申小娜 邢靖晨 袁 苗 張建偉

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450002;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

張建偉教授治療淋證經(jīng)驗總結(jié)

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1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450002;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

淋證是臨床上的多發(fā)病，張建偉教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對淋證的辨證論治有自己獨到見解，文章在研究張建偉教授門診病案的基礎(chǔ)上，總結(jié)其學術(shù)經(jīng)驗，闡述張建偉教授對淋證病因病機、辨證分型的認識，并附醫(yī)案二則，以饗同道。

淋證；名醫(yī)經(jīng)驗；張建偉教授

張建偉教授為河南省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，擅長中西醫(yī)結(jié)合辨治腎臟疾病。筆者在跟隨張建偉教授門診期間，發(fā)現(xiàn)張建偉教授臨床診治淋證經(jīng)驗相當豐碩，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下。

1 病名溯源

淋證是指小便頻數(shù)短澀、淋漓刺痛,小腹拘急隱痛為主癥的主要病癥[1]?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出淋之名稱，《素問·六元正紀大論》稱本病為淋、淋閟，淋為淋漓不盡，如雨淋而下之意；閟為通秘，不通之意。張仲景在其《金匱要略》中對此病的臨床表現(xiàn)做了詳細歸納，謂: “淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”[1]。

2 病因病機

張建偉教授認為淋證的病因可歸結(jié)為以下4個方面，分別為外感濕熱、飲食不潔、情志不暢、久病體虛。其主要病機為膀胱濕熱為本，腎虛氣化不利為標。淋證的病位在腎與膀胱，其基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。腎為水臟，有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能，腎主水功能失調(diào)，氣化失職，開多闔少，則會出現(xiàn)尿多、尿頻之癥狀。膀胱為州都之官，有貯存尿液和排泄小便之功，腎與膀胱相為表里，若腎之氣化功能異常，則膀胱的氣化失司，開合失勸，則亦會出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀。但臨床上診治此病時，不應拘泥于腎與膀胱的病變。肺主行水，參與調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝，肺氣失司也可影響至膀胱；脾主運化，淋證日久，長期服用苦寒之藥，或多食辛辣刺激之物，傷及脾胃，致脾胃運化水濕功能失常，積濕成熱，下注膀胱而加重病情；肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志，若肝郁不舒，氣郁化火，郁于膀胱，則可發(fā)為淋證。

3 辨證分型

依據(jù)淋證之臨床表現(xiàn)，可分為以下6種證型，分別為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋[2]。

3.1 熱淋 癥見小便頻數(shù)，淋漓刺痛，色黃，小腹脹痛不適，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法為清熱利濕通淋，方用八正散加減，常用藥為車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、通草、黃柏、豬苓、澤瀉等。若有大便秘結(jié)，可加用大黃以清熱瀉下。

3.2 石淋 癥見小便淋漓澀痛，或排尿突然中斷，或腰痛劇烈難忍，溺色紅，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法為清熱利濕、排石通淋，方用石韋散加減，常用藥為海金沙、金錢草、雞內(nèi)金、冬葵子、石韋、瞿麥、通草、滑石、當歸、赤芍、柴胡等。

3.3 血淋 癥見小便刺痛，血尿，口渴，煩躁，下腹部疼痛，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法為清熱通淋、涼血止血，方用小薊飲子加減，常用藥為小薊、滑石、白茅根、側(cè)柏葉、仙鶴草、生地、三七粉、血余炭、當歸、赤芍、澤瀉等。

3.4 氣淋 癥見小便澀痛，淋漓不盡，少腹脹痛，心煩，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。治法為理氣通淋利尿，方用沉香散加減，常用藥為沉香、赤芍、陳皮、延胡索、當歸、石韋、滑石、車前草等。

3.5 膏淋 癥見小便渾濁，呈乳糜色，或如米泔樣，或如膏狀，伴有絮塊，或血塊，尿道澀痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法為清熱利濕泄?jié)?，方用萆薢分清飲加減，常用藥為萆薢、牡丹皮、石菖蒲、烏藥、益智仁、黃柏、車前子等。

3.6 勞淋 癥見小便淋漓不盡，無明顯刺痛，勞累后加重，腰酸，乏力，食欲不振，舌淡，苔白膩，脈細弱。治法為補中益氣、補腎健脾，方用補中益氣湯加減，常用藥為黨參、白術(shù)、黃芪、炒山藥、柴胡、陳皮、澤瀉、豬苓、炒薏苡仁等。

4 病案舉隅

4.1 案1 耿某，女，52歲，于2016年8月15日以尿頻、尿急、尿痛2天為主訴前來就診?；颊?天前外出游玩回家后出現(xiàn)尿頻急，尿道刺痛，于附近診所就診后，給予乳酸左氧氟沙星片口服，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來河南省中醫(yī)院門診就診，癥見：小便頻數(shù)急迫，尿道刺痛明顯，小腹脹痛，納可眠差，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫38.9℃，腎區(qū)叩擊痛(+)。尿常規(guī)示：白細胞(+++)，尿蛋白(+)，紅細胞(-)。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。中醫(yī)診斷：熱淋(濕熱下注)；治法：清熱利濕通淋；方藥：八正散加減。處方：車前子30g，瞿麥15g，萹蓄15g，滑石10g，通草15g，黃柏10g，豬苓20g，澤瀉12g，合歡皮15g，夜交藤30g，酸棗仁10g，大黃9g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者多飲水，清淡飲食。

2016年8月22日二診，患者訴尿頻、尿急、尿道刺痛癥狀減輕，睡眠較前稍好轉(zhuǎn)，但因昨日與鄰居吵架后出現(xiàn)右脅部疼痛不適，守上方加用陳皮9g，赤芍12g，延胡索15g，沉香6g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年8月29日三診，患者尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，睡眠可，大便正常，復查尿常規(guī)示：白細胞(-)，尿蛋白(-)，守二診方繼服7劑，以鞏固治療。后隨診1個月，未復發(fā)。

按：患者為中年女性，外出游玩后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，因外出久行久坐，長時間憋尿以致下陰不潔，上犯膀胱，以致膀胱積熱，而發(fā)為淋證，故一診以清熱利濕通淋治法，予以八正散加減應用，方中車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、通草利尿通淋；黃柏歸腎與膀胱經(jīng)，可清下焦?jié)駸幔回i苓、澤瀉利水滲濕泄熱；患者大便偏干，予以大黃以泄熱通便；合歡皮、夜交藤、酸棗仁以養(yǎng)血、養(yǎng)心安神。二診中患者生氣后致右脅部疼痛不適，加用陳皮、沉香理氣止痛；赤芍活血散瘀止痛；延胡索活血行氣止痛。三診患者膀胱刺激征消失，納眠可，大便正常，守方繼服以固療效。

4.2 案2 南某，男，28歲，于2017年3月20日以右側(cè)腰痛、小便澀痛半年，加重伴尿血3天為主訴前來就診?；颊咂剿貜氖麦w力勞動，嗜食辛辣刺激之物，有抽煙、飲酒不良嗜好，右側(cè)腰部時有疼痛，小便澀痛，未予重視，3天前勞累后出現(xiàn)腰痛加重，小便澀痛，尿色發(fā)紅，遂來我院門診就診，癥見：右側(cè)腰痛，小便短赤，尿道刺痛，遺精，性功能下降，肢體困倦，口苦，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。查體：腎區(qū)叩擊痛(+)。尿常規(guī)示：白細胞(++)，紅細胞(+++)。泌尿系彩超示：右側(cè)輸尿管上段擴張，距腎門約8.0cm處可見大小14mm×7mm的強回聲。西醫(yī)診斷：輸尿管結(jié)石。中醫(yī)診斷：石淋(濕熱下注)；治法：清熱利濕，排石通淋;方藥：石韋散加減。處方：海金沙30g，金錢草30g，雞內(nèi)金30g，冬葵子15g，石韋15g，瞿麥15g，通草15g，滑石10g，白茅根30g，小薊15g，當歸12g，赤芍12g柴胡10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者多飲水，清淡飲食，可輔助爬樓梯、跳繩以加速砂石下行。

2017年3月27日二診，患者訴腰痛癥狀減輕，小便正常，無血尿，復查泌尿系彩超示結(jié)石消失?；颊哌z精，性功能下降，刻診：心煩，腰膝酸軟，口苦，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)，結(jié)合患者生活習慣，西醫(yī)診斷：前列腺炎。中醫(yī)診斷：遺精(濕熱下注);治法：清熱滋陰降火;方藥：知柏地黃丸加減。處方：知母10g，黃柏10g，牡丹皮12g，山藥30g，山茱萸12g，茯苓30g，澤瀉12g，白術(shù)12g，薏苡仁30g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年4月3日三診，患者訴遺精未作，諸癥明顯緩解，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，守二診方繼服7劑，以鞏固治療。后隨診2月，未復發(fā)。

按：患者為青年男性，平素從事體力勞動，嗜食辛辣刺激之物，有抽煙、飲酒不良嗜好，久之濕熱蘊結(jié)下焦，煎熬成石，以致此病，同時患者遺精，性功能下降，但急則治其標，患者目前腰痛劇烈，同時伴有血尿，故一診以熱利濕，排石通淋為法，方用石韋散加減，方中海金沙、金錢草、雞內(nèi)金、冬葵子、石韋排石化石；瞿麥、通草、滑石清熱利濕通淋；白茅根、小薊祛濕熱、涼血止血；當歸活血止痛；赤芍、柴胡活血散瘀止痛。二診中患者腰痛癥狀減輕，小便正常，無血尿，復查泌尿系彩超示結(jié)石消失。患者遺精，性功能下降，刻診：心煩，腰膝酸軟，口苦，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)，中醫(yī)診斷為濕熱下注型遺精，方用知柏地黃丸加減，方中知母、黃柏、牡丹皮清熱瀉火滋陰；山茱萸為固精止遺之要藥，與山藥同用以滋水養(yǎng)陰；澤瀉可泄腎經(jīng)之虛火，尤用于下焦?jié)駸岚Y;茯苓、白術(shù)、薏苡仁三藥同用，以防苦寒藥傷及脾胃，有健脾滲濕之功。

5 小結(jié)

張建偉教授認為淋證在臨床中以熱淋、血淋、石淋為常見，病因多為濕熱蘊結(jié)下焦，治療上多以清熱利濕通淋為法，同時應注意補肺、健脾、疏肝，在臨床用藥的過程中，以急者治其標，緩則治其本，標本兼治，待患者癥狀緩解后，再從根本上治療患者本身的病變，從而達到治愈的目的。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:339.

[2]鄒曉玲, 劉朝圣, 李點,等. 熊繼柏教授辨治淋證經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2015(04):1151-1153.

R256.52

A

1007-8517(2017)20-0078-02

申小娜(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學。E-mail:672755429@qq.com

指導老師：張建偉(1963-)，男，漢族，博士研究生，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學。E-mail:932634756@qq.com

2017-07-30 編輯：陶希睿)