劉 偉，周春祥，2△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)明基教學(xué)醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，南京 210036)

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【方藥研究】

五苓散證的病位以及配伍作用機(jī)制研究?

劉 偉1，周春祥1，2△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)明基教學(xué)醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，南京 210036)

通過對五苓散相關(guān)資料的分析和整理，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)家對五苓散“水蓄膀胱，氣化不利”病機(jī)的認(rèn)識(shí)是有待商榷的。故首先對素有爭議的太陽經(jīng)與太陽府的問題進(jìn)行考證，發(fā)現(xiàn)用太陽經(jīng)和太陽府簡單地劃分太陽病是不符合臨床實(shí)際的，進(jìn)而推出五苓散的病位應(yīng)在脾而不是在膀胱；其次從脾之轉(zhuǎn)輸探討脾與五臟之間的關(guān)系、基于藥象理論分析五苓散藥物配伍規(guī)律等方面作進(jìn)一步論述，由此得出五苓散治療水濕內(nèi)停作用機(jī)制應(yīng)是通過健運(yùn)脾土達(dá)到消除各個(gè)臟腑水濕停聚的作用，最后以期對臨床運(yùn)用五苓散起到一定的指導(dǎo)作用。

五苓散；太陽經(jīng)府；配伍機(jī)制

五苓散首見于《傷寒論》第71、72、73、74、141、244、386條(本文條文均出自《傷寒論講義》五版教材)，是臨床治療水濕內(nèi)停的常用方劑。后世有關(guān)五苓散證的發(fā)病部位論述眾說紛紜。大多數(shù)醫(yī)家以及十一五規(guī)劃教材《傷寒學(xué)》認(rèn)為，本證的病機(jī)為水蓄膀胱、氣化不利。筆者通過對五苓散臨床研究應(yīng)用相關(guān)資料的搜集和整理，發(fā)現(xiàn)五苓散對慢性腎炎、尿潴留、急性腎炎、三叉神經(jīng)痛、美尼爾氏征、帶狀皰疹、尿崩證、急性胃腸炎等均有臨床報(bào)道，并有很好的療效。因此，五苓散病位在膀胱是有待商榷的。筆者認(rèn)為，五苓散證中水濕停聚的部位不應(yīng)只限于膀胱之府，范圍當(dāng)涵蓋全身部位。五苓散病位應(yīng)從標(biāo)本兩個(gè)方面理解，即其本在脾失轉(zhuǎn)輸，其標(biāo)在水濕停聚。

1 對五苓散證病位的探究

五苓散證發(fā)病部位的爭議由來已久。筆者現(xiàn)將相關(guān)條文中癥狀整理如下：“煩躁不得眠，欲得飲水”(71)、“小便不利，微熱消渴者”(71)、“煩渴”“脈浮數(shù)”(72)、“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”(74)[1]。

通過對《傷寒論》中五苓散證侯的分析整理不難發(fā)現(xiàn)，張仲景并沒有明確指出水停的病位是在膀胱。如要明確五苓散證水停的部位，就不得不先澄清太陽經(jīng)與太陽府的概念。

1.1 太陽經(jīng)與太陽府的考證

以膀胱作為太陽之府首見于金·成無己《注解傷寒論》。成無己在對《傷寒論》第106條“蓄血證”注釋時(shí)提到：“太陽經(jīng)邪不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱。[2]”但只是限于蓄血癥而未言蓄水證。在解釋五苓散時(shí)也只是表述為“和表里，散停飲”，未提到膀胱。真正把五苓散和膀胱腑并提的，見于方有執(zhí)的《傷寒論條辨》：“謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬府，府者，陽也。[2]”清·喻嘉言進(jìn)一步表述：“自經(jīng)而言，則曰太陽，自府而言，則曰膀胱。[2]”由此才逐漸形成太陽之經(jīng)與太陽之府的概念。

1.2 太陽經(jīng)與太陽府的質(zhì)疑

由于后世醫(yī)家對太陽經(jīng)、府概念的發(fā)揮，認(rèn)為足太陽膀胱經(jīng)行于背部，上至頭部，下至足趾，范圍廣泛。將太陽經(jīng)絡(luò)病變代替太陽表證，順理成章地將太陽之府定義在膀胱。

《傷寒論》對經(jīng)的概念主要有以下兩個(gè)方面。一是指太陽經(jīng)絡(luò)而言。如“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之(14條)。[1]”二是在描述疾病由盛轉(zhuǎn)衰的發(fā)展過程，即“過經(jīng)不解”。通過對《傷寒論》中經(jīng)的含義挖掘并結(jié)合臨床實(shí)際，筆者認(rèn)為不能簡單地用太陽經(jīng)證代替太陽表證，因?yàn)樘柦?jīng)證更強(qiáng)調(diào)太陽經(jīng)絡(luò)發(fā)生的病變，而太陽表證不僅包括經(jīng)絡(luò)病變還有外感表證的含義。如外感表證中可見惡寒，但是臨床中并不一定都見到太陽經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣不輸“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的癥狀表現(xiàn)。此外，《傷寒論》中太陽表證發(fā)病機(jī)制與衛(wèi)氣的功能關(guān)系密切。衛(wèi)氣行于人之體表、固護(hù)周身，發(fā)揮著“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開闔”抵御外邪的作用，但不能因足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)循行的范圍廣而替代全身衛(wèi)氣。在《傷寒論》第53條中也明確提到：“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”[1]，足以說明衛(wèi)氣在外感病發(fā)生中起到?jīng)Q定性作用。另外，還應(yīng)關(guān)注太陽表證中因脾胃病變而引發(fā)的癥狀如鼻鳴干嘔，以及在煎服法中啜稀粥助汗源的作用，更加說明太陽表證還與肺衛(wèi)、脾胃功能相關(guān)，所以不能簡單地將太陽經(jīng)證等同于太陽表證。

考太陽病篇并無一處提到“府”的問題，可見張仲景也并無“府證”概念。而把五苓散證稱為“太陽膀胱蓄水”證，實(shí)際上是后世人提出并強(qiáng)加于傷寒論的。在《傷寒論》106條中提到：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱?！痹囅肴粽媸丘鰺峤Y(jié)膀胱當(dāng)用活血清熱利水法治療，卻用桃核承氣湯攻下，從腸府下瘀血于理不通。如果是水停膀胱，那么“少腹部脹滿”的癥狀就一定存在。如張仲景在小青龍湯方后加減中有言：“小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩?！笨v觀五苓散的相關(guān)條文并未涉及少腹脹滿的癥狀表現(xiàn)，所以五苓散證的病位不是水停膀胱，將五苓散證冠以“太陽府證”更是有待商榷。

1.3 五苓散證病位在脾

人體的水液代謝涉及肺、脾胃、腎、膀胱、三焦等多個(gè)臟腑，參與水液調(diào)節(jié)的任何臟腑功能失常，均可引起水濕停聚之證。參照條文，五苓散之證是由于過用汗法、下法，導(dǎo)致脾不能為胃行其津液，而出現(xiàn)煩渴、欲飲水等癥狀。條文后“少少飲水”當(dāng)是正確的療法，若反失其法，脾失布散，水液停聚于脾，發(fā)為本病。若繼續(xù)服用湯劑反而會(huì)加重脾布散水津的負(fù)擔(dān)，所以在用藥劑型上張仲景強(qiáng)調(diào)散劑并用白飲調(diào)服，其后囑“多飲暖水，汗出愈”，考慮到脾虛為本，引暖水有助于脾氣升清、助脾氣化。其次，“方從法出”。從五苓散藥物組成看，豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)中，可以推測本方方義應(yīng)是健脾利水，屬于茯苓與桂枝配伍類方劑，由此斷定五苓散病位應(yīng)在脾而不是膀胱。

2 脾之轉(zhuǎn)輸以及五苓散健脾利水機(jī)制探究

脾主升清，胃主降濁。脾以升為健，胃以降為和，這是脾胃的基本功能。正是基于這些功能，中焦脾胃素有人體氣機(jī)升降樞紐之稱。那么，中焦氣機(jī)升降失常是如何影響其他臟腑功能的呢？五苓散是由淡滲利濕的藥物組成，五苓散又是通過怎樣的利水機(jī)制來實(shí)現(xiàn)溫化全身水濕的呢？

2.1 脾之轉(zhuǎn)輸探討脾與五臟的關(guān)系

脾具有一個(gè)獨(dú)特功能，即脾主轉(zhuǎn)輸?！稗D(zhuǎn)輸”是指脾胃居于中焦，通過其運(yùn)轉(zhuǎn)斡旋、變化于中的作用，來實(shí)現(xiàn)其他臟腑之氣、水火陰陽維持其上下內(nèi)外、升降出入的正常運(yùn)動(dòng)。正如《素問·太陰陽明論》中所說：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也。脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時(shí)也”[3]，說明脾胃的轉(zhuǎn)輸在維持正常五臟生理過程中起關(guān)鍵作用。對于此功能后世醫(yī)家亦有不少論述，如張琦《素問釋義》說：“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左升，火金因之右降。[4]”黃元御《四圣心源》說：“中氣升降，是生陰陽，陰陽上下回周?！薄爸袣庹?，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”[5]。可見人體水火升降、陰陽協(xié)調(diào)有賴于脾土的轉(zhuǎn)輸。

脾胃關(guān)系著人體周身氣機(jī)的運(yùn)行，轉(zhuǎn)輸失職勢必會(huì)產(chǎn)生多種疾病。而水濕之邪的產(chǎn)生正是人體多臟器的失調(diào)表現(xiàn)，除考慮相應(yīng)臟器病變以外，也應(yīng)考慮脾胃轉(zhuǎn)輸對恢復(fù)津液正常代謝的影響。故李東垣《脾胃論》說：“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切。[6]”鑒于此，在治療五臟之水時(shí)，應(yīng)選用能夠健運(yùn)脾胃的淡滲利濕藥物。

2.2 五苓散藥物配伍規(guī)律的分析

基于“藥象”理論分析五苓散中的藥物組成，進(jìn)而挖掘其中的配伍作用機(jī)制。桂枝取自桂上很細(xì)的嫩枝，因其居于上且味辛則有升發(fā)之力，以應(yīng)肝膽生發(fā)之性，五行歸屬于木。澤瀉為直立生長于水中，入藥部分為其根部，質(zhì)地又脆且硬，其生于水濕之地而保持其脆硬之性，故張?jiān)卣J(rèn)為：“澤瀉，咸，陰中微陽。滲泄，止渴，泄伏水”[7]，以應(yīng)腎臟屬水。豬苓因其長于北方陜西偏涼地帶為多，《藥品化義》稱其“味淡，淡主于滲，入脾以通水道”[8]，由此可推斷豬苓應(yīng)三焦水道屬土。茯苓、白術(shù)歸于中焦，茯苓一般適于南方溫?zé)岘h(huán)境中生長，其寄生于松樹的根部，得“松木之靈”最著。因其色白，《本草思辨錄》曰：“膀胱藏津液，非氣化不出，茯苓色白入肺，能行肺氣以化之。[9]”故推測茯苓應(yīng)肺臟屬金。白術(shù)《本草匯箋》：“白術(shù)稟初夏之氣，味苦氣溫，從火化也。得土之沖氣，故《別錄》又云味甘，表土德也。其氣芳烈，味甘濃，性純陽，為除風(fēng)濕之上藥，安脾胃之神品。[10]”《本草求真》亦言：“其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥。[11]”所以白術(shù)是通過補(bǔ)脾土實(shí)現(xiàn)治水而屬土。由此可以推測，五苓散正是按照參與津液代謝相關(guān)臟腑五行屬性來配伍規(guī)律的，雖不是專利某一臟的水，但5味藥均能通過健運(yùn)脾土達(dá)到消除各個(gè)臟腑水濕停聚的作用。藥理實(shí)驗(yàn)曾報(bào)道，服用五苓散后細(xì)胞組織間隙潴留的水分可返回血管，使胃腸黏膜吸收水分的功能恢復(fù)[12]。

綜上所述，凡是由于脾虛不運(yùn)、水濕泛濫于肌膚經(jīng)脈引起的病變，無論病變在臟在腑，只要抓住脾失轉(zhuǎn)輸病機(jī)，靈活加減運(yùn)用五苓散均有一定的療效。

[1] 李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1970:65-68.

[2] 陳亦人.傷寒論譯釋[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:434-443．

[3] 素問[M].穆俊霞,王平，校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:48.

[4] 張琦.素問釋義[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:67.

[5] 黃元御.四圣心源[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:53.

[6] 李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:10.

[7] 張?jiān)?張?jiān)蒯t(yī)學(xué)全書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012:110.

[8] 賈所學(xué).藥品化義[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:59.

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[10] 顧元交.本草匯箋[M].劉更生，等校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:21.

[11] 黃宮繡.本草求真[M].劉理想，等校注.北京:學(xué)苑出版社,2010:20.

[12] 劉豐年.五苓散加味治療顱腦損傷腦水腫的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(12):33-34.

Investigation of Wuling San the syndrome of the disease and the compatibility mechanism

LIU Wei1,ZHOU Chun-xiang1,2△

(1．BasicMedicineCollege，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210046，China;2．NanjingBenQTeachingHospital，NanjingUniversityofChineseMedicine,TumorwithTraditionalChineseMedicine,collaborativeinnovationcenterinjiangsuprovinceNanjing210036，China)

Through the analysis and sorting of WulingSan related data, The author found that most physicians believe that the pathogenesis of WulingSan is“water stagnated in dadder, disturbance in Qi tansformation”is questionable.Firstly, the textual research of Tai Yang Jing and TaiYang Fu’s problem has long been disputed, with the Tai Yang Jing and TaiYang Fu found by simply dividing the Taiyang disease is not in conforming with the clinical practice, which launched the WulingSan disease in spleen but not in bladder. Secondly, the transfer of drugs from the spleen as the theoretical analysis WulingSan drug compatibility law aspects discussed further based on the relationship between the spleen and the five internal organs, thus WulingSan in the treatment of Dampness Retention Mechanism, should be through invigorating spleen to eliminate the dampness in Zangfu Organs. Finally,this paper is looking forward to gurde the clinical application of WulingSan.

WulingSan;TaiYangJingFu; Compatibility mechanism

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81503485)-大黃黃連瀉心湯“取其氣，薄其味”科學(xué)內(nèi)涵研究

劉 偉( 1991-)，男，河南平頂山人，醫(yī)學(xué)碩士，從事《傷寒論》理法方藥研究。

△通訊作者：周春祥( 1964-)，男，江蘇揚(yáng)州人，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事《傷寒論》理法方藥及抗腫瘤、抗炎及免疫調(diào)節(jié)的臨床與作用機(jī)制研究，Tel: 025-85811926，E-mail: chunxiangzhou@ hotmail.com。

R289.5

A

1006-3250(2017)06-0864-02

2016-12-21