何嘉慧，徐福平，管樺樺，楊志敏△

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

【臨證驗案】

楊志敏嶺南膏方臨證經驗?

何嘉慧1，徐福平2，管樺樺2，楊志敏2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

嶺南地區(qū)天熱地濕，地卑土??；嶺南人好食海鮮魚蝦，常飲涼茶湯水。人秉天地之氣而生，食五谷之味而長，故嶺南人陽氣易泄易損，脾虛生痰生濕，病多怕冷、潰瘍和腹瀉等。楊志敏教授在臨證中常常結合嶺南地區(qū)常見體質特征，善用膏方調治不同狀態(tài)人群，其應用特點主要有培本固元、溫補脾腎，健運中焦、調暢氣機，補瀉兼施、祛濕化瘀。故通過論述嶺南地區(qū)人群常見體質狀態(tài)的成因及特點，結合臨床醫(yī)案三則探討其運用嶺南膏方特色經驗。

膏方；嶺南地區(qū)；楊志敏

中醫(yī)膏方用以防病治病、調補養(yǎng)生已有悠久歷史，在祛除疾病、改善體質、補益虛羸方面有重要作用[1]，并有服用方便、長期調治、藥性溫和、口感良好等突出優(yōu)勢[2]。楊志敏教授師從國醫(yī)大師顏德馨，擅用膏方調治不同疾病狀態(tài)和偏頗體質，在嶺南地區(qū)臨證實踐中積累了豐富的臨床經驗[3]。本文通過總結嶺南地區(qū)人群常見體質狀態(tài)的成因及特征，嘗試探討其運用膏方調治嶺南地區(qū)常見疾病狀態(tài)的學術經驗特色，并附醫(yī)三則進一步說明。

1 嶺南地區(qū)常見體質的成因

1.1 環(huán)境氣候

嶺南地區(qū)屬熱帶、亞熱帶地區(qū)，常年高溫多雨?！稁X南衛(wèi)生方》[4]載：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛。”嶺南地區(qū)氣候炎熱，土地貧瘠，人體長期腠理疏松，陽氣易外泄傷陽；瀕臨海洋，地勢較低，從海洋而來的陰濕停留于地面，熱蒸濕動，水濕之氣彌漫。濕為陰邪，易阻陽氣，困于中焦，則脾胃氣機升降失常，脾虛胃弱，氣血生發(fā)乏源，陽氣來源不足。

1.2 飲食習慣

嶺南地區(qū)物產豐富，飲食文化亦多姿多彩。不少嶺南人喜夜宵、宴客，好食生冷、煎炸厚膩、海鮮魚蝦，致使脾胃負擔過重損傷脾陽。另外，廣東人受“涼茶文化”影響，一旦出現諸如口腔潰瘍、咽喉腫痛等“上火”癥狀，不分寒熱虛實便投寒涼清熱之品，亦易損傷自身陽氣。

1.3 生活起居

社會經濟的發(fā)展?jié)u漸改變著人們的生活方式。就環(huán)境而言，人們長期處于空調環(huán)境下工作生活，對外界溫度的調節(jié)能力降低之余，又不斷感受這種人為制造的“外寒”，使陽氣受損；精神上，無論是上班族還是學生都承受著巨大的壓力，易出現焦慮、抑郁等不良情緒，損傷心脾，阻礙氣機；作息上，由于高節(jié)奏的生活和對物欲的追求，熬夜勞作或娛樂耗傷陰液，短期可出現虛火上炎的癥狀，久之則陰損及陽。因此，不良的生活起居習慣亦為形成陽氣虛損體質狀態(tài)的重要影響因素。

2 嶺南地區(qū)常見體質特征

2.1 陽虛寒盛

嶺南人易出現陽氣虛損狀態(tài)，其中先天不足、久病或年老體弱者等以虛為主之人易出現單純虛寒之象，以脾陽虛、腎陽虛或脾腎陽虛為常見類型?！瓣柼搫t外寒”，陽氣不足無以溫養(yǎng)臟腑經絡，可表現為面白舌淡、畏寒怕冷、四肢不溫或腰腹冷痛或水腫下利等。

2.2 上熱下寒

此類人群以陽虛為本，虛火上浮為標，臨床表現既有口腔潰瘍、咽喉腫痛、胸悶心煩等上熱之象，又有四肢不溫、腰腹冷痛等下寒之象。這與嶺南地區(qū)獨特的地理氣候特點有關。如“又陽燠既泄，則使人本氣不堅，陽不下降常浮而上，故病者多上脘郁悶，胸中虛煩。陰濕既盛，則使人下體多寒，陰不上升，常沉而下，故病者多腰膝重疼，腿足寒厥”[6]。陽氣浮于上，若有好食煎炸辛辣、熬夜等習慣，則易誘發(fā)“上火”之證，但因陰濕下沉，人體的下部多寒，故又可見“下寒”之象。

2.3 陽虛夾濕夾瘀

嶺南人脾陽常虛，不能運化水濕，積聚于內，加之外界“濕氣”彌漫，外濕與內濕相合為患，因此嶺南人多夾濕?！皾裥灾貪帷币壮霈F頭重如裹、肢體困重、脘腹脹滿、大便溏薄等癥狀。此外，陽氣不足，無力推動氣血運行，又濕礙氣機、血運遲滯緩慢、壅塞脈中而成瘀，因而嶺南人又常夾瘀，可出現面色晦滯、手足麻木、舌暗脈澀等表現。

3 應用膏方臨證經驗特色

根據嶺南地區(qū)人群常見體質狀態(tài)的特點，楊志敏在臨床上辨證施治、量體用藥，形成了頗具特色的調治經驗，現概括如下。

3.1 固本培元，溫補脾腎

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為先天之本，主藏精，是人體生命活動之根本?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！逼楹筇熘?，主運化水谷，是氣血生化之源。脾的運化需要腎中陽氣的溫煦，腎之精需依靠脾所運化的水谷精微進行充養(yǎng)，二者相互資生、相輔相成。脾腎的功能正常，人體才能體格健壯、精力充沛。嶺南人因地理氣候及生活飲食習慣的影響，常常出現脾腎陽虛的表現。楊志敏在臨證時注重先后天同調，常用四逆湯、右歸丸、右歸飲、溫氏奔豚湯、歸腎丸、六味回陽飲、附桂理中丸、溫胃飲等培本固元、補脾益腎，常用藥對女貞子-羊藿葉、熟地-肉桂、巴戟天-杜仲、菟絲子-補骨脂等溫補脾腎、溫陽散寒。

3.2 健運中焦，調暢氣機

《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣機對于生命活動的正常運行具有重要意義。脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，是人體氣機運動的樞紐。脾胃得運，氣機通暢，精微物質才能被人體吸收、輸布，藥物才能發(fā)揮其最大功效，使補而不膩、補而不滯。嶺南人大多具有脾胃虛弱的特點，楊志敏在開具膏方處方時大多佐以健運脾胃、調暢氣機之藥，以提高臨床藥效。他常以二陳湯、大和中飲、小和中飲、半夏厚樸湯、小建中湯、二術煎、苓術二陳煎等理氣和中化濕，常用藥對蒼術-白術、陳皮-砂仁、茯苓-半夏、山楂-麥芽、桔梗-枳殼、桔梗-牛膝等動靜結合、調暢氣機。另外，為克服膏滋藥過于滋膩、礙脾胃、生濕濁等副作用，在兼顧收膏的基礎上，減少了糖的用量(從最初的500 g減至現在的50～100 g)和膠類的用量，調整處方中溫補藥的總體劑量。

3.3 補瀉兼施，祛濕化瘀

現代人之病癥復雜多不單純，嶺南之地又以夾濕夾瘀為主。又恐一味進補易損脾胃，阻滯氣機，效果適得其反，因而膏方的配伍運用中注重補中寓瀉、補瀉兼施。在嶺南這個“瘴濕”作怪之地，瀉的重點應在祛濕化瘀。通過對藥物藥量的把握，對于本夾濕瘀之人通過活血化瘀、化痰祛濕之品以祛邪，濕瘀之象不顯者可以防其滋生，并利于藥效發(fā)揮。常用血府逐瘀湯、調經飲、通瘀煎、桃紅四物湯、補陽還五湯、當歸蒺藜煎等活血理氣化瘀，常用藥對澤蘭-澤瀉、丹參-石菖蒲、川芎-白芷、郁金-川芎、澤瀉-牛膝等行氣化瘀化濕。

4 典型病案

4.1 虛勞案

案1：甘某，女，59歲，甲午年冬至后定膏，2014年12月22日就診。長期面色萎黃，疲倦乏力，夜寐難安，大便偏稀，小便清長，口干不欲飲，有過敏性鼻炎病史，惡風畏寒。舌暗淡，苔薄，脈沉滑。慮其脾腎陽虛、運化無權、氣血津液生化乏源， 擬溫補脾腎促其運化，以樹來春健康之基。處方：邊條參90 g(另煎沖)，熟地黃90 g，山藥150 g，澤瀉90 g，茯苓150 g，蒼術90 g，白術90 g，干姜90 g，砂仁60 g，肉桂45 g，沉香30 g，陳皮60 g，熟附子90 g，牡蠣300 g，蜂房90 g，川芎90 g，酸棗仁300 g，九節(jié)菖蒲90 g，炙遠志60 g，清水半夏90 g，黃連30 g，黃柏60 g，藿香60 g，沙苑子90 g，白蒺藜90 g，仙茅90 g，淫羊藿90 g，巴戟天150 g，菟絲子90 g，補骨脂90 g，山楂150 g，雞內金90 g，制首烏150 g，荷葉90 g，金櫻子150 g。上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入龜板膠60 g、鹿角膠 60 g、白冰糖150 g熔化收膏。

按語：臟腑功能虛損和氣血陰陽不足是虛勞病的總體病機?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄蹲C治匯補·虛損》曰:“虛者，血氣之空虛也，損者, 臟腑之損壞也?！被颊吣赀^七七，五臟俱虛，中陽不足，脾胃運化不力，氣血生化乏源，血不榮于面，故神疲乏力、面色萎黃；陽虛不能運化水液，上不濡潤口舌則口干不欲飲，下不能氣化津液則小便清長；陽氣溫煦固護能力減弱，故惡風畏寒、鼻炎發(fā)作；舌暗淡、苔薄、脈沉滑均為脾腎陽虛的表現。故以溫氏奔豚湯、附桂理中丸、四味回陽飲加減溫補脾腎、益火補土，以和胃二陳煎、二術煎健脾和胃化濕，以封髓丹、交泰丸調和陰陽、交通心腎，諸藥合用共奏溫補脾腎、調和陰陽之功。

4.2 血濁案

案2：康某，女，59歲，甲午年立冬后定膏，2014年11月13日就診。做事干練，盡心盡責，疲倦乏力易上火，不耐燥熱食品，咽干咽癢。血脂、餐后血糖偏高，子宮肌瘤全切除術后10余年。舌淡胖，苔微膩，雙寸脈浮，右脈明顯，雙關、尺脈沉細。辨證屬上盛下虛、上熱下寒，擬滋腎水降相火、平調陰陽，以冀陰平陽秘、和合一氣，樹來春健康之基。處方：邊條參90 g(另煎沖)，生曬參60 g(另煎沖)，烏梅240 g，當歸90 g，白芍120 g，黃柏60 g，知母60 g，花椒30 g，干姜90 g，細辛45 g，五味子60 g，山楂300 g，制首烏150 g，熟附子90 g，牡蠣300 g，黃精90 g，牛膝90 g，桔梗90 g，枳殼90 g，酸棗仁200 g，川芎90 g，女貞子90 g，巴戟天150 g，麥冬90 g，生山萸肉150 g，丹參200 g，肉桂45 g，砂仁60 g，沉香30 g，續(xù)斷90 g，桑葚子90 g，黑豆150 g，龍眼肉90 g，大棗150 g，炙甘草90 g，紫河車90 g，玉竹90 g，陳皮45 g，玫瑰花90 g。上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入龜板膠90 g、鹿角膠 60 g、甜蜜素5 g熔化收膏。

按語：此案寒熱錯雜，既有咽干咽癢、易上火、雙寸脈浮、苔微膩等上盛之證，亦有神疲乏力、舌淡胖、雙關尺脈沉等下虛之象，四診合參當屬上熱下寒、上盛下虛之證。緣患者久居嶺南之地，容易陽浮于上，陰盛于下，加之工作繁忙勞心勞力，損傷脾腎之精氣，陰不斂陽故出現此證。治以烏梅丸加減調和寒熱，以破格救心湯加減溫補下元，封髓丹助陽歸位，沉香、牛膝、肉桂納氣歸腎；紫河車、女貞子、黑豆、桑葚子補腎填精以藏元陽；知母黃柏伍用以降相火；桔梗、枳殼一升一降調暢氣機；牛膝引諸藥下行，諸藥合用共奏滋水降火、平調陰陽之功。

4.3 胃痞案

案3：何某，男，41歲，甲午年冬至后定膏，2014年12月22日就診。中脘脹滿，大便稀溏，因勞倦及進食寒冷之品而誘發(fā)，夜寐打鼾，日間困倦。平日工作繁忙，身體狀態(tài)失衡，舌淡胖苔薄，脈滑細，證屬脾胃虛寒、痰濕內蘊，治以溫中健脾、化痰祛濕，佐以培元固腎以固康體魄。處方：邊條參150 g(另煎沖)，西洋參90 g(另煎沖)，冬蟲夏草50 g(另煎沖)，蒼術150 g，干姜150 g，土炒白術90 g，陳皮60 g，枳殼60 g，升麻60 g，葛根150 g，炒薏苡仁150 g，炒神曲90 g，炒山楂150 g，茯苓150 g，仙鶴草150 g，北芪300 g，熟附子90 g，紫蘇梗60 g，白蔻仁60 g，柴胡60 g，砂仁90 g，炙甘草90 g，法半夏90 g，肉桂45 g，狗脊90 g，桔梗皮150 g，山藥300 g，防風90 g，淫羊藿90 g，補骨脂150 g，菟絲子150 g，五加皮150 g，炒麥芽90 g，益智仁90 g，麥冬90 g，藿香90 g，紅景天60 g，制山萸肉150 g，九節(jié)菖蒲90 g。上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角膠60 g、阿膠60 g、白冰糖200 g熔化收膏。

按語：《素問·臟氣法時論》:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！痹摶颊咚伢w脾胃虛寒，寒濕內生，加之勞倦及進食寒冷之品，使寒濕阻滯于中焦，氣機不通故生腹?jié)M。脾氣不足易困倦，土不生金、鼻竅不通，故夜寐打鼾，脾虛生濕大便溏薄，舌淡胖苔薄、脈滑細為脾虛濕蘊之象。患者平日工作繁忙，過勞則傷脾腎之氣，日久釀成此種體質。此證屬脾胃虛寒、痰濕內蘊，治以補中益氣湯、參苓白術散、二陳湯加減以升清降濁、調暢氣機、運脾化濕；以附桂理中丸溫陽化濕，補骨脂、菟絲子、淫羊藿、山藥、山萸肉培元固本，諸藥合用共奏清升濁降、培元固腎之功。

[1] 胡冬裴. 試論中醫(yī)膏方之源流[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報, 2003, 17(4):9-10.

[2] 金明蘭. 中醫(yī)體質辨識在冬令膏方中的應用[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(7):2206-2210.

[4] 謝東平, 林穎, 蘇巧珍,等. 楊志敏教授用膏方調治亞健康疲勞狀態(tài)經驗介紹[J]. 新中醫(yī), 2008, 40(5):8-9.

[5] 釋繼洪.嶺南衛(wèi)生方·李侍制瘴瘧論(影印本)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1983：1-2.

國家自然科學基金青年基金項目(81503515);廣東省科技廳項目(2013B021800246)-基于數據挖掘技術，嶺南扶陽思想的梳理與構建；廣東省中醫(yī)院扶陽流派傳承工作室項目(2013KT1517)；廣東省中醫(yī)院顏德馨膏方工作室(中醫(yī)二院[2014]89 號-6)；廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院學生跟師中醫(yī)學術流派學習活動(中醫(yī)臨二【2015】3號)

何嘉慧(1992-)，女，廣東增城人，在讀碩士，從事針灸臨床及中醫(yī)藥基礎理論研究。

△通訊作者：楊志敏，女，廣東南海人，從事中醫(yī)膏方養(yǎng)生與治未病研究,Tel：020-81887233，E-mail：yangyo@163.net。

R289.5

A

1006-3250(2017)04-0580-02

2016-10-21