郭永勝，孫美靈，張思超

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

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【理論探討】

《未刻本葉天士醫(yī)案》燥潤結(jié)合法運(yùn)用探究?

郭永勝，孫美靈，張思超△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

通過研讀《未刻本葉天士醫(yī)案》中運(yùn)用燥潤結(jié)合法配伍的醫(yī)案，探尋葉天士運(yùn)用燥潤結(jié)合法的規(guī)律。葉天士運(yùn)用燥潤結(jié)合法施治病證范圍廣泛，病理層次涉及衛(wèi)氣營血，涵蓋上中下三焦部位；燥潤結(jié)合法配伍具有集扶正祛邪于一體的作用，若配伍有度可使養(yǎng)陰扶正與祛濕驅(qū)邪各得其宜；而其臨證運(yùn)用需分標(biāo)本緩急，或暫治其標(biāo)以祛邪，或直治其本以調(diào)體。葉天士對(duì)燥潤結(jié)合法的運(yùn)用主要體現(xiàn)于論治陽明病，故以此作為具體例證等，這些認(rèn)識(shí)可為臨床治療類似復(fù)雜病機(jī)提供借鑒。

《未刻本葉天士醫(yī)案》；性味配伍；燥潤結(jié)合法；葉天士

燥潤結(jié)合法是將具有祛濕化痰而性多剛燥的藥物與滋養(yǎng)陰血而性偏柔潤的藥物配伍，通過藥物功用相反相成與相制相濟(jì)的特點(diǎn)糾正病勢(shì)偏傾，從而恢復(fù)機(jī)體的陰陽平衡[1]。清·葉天士博采前賢眾長(zhǎng)，參以臨證心得，形成了頗具特色的燥潤結(jié)合法配伍用藥規(guī)律?！段纯瘫救~天士醫(yī)案》由程門雪先生校點(diǎn)，為葉天士諸多醫(yī)案中“未經(jīng)修飾”之“渾金璞玉”?，F(xiàn)通過其中醫(yī)案分析，以探尋其對(duì)于燥潤結(jié)合法的運(yùn)用規(guī)律(采用版本為將其中醫(yī)案均編以序號(hào)的《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》[2]。)

1 運(yùn)用病證范圍

《未刻本葉天士醫(yī)案》論述燥潤結(jié)合法的醫(yī)案有116、120、147、236、243、254、278、293、340、341、349、369、412、426、434、456、483、487、513、515、555、712、715、838、864、878、885、927、979、1013、1035、1036、1046、1052、1116、1127、1168、1171、1173等，其治療病證主要有心悸、不寐、眩暈、咳嗽、嘔惡、脘悶、噦逆、瘧疾、痿躄、便血等。其中論述病證的病機(jī)主要包括胃中伏濕、濕痰上阻、胃逆不降、濕熱阻于上焦、血瘀氣痹、脾腎交虛、陰虧氣浮、陰弱濕瘧、陰弱氣怯等。可以看出，其中運(yùn)用燥潤結(jié)合法配伍論治的病證范圍較為廣泛，病理變化涉及衛(wèi)氣營血，病位包括脾胃、肝膽、心、腎、肺、膀胱等臟腑，基本涵蓋了上中下三焦部位。

2 常見用藥配伍

在《未刻本葉天士醫(yī)案》燥潤結(jié)合法配伍中，所用燥藥主要為健脾利濕藥如薏苡仁、白扁豆、茯苓，燥濕化痰藥如半夏或半夏曲，溫燥化濕藥如草果，理氣燥濕藥如陳皮，苦寒燥濕藥如黃芩、黃連，化濕和胃藥如大豆黃卷、木瓜，清熱利濕藥如滑石、茵陳、木通、青蒿，并常以二陳湯作為基礎(chǔ)方；所用潤藥主要包括滋陰藥物如石斛、麥冬、玉竹、南沙參、北沙參，酸斂生津藥白芍、烏梅，養(yǎng)血藥物如熟地、當(dāng)歸、枸杞子，清熱滋陰質(zhì)潤藥天花粉、知母；又有雖其燥潤之性不明顯而兼具兩者功用者，如性潤祛痰藥如竹茹、栝樓，養(yǎng)陰化痰藥如川貝等。

3 燥潤結(jié)合配伍有度

《未刻本葉天士醫(yī)案》中燥潤結(jié)合法的藥物配伍是綜合患者的素體稟賦狀態(tài)、邪正盛衰情況、病情標(biāo)本緩急等以辨證選藥，具有一定的主次之分，其主要配伍形式有3種[3]：一是潤以濟(jì)燥，亦即以祛濕燥藥為主，并佐以滋陰潤藥，如陳皮、木瓜、半夏、茯苓佐以石斛等；二是燥以濟(jì)潤，亦即以養(yǎng)陰潤藥為主，并輔以化濕燥藥，如石斛、玉竹、川貝伍以白扁豆等；三是燥潤相兼，即為燥藥、潤藥的配伍比例相當(dāng)，如以干姜、蒼術(shù)與五味子、熟地合用之黑地黃湯。其中，潤以濟(jì)燥時(shí)所選潤藥多為石斛、白芍等，這些藥物雖可養(yǎng)陰血但多不滋膩；燥以濟(jì)潤配伍時(shí)，所選燥藥多為茯苓或茯神、白扁豆皮或白扁豆、木瓜、大豆黃卷，這些藥物化濕利水，但性平淡而不傷陰血，或本身可以通過性味配伍以護(hù)陰祛濕。

4 運(yùn)用在于扶正祛邪

根據(jù)《未刻本葉天士醫(yī)案》中用藥及其論述可以發(fā)現(xiàn)，燥潤結(jié)合藥物的運(yùn)用在于扶正祛邪，護(hù)養(yǎng)人體陰血，祛除痰濕飲阻，即以潤藥固護(hù)陰血素虛體質(zhì)，或恢復(fù)由于邪熱或藥物所傷陰血，或未及陰傷即以預(yù)防傷陰；用燥藥祛除內(nèi)生外侵的痰濕飲邪，或佐以消除素有痰濕飲邪以利于補(bǔ)養(yǎng)陰血，或糾制所用潤藥的滋膩助濕之弊。

4.1 祛濕不傷陰，逐邪以扶正

祛濕藥多具有燥烈或淡滲之性，易傷機(jī)體津液，若素體陰虧或患有熱邪致使陰傷者，此時(shí)運(yùn)用燥藥時(shí)需佐用潤藥，如素體血虛而有痰濕內(nèi)阻或“陰弱氣怯”者，治宜“益胃陽時(shí)佐以調(diào)營”，選用二陳湯化痰濕時(shí)并伍以當(dāng)歸(236、254)。

4.2 養(yǎng)陰不助濕，扶正以祛邪

陰血不足可致使津液失于正常運(yùn)化，若因胃陰不足導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常而痰濁內(nèi)生者，“此痰非濕聚之飲，乃病由陰傷津涸”(878)，治宜養(yǎng)胃陰為主并佐以化濕和胃藥。如“舌苔頗濁，宜和陽明”，治以“宜養(yǎng)胃陰，不必理痰”，選用石斛、麥冬、北沙參配伍扁豆、茯神(254、513、555)；陰血不足之體兼有衛(wèi)氣分痰濕阻滯者，當(dāng)先治其本，如“陰血頗虧，雖有痰阻，以末治之”(120)，但需佐以白扁豆等藥以化濕和胃。

4.3 扶正并祛邪，各得其所宜

濕熱病治療后而有濕熱之邪未能俱退，或有濕熱未盡而陰津已傷者，如或有濕去熱未已者(838)，或有濕熱未凈者(1046)，或有陰弱濕瘧者(1052)，治宜養(yǎng)陰扶正合燥濕祛邪法，不必拘于滋陰礙邪之論,如烏梅、知母、鱉甲與草果并用，半夏、黃連、茵陳與石斛同施，使?jié)櫾锵酀?jì)有度，而祛邪不傷正、補(bǔ)虛不滯邪[4]。

5 選用需分標(biāo)本緩急

《未刻本葉天士醫(yī)案》中燥潤結(jié)合法在治療濕邪、陰傷存在于不同部位或分屬于不同病機(jī)層次等復(fù)雜病證時(shí)，需辨其痰濕飲邪所生之源，權(quán)衡脾胃虛弱與少陰虛損情況，根據(jù)邪正的標(biāo)本緩急，強(qiáng)調(diào)“存體祛邪”“存體為要”。

5.1 暫治其標(biāo)

對(duì)于標(biāo)急本緩病證，標(biāo)證不除則本證亦難圖治，故權(quán)宜之計(jì)需先治其標(biāo)，如原屬本證“少陰空虛”，而“刻下宜和中焦”以先治其標(biāo)證(243)；雖有“血液暗耗，日久恐有偏枯之累”，而兼有“陽明困頓”，需“此刻當(dāng)理陽明”(483)。其治療病機(jī)有下焦陰血虧虛并有濕濁蒙蔽中上兩焦，土虛木乘兼有血虛濕滯，此時(shí)脾胃虛弱、痰濕阻滯明顯，當(dāng)先調(diào)理中焦以恢復(fù)運(yùn)化功能，治宜潤以濟(jì)燥法。正如《金匱要略》所述“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！?/p>

5.2 直治其本

標(biāo)證雖猶存在但體虛已趨明顯，當(dāng)以“存體為要”。正如葉天士所論“生真培元固本猶恐不及”，“消痰理嗽辛燥和陽均非善治”，此時(shí)無暇“再顧其標(biāo)之痰熱”，“若僅從事于脾胃”，則有悖經(jīng)旨(1168、1169)，但在培元固本時(shí)仍需佐以茯神、白扁豆等藥以“保其胃口”。其他如“陰血頗虧，雖有痰阻，以末治之”(120)，“宜養(yǎng)胃陰，不必理痰”(555)等論述，亦均為葉天士“存體為要”思想的反映。另外，素體陰血不足、下焦腎虧明顯者，雖有痰濕外邪阻滯，當(dāng)先以填補(bǔ)下焦為主，治宜燥以濟(jì)潤法，亦如《傷寒論》中“病有急當(dāng)救里救表”之論。而在調(diào)治本病之后，正虛情勢(shì)已不明顯，當(dāng)予以治療標(biāo)病，葉天士謂“病勢(shì)大減，舍本理末可矣”(1173)。

6 陽明病證辨治舉隅

《未刻本葉天士醫(yī)案》運(yùn)用燥潤結(jié)合法治療病證雖然非常廣泛，但其中涵蓋調(diào)治陽明病的病例過半，如通過“和陽明”“和胃氣”“理陽明”“益胃陽”“和中焦”等治法，以治療諸如“胃氣不和”“胃逆不降”“陽明不降”“胃氣不蘇”“陽明困頓”“胃中伏濕”等病證，用藥多以二陳湯或配伍薏苡仁、木瓜等理胃陽并化痰濕，佐以石斛、麥冬或?yàn)趺飞蝠B(yǎng)胃陰并防燥藥太過。若兼有其他病證則酌加相應(yīng)藥物,如加當(dāng)歸“佐以調(diào)營”，肝火偏旺者佐以桑葉、菊花，“營衛(wèi)未和者”則合用白芍、當(dāng)歸。

在論述燥潤結(jié)合法調(diào)治陽明病中，“陽明”多泛指中焦，涵蓋脾胃二臟。由于脾胃主運(yùn)化水濕，無論痰飲內(nèi)生還是水濕外侵，均與中焦關(guān)系密切?！捌⑽钢。疅崽搶?shí)，宜潤宜燥，固當(dāng)詳辨(《臨證指南醫(yī)案·脾胃》)?！逼渲?，論述養(yǎng)胃陰病例較少，主要有254、513、555、1116，養(yǎng)胃陰以和陽明時(shí)，多選藥為石斛、麥冬、北沙參配伍白扁豆、茯苓而燥以濟(jì)潤，其中白扁豆、茯苓二藥氣味甘淡而平，可化濕健脾而不燥烈，既可助運(yùn)養(yǎng)陰藥又除已有痰濕飲邪；其他案例則為化痰濕以理陽明、養(yǎng)胃氣，用藥多以茯苓或茯神、半夏或半夏曲、陳皮或橘紅或橘白等為基礎(chǔ)方，或加木瓜、薏苡仁、大豆黃卷，養(yǎng)陰佐以石斛、麥冬，養(yǎng)血配以白芍、當(dāng)歸，共使?jié)櫼詽?jì)燥，其中石斛、麥冬氣味均為“甘平”，功用皆可主治“傷中”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，性味甘平則養(yǎng)陰而不滯膩，既可補(bǔ)胃氣又養(yǎng)已傷之陰，以使胃陽足可化濕、胃陰得以通降。

7 結(jié)語

燥藥與潤藥本屬于2組性能互為矛盾的藥物，其中燥藥屬陽藥而以祛邪為主,潤藥則屬陰藥而以補(bǔ)養(yǎng)為主。《未刻本葉天士醫(yī)案》將燥潤結(jié)合配伍運(yùn)用，不僅可以通過燥藥和潤藥之間的反佐互制，而奏祛濕不傷陰與養(yǎng)陰不助濕之功，且有“存體祛邪”之能，從而能治療體虛陰傷與痰濕邪阻兼具的復(fù)雜病證，尤其當(dāng)濕邪與陰傷分屬于不同病機(jī)層次或存在于不同部位時(shí)，如營血分不足伴有衛(wèi)氣分濕阻，素有陰津不足之體又患穢濕濁邪、痰濕體質(zhì)而遭燥熱傷津、濕滯化熱猶存而津液已傷、下焦陰血虧虛而兼有濕濁蒙蔽上中二焦等，而這對(duì)于治療當(dāng)前臨床中的許多慢性疑難病證頗有指導(dǎo)意義，如干燥綜合征中的“干”“濕”夾雜證、糖尿病之口干苔膩癥等，值得進(jìn)一步挖掘并應(yīng)用。

[1] 覃驪蘭.中醫(yī)“和諧”觀與中藥藥性理論相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(2)：451-453.

[2] 潘華信.未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：11.

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國家科技重大專項(xiàng)子課題(2014ZX09509001-001)-治療溫病的中藥新藥研發(fā)；國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173183)-開竅通腑法對(duì)大鼠溫病三焦發(fā)熱腦腸軸調(diào)控影響及機(jī)制研究；山東省高校中醫(yī)藥抗病毒協(xié)同創(chuàng)新中心項(xiàng)目(XTCX2014A-01)-病毒性疾病的中醫(yī)溫病文獻(xiàn)研究

郭永勝(1988-)，男，山東成武人,醫(yī)學(xué)博士，從事溫病治法的臨床與研究。

△通訊作者：張思超(1963-)，男，山東鄆城人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事溫病治法的臨床與研究，Tel：0531-89628077，E-mail:zhangsichao@163.com。

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1006-3250(2017)06-0767-02

2016-12-13