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2016-10-08