趙彥青,宮劍鳴,趙 燦,申法濤

(河南省中醫(yī)院腦病科, 鄭州 450002)

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【臨證驗案】

王松齡從六經(jīng)辨治頑固性失眠經(jīng)驗采菁?

趙彥青,宮劍鳴,趙 燦,申法濤

(河南省中醫(yī)院腦病科, 鄭州 450002)

整理王松齡教授通過調(diào)治六經(jīng)的開闔樞功能治療頑固性失眠的臨床經(jīng)驗。三陽太陽主開，其病特點為“晝精夜不瞑”，治以補營通衛(wèi)調(diào)其機關(guān)；少陽主樞，其病特點為“心煩焦慮，口干苦”，治療以和解少陽為主隨證治之；陽明主闔，其特點為“胃家實是也”，治以通腑和胃兼顧陽氣；三陰太陰為開，其特點為“晝不精便溏善驚”，治以溫運中州以開其源；少陰為樞，其特點為“但欲寐，脈微細”，治以理脾胃交心腎；少陰主闔，其特點為“夢多囈語，上熱下寒”，治以寒熱并施兼以養(yǎng)肝。

頑固性失眠；六經(jīng)辨治；名醫(yī)經(jīng)驗；王松齡

失眠一癥中醫(yī)稱之為“不寐”或“不得眠”，根據(jù)2013年相關(guān)調(diào)查顯示，67.9%國人表示自己有過半年失眠癥狀，其中26.6%的人每周都會失眠，嚴重者每周失眠次數(shù)達3次以上(6.4%)[1]。隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的患病率將繼續(xù)攀升。其人或入睡困難，或多夢易醒、寐而不酣，或早醒不能寐，且往往伴隨著焦慮抑郁等負性情緒的積累，而這些負性情緒又會加重患者的失眠癥狀，導(dǎo)致頑固性失眠的發(fā)生[2]。

《靈樞·本經(jīng)》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽?！睜I衛(wèi)均循脈而行，通過三陰三陽經(jīng)的開闔樞功能，流轉(zhuǎn)于臟腑肌肉腠理之間，維持機體正常功能。倘若六經(jīng)的開闔樞失利則衛(wèi)氣不得入陰，陰陽不得順接故不得臥。頑固性失眠患者病情較長，其陰陽失衡日久交通必有所礙，徒調(diào)其失衡而不疏導(dǎo)其通路，是許多患者用藥罔效的主要原因。王松齡教授是河南省中醫(yī)院教授，第五批國家級名老中醫(yī)，在治療頑固性失眠中十分注重六經(jīng)的調(diào)治，且常選用藥對巧妙配伍，臨證收效甚佳?，F(xiàn)將其從六經(jīng)辨治頑固性失眠的診療思路與用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 經(jīng)驗采菁

1.1 太陽病補營通衛(wèi)調(diào)其機關(guān)

太陽為三陽之表，以開為順，開關(guān)利則衛(wèi)陽晝出夜斂，寤寐有時。開關(guān)通利與營衛(wèi)調(diào)和密不可分。太陽病營衛(wèi)失和病機在《傷寒論》中可大致分風寒在表、衛(wèi)陽被遏和衛(wèi)陽不固、營陰外泄兩類，而現(xiàn)代人起居失常，情志內(nèi)郁，營陰暗耗，衛(wèi)陽浮越，其頑固性失眠患者營衛(wèi)失和多為衛(wèi)強營弱之證。衛(wèi)強營弱則太陽不開，衛(wèi)氣不得入里而常留于太陽，留于太陽則陽氣滿，故“晝精夜不瞑”是其特點。癥見入睡困難甚則徹夜不眠，白晝亦無困意，周身酸痛，自汗出，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。

頑固性失眠癥見太陽者當調(diào)其營衛(wèi)，方選桂枝湯類。桂枝辛溫，助衛(wèi)而通陽；白芍酸寒，斂陰而和營，一散一收、一走一守，調(diào)和營衛(wèi)，相得益彰。桂枝湯原方桂芍量相等，根據(jù)現(xiàn)代人衛(wèi)強營弱的特點，在治療頑固性性失眠時將白芍加量以增強補營之力。川芎為血中之氣藥，走營分兼行衛(wèi)氣之滯，少佐之使藥力達于太陽經(jīng)肌膚腠理之間，開衛(wèi)氣入陰之路。且藥理研究顯示，川芎所含揮發(fā)油及水煎劑有鎮(zhèn)靜作用，水煎劑能對抗咖啡因的興奮作用[3]。常用劑量為桂枝6 g，白芍15 g,川芎4g,若徹夜不眠者白芍量可加大為20 g，并酌情加當歸、豨薟草、百合、夜交藤諸藥以養(yǎng)營通脈，并于睡前頓服，每獲良效。

依據(jù)清代名醫(yī)陳修園用百合紫蘇治療不寐的經(jīng)驗，取百合朝開暮合之性，似開關(guān)啟閉，與太陽經(jīng)晝開夜閉功能相符；舍紫蘇者實乃今人多營血虧耗，用之多有所礙；夜交藤性甘平，其藤莖自動交合?！侗静菡x》曰：“治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳?！比☆惐认?，用二藥引陽入陰，交通營衛(wèi)，實為恰當。治療太陽病之頑固性失眠，常在桂枝芍藥基礎(chǔ)上加此藥對，以加強貫穿營衛(wèi)調(diào)和陰陽的作用。

1.2 少陽病和解法隨證化裁

少陽主樞，既助太陽宣散營衛(wèi)于外，亦助陽明受納水谷于內(nèi)，故三陽之中以少陽為其根本。若失其條達，樞機失運，三陽經(jīng)不相順接，衛(wèi)氣不得正常通行導(dǎo)致失眠。少陽內(nèi)郁日久，痰火相生擾動心神為現(xiàn)代頑固性失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的主要因素，在遇到漢密爾頓焦慮/抑郁量表評分較高的患者，多從少陽論治。其經(jīng)半表半里，所以其病理機轉(zhuǎn)既可外出太陽，亦可內(nèi)入陽明，但仍以少陽為主，故治療以和解少陽為主，隨證治之。癥見入睡困難，心煩焦慮，口干口苦，時冷時熱，太息不止，舌紅苔薄膩，脈弦細。

小柴胡湯之所以調(diào)達樞機、宣暢少陽，關(guān)鍵在于柴胡、黃芩二藥。張錫純謂其“柴胡稟少陽生發(fā)之氣，肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火熾盛者，此能散之；黃芩善入肝膽清熱兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”，二藥相伍和解樞機，通達表里，氣血調(diào)暢，不寐自然而解。合于太陽者與柴胡桂枝湯調(diào)營衛(wèi)，合于陽明者加青礞石、決明子通其腑；偏于火者加夏枯草、燈心草；偏于痰者佐石菖蒲、茯神；偏于郁者佐麥芽、佛手。

小結(jié)胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者小陷胸湯主之。其證與臨床慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)頗相似，其頑固性失眠伴有抑郁焦慮狀態(tài)的患者多伴有心下按之則痛的小結(jié)胸證。根據(jù)調(diào)查顯示，在慢性膽囊炎患者心理社會因素分析中發(fā)現(xiàn)，患者多表現(xiàn)為軀體化、強迫、抑郁、焦慮等癥狀[4]，故對于此類患者，和解樞機的同時常用黃連、半夏、栝樓三藥散結(jié)開郁、清熱滌痰，每獲良效。

1.3 陽明病通腑和胃兼顧衛(wèi)陽

兩陽合明謂之陽明，為多氣多血之經(jīng)。其營衛(wèi)之氣會于中焦，腐熟水谷，化物布散周身?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和則臥不安。”若其人嗜食辛辣厚味，或暴飲暴食，胃腑不勝其勞，其氣不得通降，阻礙衛(wèi)陽正常入陰則失眠。日久胃腸積熱上炎胸膈，干擾心神而致頑固性失眠?！秱摗逢柮鞑√峋V：“陽明之為病，胃家實是也”是其特點。癥見煩躁難入眠，或眠間噩夢連連，惡熱咽干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥，脈沉實有力。

《傷寒論》陽明病清熱瀉實是治療陽明病的兩大法則，承氣湯為主方，但其苦寒力猛、腹?jié)M疼痛用之則可，用之治失眠略有不宜。誠因衛(wèi)氣的正常通行為睡眠的根本，其苦寒之物雖可通腑但易傷陽，故取其意而不用其物。青礞石味甘咸性平本厥陰之藥，用其治療痰火夾雜陽明腑實之失眠，取其重墜下行之性，咸能軟堅，質(zhì)重沉墜，功專下氣墜痰、開痰火下行之路。其積熱上擾心神故少佐梔子清熱解郁，兩藥相合以通降胃氣、清熱除煩，胃氣和則衛(wèi)氣通，衛(wèi)氣通則目得瞑。二藥重墜性涼，故常加顧護脾胃之藥，防傷陽之痹。

半夏味辛，直驅(qū)少陰厥陰之氣，使其上達于陽明，升其清氣而濁陰自降，腑氣得通，故《醫(yī)學(xué)起源》云：半夏有“大和胃氣之功”?！侗静菥V目》云其能“治腹脹，目不得瞑”，皆取其升清降濁和胃安眠之功。薏苡仁健脾除濕，和胃而不傷正，配以半夏潤其通道，降其濁氣，對胃腸排空起到推動作用,多用于頑固性失眠伴習(xí)慣性便秘。在臨床上對木郁土壅、胃失和降的病人，加該藥對并重用薏苡仁50～60 g，療效顯著。

1.4 太陰病溫運中州以開其源

太陰居陰分之表，輸散三陽經(jīng)的營衛(wèi)氣血與三陰臟腑。太陰清濁失判，開機不利，一則衛(wèi)陽不升、濁陰不降而神疲乏力、大便稀溏；一則營血乏源、心神失養(yǎng)而易醒善驚，腹痛喜按?！皶儾痪沅缟企@”是其特點。王松齡在治療太陰病時常言，太陽開機不利在于“開”，而太陰開機不利卻在于“運”。太陰脾土為喜燥惡濕之臟，治療時當遵《傷寒論》“當溫之”的原則，土暖得運，清濁有序而營衛(wèi)有常。癥見入睡雖易但眠淺多夢，晨起疲倦，時腹自痛，大便稀溏，舌淡胖嫩，苔水滑，脈沉弱。

治療常取張仲景苓桂術(shù)甘湯與枳術(shù)湯合方，桂枝配伍茯苓溫陽化飲，加入白術(shù)以增強脾的運化功能。枳實行氣消痰，佐之可促進胃腸蠕動，臨床對老年人的頑固性失眠多從太陰論治，認為老年人失眠為陽氣虛損、升發(fā)不足所致，常取上4味用于治療老年頑固性失眠伴慢性腸炎、慢性胃炎、腸易激綜合征等舌苔白潤口不渴者。

1.5 少陰病交心腎勿忘理脾胃

少陰內(nèi)傳厥陰、外接太陰，為三陰之樞。若樞機失運則衛(wèi)氣從里出表中斷，陽不出陰擾動神明而出現(xiàn)不寐，而樞機運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵在于心腎相交、水火既濟，故治療頑固性失眠證屬少陰者，當以交通心腎為要。交通心腎，一要調(diào)其所虧，使水充火旺、上達下濟有力；二要疏其通道，使上下交通之路無礙。多數(shù)醫(yī)家調(diào)補心腎往往注重前者，王松齡在治療少陰病時往往加理脾胃之品，因上焦之心火下炎與下焦腎水上濟，均需通過中焦的轉(zhuǎn)輸，倘若中焦失運、上下不得交濟，徒加補益心腎之藥罔效?！暗?，脈微細”是其特點，癥見眠淺易驚、似睡非睡、早醒、心悸健忘、腰腿酸困、舌淡尖紅、脈沉細等。

《金匱要略》中百合地黃湯主治百合病，其主癥與頑固性失眠心腎不交型頗為相似，欲行不能行、欲臥不能臥及如寒無寒、如熱無熱乃為心陽與腎水不和相互交爭的結(jié)果，口苦、小便赤、脈微數(shù)諸長期癥狀則反映了百合病整體為虛熱的特點，故在治療頑固性失眠伴絕經(jīng)期綜合征、神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱等臨床表現(xiàn)為虛熱癥狀的患者均歸到少陰經(jīng)，給予百合地黃湯加以交通心腎多獲良效。

酸棗仁是歷代醫(yī)家用治不寐癥的首選藥物?！侗静菪戮帯分性疲簵椚省皩幮闹荆娓文?，補中，去煩止渴，安五臟”。治療頑固性失眠見其脈虛者，無論寒熱均可加之。取巴戟天辛甘溫腎而不燥，鼓動腎水上濟心火，取神曲者以脾經(jīng)之藥配入心腎藥中，柯韻伯言神曲“推陳致新，上交心神，下達腎志，以生意智”，通過神曲健脾運脾之功，打通三焦輸布通道，配伍棗仁與巴戟天使心陽與腎陰更易交達，改善失眠癥狀。

1.6 厥陰病寒熱并施養(yǎng)肝之體

厥陰居陰分之里主闔，三陰氣血交媾于厥陰，有陰盡陽生之意。若厥陰營血衰少、陽氣內(nèi)伐、陰盡陽生受阻或水寒木郁、化火擾神，均可導(dǎo)致失眠。著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟曾說：“凡臨床所見之肝熱脾寒或上熱下寒，且其寒為真寒，其熱乃真熱，迥非少陰之隔陽、戴陽之證，皆應(yīng)歸于厥陰病以確其治則?！敝委熒蟽H用滋陰清熱或益氣溫陽不僅不能除病反而會加重病情，故當養(yǎng)肝與清上溫下兼顧，陰平陽秘，精神乃治。厥陰乃藏魂之經(jīng)，病者魂動而多夢，“夢多囈語，上熱下寒”是其特點。癥見眠淺多夢，夢魘夜驚，心中煩熱，胃中噪雜惡食涼物，大便稀溏，舌紅苔黃膩，脈沉弦無力。

頑固性失眠伴絕經(jīng)期前后諸癥的患者，往往因肝血失用、陽氣內(nèi)伐而出現(xiàn)精神恍惚、悲傷欲哭、心中煩亂、睡眠不安等臟躁之證。經(jīng)云：肝苦急，食甘以緩之。甘草味甘性平補養(yǎng)心脾。麥為肝家之谷，可養(yǎng)心肝陰除客熱亦可疏肝。甘草與小麥養(yǎng)肝之體，但取效較慢，常配以甘平之生龍齒，取其重墜翕收之力以安魂魄，甘草、淮小麥、生龍齒三藥合用對其忽冷忽熱、言行失常、寒熱錯雜的頑固性失眠伴嚴重抑郁焦慮狀態(tài)療效顯著。

水寒及木，肝失條達，久則郁而化火，腎陽虛與郁熱并見，形成寒熱錯雜的病機。雖有郁熱，單清火則元陽彌微，雖有下寒，獨溫陽則火更熾。治療當清上溫下、寒熱并用?！秱摗坟赎幉l文中雖沒有直接論述不寐，但烏梅丸條文中的“躁無暫安時”“靜復(fù)時煩”的描述，皆為心神不安類表現(xiàn)，契合不寐病機。守烏梅丸之義，烏梅味酸可瀉肝而無傷陰之弊；肉桂啟下焦腎陽，上煦肝木，陽充則生發(fā)有力，佐以黃連清其上焦郁熱，三藥合用可使腎水得溫，木郁得散，郁火得消。

2 典型病案

代某，男，42歲，2015年3月19日初診：因工作壓力較大出現(xiàn)失眠，在各大醫(yī)院來回奔波，收效甚微。患者自訴每晚睡眠時間約4 h，徹夜輾轉(zhuǎn)入眠較難，稍有入眠即噩夢連連，胸脘痞悶，口苦，腹脹不適，大便干結(jié)3 d未解，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)?；颊唧w型較肥胖，平素急躁易怒，四診合參，診斷為不寐陽明型，治以清化痰熱、和中安神。處方：黃連12 g，清半夏10 g，枳實15 g，大黃4g，茯苓20 g，青礞石30 g，竹茹12 g，生龍齒30 g，香附12 g，郁金15 g，薏苡仁40 g，白芥子6 g，桃仁12 g，7劑水煎服。二診：難以入睡癥狀有所緩解，睡眠時間較前延長，心煩程度減輕，大便仍干結(jié)每日一行，仍有胸脘痞悶、目眩、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。守上方去白芥子、桃仁，繼服14劑。三診：難以入睡癥狀基本好轉(zhuǎn)，但仍易醒多醒，整晚睡眠時間可達6 h，心情好轉(zhuǎn)，情緒平和，大便正常，舌紅苔淡黃微膩，脈略滑數(shù)。守一診方去枳實、大黃，加夜交藤20 g、合歡皮15 g，14付而愈。睡眠質(zhì)量達到患者心理預(yù)期，囑患者平日適度鍛煉，保持心情平和。隨訪2個月未見復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

張景岳云：“無邪而不寐者，必營氣不足也?！备饰端幠苎a能和能緩，乃平調(diào)陰陽之佳品，最宜用于本虛之頑固性失眠。太陽病之白芍、夜交藤，陽明病之薏苡仁，太陰病之白術(shù)、茯苓，厥陰之甘草、淮小麥，少陰之百合、棗仁等均體現(xiàn)了王松齡善用甘味藥之特點，其甘溫以溫陽通脈，甘平以補益諸虛，甘寒、酸甘之屬以調(diào)陰陽，這也恰恰說明其注重六經(jīng)調(diào)治的同時，仍視本虛為頑固性失眠的根本。在運用六經(jīng)辨治頑固性失眠時，十分注重三陰三陽的開闔樞功能。在治療上甘溫以助太陽太陰之開，通腑以助陽明之順，平調(diào)寒熱以顧少陽厥陰之通等皆取其性而治之。朱砂、琥珀諸物雖重鎮(zhèn)安神，可取一時之效，但因重墜沉澀之性阻礙六經(jīng)正常運轉(zhuǎn)，治療頑固性失眠患者常不為用。 頑固性失眠患者是精神壓力與失眠互為因果，長期積累所致，往往帶有明顯的緊張、焦慮、恐懼等負性情緒。王松齡治療頑固性失眠時，通過對病人交談?wù)页鰧?dǎo)致其失眠的內(nèi)心沖突或癥結(jié)，從而進行開導(dǎo)；并針對患者緊張焦慮的情緒囑其順其自然，為所當為。告誡患者靠藥物維持睡眠不是長久之計，自身心理的調(diào)節(jié)才是根本，使患者樹立信心，通過心理干預(yù)配以藥物以達到最佳治療效果。

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2012年國家自然科學(xué)基金重點項目(81230086)-階梯遞進的辨證論治療效評價方法研究中醫(yī)辨證論治失眠的隊列研究

趙彥青(1971-)，女，河南鄭州人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合防治中風病、腦血管病的臨床與研究。

R256.23

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1006-3250(2017)06-0880-03

2017-01-14