鄧懷涵，劉興隆，賈 波,馮瑞權(quán),陳 嵐

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

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【臨證驗(yàn)案】

論滋陰藥在濕熱病證中的運(yùn)用

鄧懷涵，劉興隆，賈 波△,馮瑞權(quán),陳 嵐

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

吳鞠通在《溫病條辨》中提出濕溫病“禁潤”一說，認(rèn)為濕溫初起“潤之則病深不解”。據(jù)此后人在濕溫及濕熱病論治時，多畏陰柔滋潤之藥會導(dǎo)致病邪入里而難治，對滋陰藥的使用與否往往存在爭議。臨證中濕熱、濕溫兼見陰傷者并不罕見，故據(jù)多位名醫(yī)之論述并結(jié)合筆者臨證觀察與導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕熱、濕溫并非禁用滋陰藥，且合理使用滋陰藥有助于除濕熱，并對濕熱病證兼夾“陰虛”之機(jī)理進(jìn)行論述，探討了滋陰藥在濕熱病證中的運(yùn)用原則和方法。

濕熱；濕溫；滋陰藥

溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨》中針對濕溫病初起提出禁汗、禁下、禁潤的“三禁”說，其“禁潤”之說指出若過早使用陰柔滋潤之藥會導(dǎo)致病邪入里而難治。后人多畏滋陰藥助濕，對其使用往往過于謹(jǐn)慎。然而在臨證中屢見濕熱、濕溫證兼見陰傷，是否據(jù)證治以陰柔之品，或僅慮其助濕而棄之不用？本文據(jù)各家相關(guān)論述及案例作如下探討。

1 濕熱、濕溫并非禁滋陰

濕熱是濕邪與熱邪同時侵犯人體或同時存在體內(nèi)所引起的一系列病證，廣義濕熱病證的概念是非常廣泛的。而濕溫是“感受濕熱病邪所引起的急性外感熱病”[1]，屬于“濕熱病”范疇[2]。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“頭痛惡寒……名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！焙笫缹⒋硕沃小皾欀畡t病深不解”概括為“禁潤”，是吳鞠通針對濕溫所言，并不是針對廣義的濕熱病證。

《溫病條辨》又有“見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢?！笨梢妳蔷贤ā八f的禁潤，主要是不可誤以為陰虛而濫用滋陰，否則可致濕濁中阻而膠結(jié)難解”[3]。并非絕對不可加用滋陰藥?！半S著病情的發(fā)展……若熱盛而陰液已傷者，則滋陰養(yǎng)液之品又每常使用。因此濕溫治法‘三禁’主要是針對濕溫初起而言，而對濕溫全過程的治療則不可拘泥于‘三禁’之說”[1]。

對于濕溫病是否可潤，薛生白《濕熱病》第35條：“濕熱證口渴，苔黃起刺，脈弦緩，囊縮舌鞭，譫語昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯，宜鮮蘆根生首烏鮮稻根等味?！毖ι住皶兴Q的濕熱證主要指濕溫”[4]，明確提出濕熱(溫)為患，熱盛津傷之時當(dāng)使用養(yǎng)陰之品以護(hù)正。此外，細(xì)閱溫病醫(yī)家治療濕熱病的醫(yī)案，如葉天士、薛雪、王孟英等均有在濕熱病中配伍滋陰藥物的記載，亦可佐證濕熱病并非禁用滋陰藥。

2 濕熱病證兼夾“陰虛”之機(jī)理探析

濕熱與陰虛看似相互對立，但臨床實(shí)際中濕熱病兼夾陰虛者并不罕見，究其原因有以下方面：一是濕熱久蘊(yùn)傷陰津。濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，邪熱耗傷人體津液漸致陰虛，正如吳鞠通所謂：“其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也?！被虮緸闈駸醿?nèi)蘊(yùn)致脾胃升降失施，吐瀉太過，傷及陰液。對于濕溫病，濕熱化燥，或由衛(wèi)分氣分而入營血分時，即耗傷陰血陰液。素體陰虛之人，感受濕熱之邪，則其濕熱證候中會兼夾陰虛；二是陰虛體質(zhì)患濕熱。熬夜日久損傷陰血，情志不遂、肝郁化火傷陰，過多使用手機(jī)電腦、久視傷肝陰肝血，房室不節(jié)、耗傷陰精，亦有嗜食辛辣、肥甘厚味、酗酒等極易助濕生熱、耗傷陰液，以上均為現(xiàn)代常見弊病。如張璐所言：“又有素稟濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩，每多患此，以其平時嬌養(yǎng)，未慣馳驅(qū)，稍有憂勞，或縱恣酒色，或暑濕氣交，即虛火挾痰飲上升。[5]”三是苦燥滲利之品宜傷陰。治濕熱之品多具苦寒、香燥、滲利之性，用之失當(dāng)，常易耗傷人體之陰。張璐言：“若用風(fēng)藥勝濕，虛火易于僭上；淡滲利水，陰津易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭。[5]”西醫(yī)放療、化療、手術(shù)等損傷性的治療，內(nèi)傷氣血及臟腑之真陰，也易形成此證。

如上所述，濕熱證常兼夾陰虛，或陰虧之人復(fù)感濕熱，且治濕之品也宜傷陰，故辨論濕熱往往需加入滋陰藥方可契合實(shí)際，故滋陰藥在濕熱病的治療中具有重要作用。

3 合理滋陰有助于除濕熱

3.1 助臟腑氣化

臨床濕熱證常伴有局部津液不足的表現(xiàn)，如口渴、眼干澀、皮膚干燥、尿黃量少、便秘等，正如國醫(yī)大師路志正所說：“濕多燥亦多……津液敷布異常則為濕邪。此長則彼消，故內(nèi)濕常伴陰津的不足。[6]”濕邪無濡養(yǎng)人體作用，且阻滯氣機(jī)防礙正常津液的布散，濕邪越多則正常津液越少，濕邪化熱則更傷正常津液，故濕熱病證中津液不足之“燥”象并不少見。滋陰藥補(bǔ)充正常津液，有助于恢復(fù)臟腑氣化。此為運(yùn)用滋陰藥的理論基礎(chǔ)之一。

內(nèi)經(jīng)云：“陰者藏精而起亟也”，“陰在內(nèi)陽之守也”。人身水火交融、陰陽互根。陰精不足可影響臟腑氣化，氣化失司亦可導(dǎo)致水濕運(yùn)化失常，滋陰的實(shí)際作用是助臟腑氣化。針對五臟的陰虛，滋肺陰可助肺氣之通調(diào)水道，補(bǔ)脾陰可助脾氣之運(yùn)化水濕，滋腎陰能助腎氣之氣化，元?dú)饬魍▌t濕濁易除。彭子益在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》云：“用燥藥去濕，津傷而濕不去，用養(yǎng)津藥去濕，津生則氣降，氣降則濕行也。”可以說滋臟腑之陰能助臟腑之氣化，臟腑運(yùn)化正常則水濕自去。

3.2 解濕熱膠結(jié)之象

濕熱病程過久者津液不足無以潤澤，可致濕熱成黏著難化之勢。津不潤濕熱亦不去，津液充足則濕熱之邪流動性增強(qiáng)，可促使?jié)駸釓亩?、汗液等排出體外。鄒孟城在《三十年臨證經(jīng)驗(yàn)集》中寫到：“譬猶污泥黏壁而尚濕潤，則一剝即可去之。如漸及半干，剝之不易，強(qiáng)剝之則易損傷墻面，此時若以水潤之，待其潤透，則自然剝之甚易。物理與病理，每有相通之處，是以格物可以致知也?！?/p>

3.3 防祛濕藥傷陰

如上文所言，治濕熱之品用之失當(dāng)常易耗傷人體之陰，陰傷則氣化失司，濕熱膠結(jié)難解，對于藥物過燥之時，可加少量滋陰藥以防陰傷。如祛肝膽濕熱之龍膽瀉膽湯，“方中諸藥以苦燥滲利傷陰之品居多，故用當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，便邪去而陰血不傷”[7]；又如治邪伏膜原之達(dá)原飲，在檳榔、厚樸、草果等祛濕藥中配伍“白芍、知母清熱滋陰，并可防諸辛燥之藥耗散陰津”[7]。

4 濕熱病證使用滋陰藥之要點(diǎn)

大多滋陰之品滋膩礙脾，有留邪之弊，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，久用、過用滋陰藥會阻礙氣機(jī)，影響脾胃運(yùn)化，其使用須當(dāng)謹(jǐn)慎，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

4.1 明辨用藥指征

濕熱病證使用滋陰藥可分為以下情況：一是陰虛證候明顯者。典型陰傷的征象有潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、消瘦、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。濕熱兼陰虛之證癥狀復(fù)雜難辨，觀舌脈最能反映本質(zhì)，尤其是舌苔老嫩、有津無津、脈象滑澀。一般來說，舌胖嫩多津、脈潤滑者不須加滋陰藥，舌紅瘦少津、苔板滯乏津或脈細(xì)澀者適量加用；二是濕熱膠結(jié)難化者。舌苔厚膩板滯乏津或黃褐厚膩為濕熱膠結(jié)難化之象，此時或在除濕藥中加適量滋陰藥，或先滋陰潤燥，待舌象變潤、舌苔松浮、濕熱流動之性增強(qiáng)時，再施以常規(guī)除濕熱治法即可取效；三是單純祛濕熱治療無效者。針對某些頑固的濕熱證，表面上看不出陰虛征象，有時可能是濕熱的表象掩蓋了陰虛少津的一面，在一般祛濕方法無效時，可試加入適量滋陰藥物可能取得意想不到的效果，尤其是服藥后舌苔反而更加板滯者當(dāng)用。

對于滋陰法的禁忌可概括為以下幾種：一是脾虛濕滯中焦而陰津未明顯受損者。“本類藥物大多甘寒滋膩，凡脾胃虛弱、腹?jié)M便溏、痰濕內(nèi)阻都不宜應(yīng)用”[8]；二是陽虛陰盛者。“其人陽氣素虛而陰不虧者，應(yīng)當(dāng)慎用……否則濫用滋陰，反而損耗人體陽氣，導(dǎo)致中滿厥逆等諸多危證”[9]；三是濕溫初起者。濕溫初起，濕氣彌漫，邪尚在氣分之時，法當(dāng)透濕泄熱，不可早用滋陰，否則濕邪留戀，病深難解。吳鞠通言：“濕氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞?！逼洹敖麧櫋奔瘁槍Υ诵?。即便素體陰虛，若陰虛證候不突出時，可先祛除濕熱病邪之后再滋陰。

4.2 選用滋而不膩之品

路志正認(rèn)為“用養(yǎng)陰化濕法，常用太子參、西洋參、南北沙參、石斛、蓮肉、生山藥等，養(yǎng)陰液兼行脾氣祛濕。實(shí)有治濕兼顧于燥，治燥不礙于祛濕之功。[10]”李飛在《方劑學(xué)》中提出在濕熱證中“不宜用滋膩性太強(qiáng)者，一般可選用麥冬、石斛、玉竹、沙參、蘆根等。[3]” 導(dǎo)師賈波臨證除上述藥物外，亦常遣黃精、天冬、天花粉等補(bǔ)陰之品。

此外，按歸經(jīng)選用滋陰藥更有針對性，如肺陰虛可選用百合、麥冬、天冬，胃陰虛選用沙參、石斛、山藥，腎陰虛可選用地黃、女貞子、桑椹等。北京協(xié)和醫(yī)院郭賽珊強(qiáng)調(diào)滋腎陰在除濕熱中的作用，認(rèn)為“只有腎陰充足，腎的氣化功能正常，濕熱之邪才易于祛除。臨床治療濕熱證時，非常注意辨別患者有無陰虛特別是腎陰虛之征象。治療則是在清熱祛濕方中佐以女貞子、墨早蓮、桑椹、白芍等滋而不膩之品，特別是與白術(shù)、生薏苡仁同用，既可救所傷之陰，又無戀邪、助濕之弊，從而取得良好療效。[11]”

5 典型病案

案1：趙某，女，65歲，2015年10月12日于賈波處就診。左側(cè)乳腺癌術(shù)后3個月，已行化療4次，此次化療后胃腸反應(yīng)明顯。癥見胃脘痞滿不適，厭油，納差，大便干每2～3日一行，腹部脹滿，口干苦而膩，欲飲但飲不多，時干嘔，患者情緒緊張，眠差，面色萎黃，舌紅，苔黃厚膩而板滯少津，脈弦滑。曾服蒿芩清膽湯1周，效果不明顯。證屬濕熱困脾、膽胃不和，以柴平湯合溫膽湯、四逆散加減：蒼術(shù)20 g，厚樸15 g，陳皮15 g，柴胡15 g，黃芩20 g，生姜15 g，法夏15 g，黨參20 g，竹茹12 g，枳實(shí)12 g，茯苓25 g，黃連6 g，白芍15 g，茵陳15 g，谷芽12 g，蘆根30 g，水煎服4劑，每日4次，2劑服3 d。10月16日二診：自訴服上方口苦、咽干、納差、腹脹滿有所好轉(zhuǎn)，服藥次日大便一行，現(xiàn)每日解便但便干，因病情減輕，情緒亦佳。舌苔黃膩較前稍薄，仍有板滯少津之象，脈弦滑。給予柴胡溫膽湯加減：陳皮15 g，法夏15 g，枳殼15 g，竹茹12 g，柴胡15 g，黃芩15 g，生曬參10 g，枇杷葉20 g，白芍15 g谷芽12 g，栝樓仁30 g，生白術(shù)40 g，茯苓18 g，茵陳12 g，麥冬15 g，蘆根30 g，水煎服4劑。10月23日三診：自訴口干苦消除，大便正常每日一行，腹脹減輕。上方去茵陳、栝樓仁，4劑。1周后病人電話告知納食轉(zhuǎn)佳，脹滿消。

按：患者口干苦明顯，舌干而少津?yàn)殛幪撝?，舌苔黃厚膩而板滯為濕熱有膠結(jié)難解之象，之前服用蒿芩清膽湯單純祛濕熱亦傷胃陰，胃陰受損，胃失通降，氣化不利，濕熱更為膠結(jié)，故濁邪仍郁滯中焦不得下行。首診方中加蘆根清熱生津，復(fù)診諸癥減輕，舌苔板滯少津仍存，更加麥冬增滋陰潤燥之力后癥狀漸消除。此案寓養(yǎng)陰于清熱祛濕行氣之中，胃陰得養(yǎng)則脾胃氣化復(fù)常、清升濁降，陰津得充則濕熱流動性增強(qiáng)，濕熱膠結(jié)可解。

6 總結(jié)

滋陰藥物在濕熱病證中的運(yùn)用散見于歷代各醫(yī)家的論著中，常為臨床醫(yī)師所忽視。中醫(yī)治療疾病的根本目的在于調(diào)節(jié)臟腑的陰陽平衡，而滋陰與祛濕熱相結(jié)合的配伍方法是調(diào)節(jié)陰陽平衡的方法之一，是扶正與祛邪、攻補(bǔ)兼施的具體運(yùn)用。滋陰藥在濕熱病證中有著很廣的適用范圍，掌握滋陰藥在濕熱病證中的運(yùn)用恰為臨床所必需。

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Application of Nourishing Yin Drugs in Treating Damp-Heat Diseases

DENG Huai-han,LIU Xing-long,JIA Bo,FENG Rui-quan,CHEN Lan

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610075,China)

After the theory of “nourishing yin is forbidden in treating Heat Diseases” is proposed by Wu Ju-tong in hisAnalysisofHeatDiseases, doctors are afraid that using yin tonics will worsen the situation and there is great argument about whether using or not in differentiating and treating damp-warm and damp-heat diseases. Damp-heat and damp-warm combined with yin deficiency are common in clinical. The paper proposed that nourishing yin can be used in treating damp-heat and damp-warm with reasonal compatiblity, which is conclude from the experiences by the author and the tutor as well as other articles.The paper also discussed the mechanism of damp-warm combined with yin deficiency and the application principal and method of using nourishing yin herbs in treating damp-heat disease by summarizing others’ discussions, cases and experiences.

Damp-heat;Damp-warm;Nourishing yin herbs

鄧懷涵(1985-)，女，湖北襄陽人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事方劑配伍理論與臨證應(yīng)用研究。

△通訊作者：賈 波(1958-)，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事方劑配伍規(guī)律的理論、實(shí)驗(yàn)及臨床研究，Tel:18030518562,E -mail:jiabocdutcm@126.com。

R289.1

A

1006-3250(2017)06-0875-05

2016-12-10