馬 杰,姜 琳,王 侖,李玉波,李志更,賈海驊△

(1.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211；2. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100009；3. 陸軍總醫(yī)院干五科，北京 100700； 4.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

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【臨證驗案】

男性不育之“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”理論探析?

馬 杰1,姜 琳2,王 侖3,李玉波4,李志更4,賈海驊4△

(1.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211；2. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100009；3. 陸軍總醫(yī)院干五科，北京 100700； 4.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

論述痰瘀與不育的相關(guān)性及痰瘀相挾亦可損傷腎精。痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)脈，日久生毒，毒損腎絡(luò)，進而導致不育。是從多層次、多空間、多角度探討病因的演變對病機的影響和改變，提示當代疾病一些新的演變機理。據(jù)此提出男性不育“痰瘀互結(jié),毒損入絡(luò)”的理論，探索其治療路徑并加以闡述分析。

痰瘀互結(jié)；毒損入絡(luò)；不育

中醫(yī)病因病機學是中醫(yī)理論和臨床的交融點,病因病機學的發(fā)展，不僅能夠推動中醫(yī)理論思維的進步，而且會促進臨床治法的創(chuàng)新。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)以來，腎主生殖的觀念一直作為治療不育的核心。然近年隨生活習慣的改變，飲食結(jié)構(gòu)的變遷巨大，伴隨而來的是以糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、痛風等為代表的代謝類疾病發(fā)病率逐年升高，其對男性不育的影響較為顯著。探究緣由應從多層次、多空間、多角度探討病因演變對病機的影響和改變，提示當代疾病一些新的演變機理。據(jù)此提出男性不育“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的理論，探索其治療路徑并加以闡述分析。

1 痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈受損

1.1 痰瘀與不育的關(guān)系

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中指出：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷?！备∶}為陰液虧虛不能斂陽，弱脈為陽氣不能充，澀脈體短神散而積滯，其為寒濕邪氣入于營分，血行阻滯難通之象，故為無子之診，以理推導瘀血可導致不育的發(fā)生?！侗孀C錄》曰：“男不能生子者有六病，六病何謂？一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁?！惫蕦μ刀嘀虏挥牟C簡要闡述為：“痰多者，濕多也，濕多則精不純?！碧叼鲋f可追溯至《內(nèi)經(jīng)》時期。于生理而言，體現(xiàn)了津血同源的相關(guān)性。如《靈樞·癰疽》云:“津液和調(diào)，變化而赤為血。”從病理上，揭示了痰濁與瘀血的關(guān)聯(lián)性，具體如《靈樞·百病始生》:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”歷代醫(yī)家有諸多的真知灼見。《血證論·陰陽水火氣血論》進一步指出，瘀血既久亦能化為痰水:“若水液一停，則氣便阻滯。血虛則精竭水枯，痰凝不散?！贝司鶠樘叼鼋M合的論述，而非痰瘀互結(jié)的認識，體現(xiàn)了痰瘀相挾的特性。

1.2 痰瘀相挾，腎精受損

津液運化失司，停聚變化而成痰。李梴《醫(yī)學入門》中有述:“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷則壅逆為患?！碧碉嬕殉呻S機感應則可化為瘀血。痰久必挾瘀，此所謂“痰瘀相挾”。其有先痰后瘀或先瘀后痰的區(qū)分，也有痰與瘀的主次之別，即為挾瘀挾痰之說。

血不循常經(jīng)，留著脈外而成瘀血，瘀血既成則亦可能化為痰飲。《血證論》有論證曰：“血多氣少，氣不勝血故不散，或純是血質(zhì)，或血中裹水，或血積既久，亦能化為痰水?！碧碉嬸鲅墙蜓粴w正化的結(jié)果，由此而逐步引發(fā)出“痰瘀同源”之說，也為痰瘀互結(jié)提供了理論依據(jù)。瘀久必挾痰，此乃先瘀后痰也。血瘀停痰，痰聚礙血，痰瘀互化進而痰瘀阻滯于經(jīng)脈而發(fā)病?！夺t(yī)述》據(jù)此有論述：“或問痰挾瘀血，何以驗之？予曰：子知有痰挾瘀血，不知有瘀血挾痰。如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚名曰瘀血挾痰?！?/p>

《醫(yī)貫·痰論》云:“痰之本水也，原于腎……腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰?！毖}的運行依賴于氣的溫煦與推動，若腎虛或元氣虧虛或腎陽不足則易推動無力，寒凝血脈則成瘀血,形成痰瘀共存的局面，即所謂痰濁挾瘀或瘀血挾痰。并非是痰濁和瘀血互結(jié)所形成一種新的致病物質(zhì)，而是痰濁和瘀血的組合，其致病性有重合的效能。

朱麗科[1]認為，血瘀痰濁的產(chǎn)生可影響血氣的運行、津液的輸布，加重臟腑功能失調(diào)，而致腎精日益虛損。腎主生殖，男性的生殖取決于腎精的充盈狀態(tài)，然腎精的充實與否始終是決定生殖的核心，腎精的虛損必然影響生育功能。痰瘀相挾的形成勢必加重腎精虛損的程度，影響腎主生殖的功能，進而發(fā)生不育，增加治療不育的難度與復雜性。

1.3 痰瘀互結(jié)，阻于絡(luò)脈

痰為津凝，瘀為血滯，津血同源痰瘀相關(guān)，故痰瘀常膠結(jié)在一起阻滯脈道，導致絡(luò)脈運行氣血的功能障礙，在痰、瘀、絡(luò)三者相互作用下，繼發(fā)為痰瘀互結(jié)、阻滯絡(luò)脈甚則阻塞不通，進一步可引發(fā)復雜性病變的發(fā)生。吳以嶺在《絡(luò)病學》中指出痰瘀阻絡(luò)具有三大特性：一是易滯易瘀。痰瘀互結(jié)客于絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流，易致絡(luò)脈瘀滯狀態(tài)。因痰瘀互結(jié)的阻滯，絡(luò)脈由滯到瘀導致絡(luò)脈運行氣血的功能受到嚴重影響甚至瘀塞不通，這種病機變化的惡性循環(huán)導致病情遷延難愈；二是易入難出。痰瘀由經(jīng)入絡(luò)而互結(jié)，偏聚腎臟之絡(luò)，絡(luò)氣郁滯則腎臟功能失調(diào)，久則血凝痰結(jié)，絡(luò)脈瘀阻甚則壅塞不通。邪之入臟腑之絡(luò)脈，化為敗瘀凝痰混處絡(luò)道，病邪易入難出，膠痼難愈；三是易積成癥。絡(luò)脈是氣血津液滲灌的場所，久病絡(luò)氣郁滯、氣化失常，影響氣血正常的輸布滲灌，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)混處絡(luò)中導致絡(luò)脈瘀阻[2]。

痰瘀互結(jié)是漫長發(fā)展過程的病理產(chǎn)物，其致病性、對臟器損害均不是痰或瘀可比，增加了治療根除的難度。痰瘀互結(jié)的形成體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”的病理演變過程。絡(luò)病的病理形成特點是“久病入絡(luò)”，是各種遷延難治性疾病發(fā)展、傳變的普遍規(guī)律。正如葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血。”“久病入絡(luò)”是臨床慢性病、疑難病的共有病機。不育的形成是漫長和復雜的過程，體現(xiàn)了中醫(yī)學對本病的認知，所謂“痰瘀互結(jié)、久病入絡(luò)”病理發(fā)展歷程。故當理清其病理特性及演變脈絡(luò)、傳變路徑與變證,以為臨證提供切實可行的治療路徑[3]。

2 日久生毒，入損腎絡(luò)

對于“毒”的探索，可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》時期，那時所論之毒大致可以概括為外感六淫蘊而為毒，有“寒毒”“熱毒”等名詞，提示其不是獨立的一種致病因素，而是邪氣演變所致?！鹅`樞·寒熱》言：“黃帝問于岐伯曰：寒熱瘰疬在于頸腑腋者，皆何氣使生？岐伯曰：此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去也”，提示毒致病多較頑固、深重難愈?！督饏T要略心典》描述：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者，為陽毒，邪在陰者，為陰毒也，而此所謂陰陽者，亦非臟腑氣血之謂?！毙皻饬舳蝗?、蘊蓄不解是為毒，此謂“內(nèi)生毒邪”[3]。痰瘀互結(jié)日久膠著難解，符合這一特性是為毒，是一種損害正氣、使病情更加兇險、頑惡的致病因素。毒邪致病以敗壞形質(zhì)、損傷臟腑、功能受損為其鮮明特征。內(nèi)生毒邪多由絡(luò)瘀日久不化生毒，其熱不像外感毒邪那樣高熱煩渴熱象明顯，隨著毒邪滯絡(luò)病情逐步加重甚則突然加劇。其主要病理變化為布散于臟腑的絡(luò)脈因痰瘀互結(jié)阻滯功能障礙，津血互換及物質(zhì)代謝功能嚴重受損甚則中止。臟腑組織代謝廢物不能通過絡(luò)脈排出體外而形成內(nèi)毒，內(nèi)毒積蓄于體內(nèi)又進一步損傷絡(luò)脈導致病情遷延難治。毒損腎絡(luò)后邪毒稽留日盛，正氣耗傷益劇，正虛邪實并存，寒熱虛實夾雜，邪毒滯于腎絡(luò)，氣血失于流暢，生化乏源日甚，可致病情加劇出現(xiàn)多臟器損傷的狀況。需要指出，毒損腎絡(luò)具有時間性、空間性及病變由淺至深、由局部至整體的特點，具有由功能失調(diào)至絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損害的特點，還有病程纏綿、遷延不愈、進展和復發(fā)的特點，所以日久毒損腎絡(luò)尚可蔓延至腦絡(luò)及心絡(luò)甚至全身絡(luò)脈[4]。

以糖尿病、高血壓病、高脂血癥、肥胖癥、痛風等代謝類疾病為基礎(chǔ)病的不育患者，因患病周期長進而會影響患者睪丸曲細精管等組織的細胞形態(tài)和功能，造成患者精液質(zhì)量降低導致不育的發(fā)生[5]。痰瘀互結(jié)是“痰瘀”“入絡(luò)”后在絡(luò)中的基本病理變化；毒損入絡(luò)以損傷睪丸曲細精管的組織結(jié)構(gòu)、生精功能受損為特征，此階段的病機符合“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的特性。

3 治則之法，通絡(luò)調(diào)腎

依據(jù)絡(luò)病學法則，結(jié)合代謝類疾病等基礎(chǔ)病的特征，以“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”為指導施法用藥，臨證以具有祛痰化瘀功效的桂枝茯苓丸加減為主方，同時考慮此病多為病程纏綿即所謂“久病入絡(luò)”的因素，故選用善于入絡(luò)的藥物治療，共同達到提高和改善精子質(zhì)量與功能的目的。入絡(luò)藥物的選擇以穿山甲和水蛭較為適合本病，因穿山甲善通絡(luò)走竄，使藥性舒緩平穩(wěn)地輸達病所。水蛭則善入血分，力宏破血，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運行較差，使用此藥恰到好處?！澳I藏精，主生殖”，男子以腎為根本，腎精虧虛是不育的主要病因。所以診治不育需結(jié)合補腎，補腎之法重在調(diào)其陰陽平衡，以“善補陽者必于陰中求陽”為基本法則，以五子衍宗丸為輔方，另可酌加肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、蛇床子、補骨脂、菟絲子等溫陽藥。要避免溫燥的仙茅、附片、陽起石等藥，溫燥之品雖有利于腎陽，卻有損于腎陰，故宜換用溫潤之品交替使用。臨床治療以2組藥方協(xié)同使用共達通絡(luò)調(diào)腎之功效。

4 典型病案

張某，男，41歲，2010年2月17日初診?；榫?年余不育伴糖尿病5年?；颊咴刑悄虿∈罚榫?年余未育離異之后再婚。平素身體狀態(tài)尚可，暑熱季節(jié)時陰囊時有潮濕，納可便調(diào)，睡眠佳，無吸煙和飲酒史。惟多年來為求子及婚姻的波折，情緒低沉且憂郁。多年來不斷治療，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，多次精液檢查均為無精子。癥見患者自述身體狀態(tài)無任何明顯不適，偶有陰囊潮濕，性功能正常，房事每周1～2次，納可，睡眠佳，二便正常。雙脈沉細，舌淡邊有瘀點，苔薄根稍膩，舌底靜脈暗黑。精液常規(guī)示無精子。辨證患者累病已久，長期伴有情緒抑郁，肝氣郁結(jié)較甚，致瘀血內(nèi)停，久病入絡(luò)，瘀甚則痰結(jié)，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)不解，日久蘊毒，毒損入絡(luò)，則現(xiàn)雙脈沉細，舌淡邊有瘀點舌底靜脈暗黑。瘀久化痰濕，注于下焦，阻于肝脈則陰囊潮濕，苔薄根稍膩。中醫(yī)診斷不育(痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò))，西醫(yī)診斷無精癥，治宜祛瘀通絡(luò)、補腎益精。處方：《金匱要略》桂枝茯苓丸、苡薏附子敗醬散和《醫(yī)學入門》五子衍宗丸加減：蛇床子、菟絲子、枸杞子、五味子、生薏苡仁、桂枝、莪術(shù)各10 g,敗醬草、車前子各30 g,穿山甲3 g,水蛭5 g,生黃芪15 g。上方每日1劑，水煎分2次服。二診：服藥1個月后陰囊潮濕等癥狀均已消失，脈細，舌淡苔薄。根據(jù)患者舌脈顯示濕邪已退，需加大填精補腎力度。處方：前方加生曬參、阿膠珠各10 g。上方每日1劑，水煎分2次服。

服藥2個月后，復查精液常規(guī)示精子密度22×106/mil，活率34%，a級為8%。因考慮患者曾多次檢查均為無精子，并不確信其檢查的準確性。之后以上述兩方交替使用，2個月后再次檢查精液常規(guī)示無精子。據(jù)此分析患者因糖尿病可能導致睪丸的曲細精管部分損壞，呈現(xiàn)交替排精的可能，如此任其自然受孕成功的幾率較低，遂要求患者與其妻子準備行體外受精和胚胎移植術(shù)，待檢查有精子時立即儲備精液。之后斷續(xù)服藥4個月，后續(xù)精液檢查有無精子，也有精子密度達到12×106/ml之時，患者遵醫(yī)囑儲備精液，其妻做試管嬰兒手術(shù)，成功順產(chǎn)一雙女嬰。

按語：選擇“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的治療思維，主要由病程日久，舌邊紫暗有瘀點、瘀斑及糖尿病導致睪丸曲細精管部分損壞為診斷依據(jù)對癥治療,方順利得子。

伴隨代謝類疾病的高發(fā)病率，男性不育的治療更為復雜，首先要明辨基礎(chǔ)類疾病的特性，有主次分步驟的治療，注重通絡(luò)調(diào)腎法則，用藥切記入絡(luò)藥物的合理選擇?！疤叼龌ソY(jié)、毒損入絡(luò)”的理論，為切實有效地解決男性不育的問題提供了一條可探索的思路。

[1] 朱麗科，韓旭.腎虛痰瘀與衰老的相關(guān)性概述[J].山東中醫(yī)雜志,2012,31(3):214-216.

[2] 吳以嶺.絡(luò)病學[M].北京：中國科學技術(shù)出版社，2004：10.

[3] 賈海驊.高血壓病“痰瘀互結(jié) 毒損心絡(luò)”的理論思維與創(chuàng)新[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2014，20(10)：78-81.

[4] 賈海驊.陽痿“痰瘀互結(jié) 毒損宗筋”的理論思維與創(chuàng)新[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2013，19(4)：381-382.

[5] 劉峰，杜鵬.補腎健脾方聯(lián)合常規(guī)降糖治療男性脾腎兩虛2型糖尿病不育多中心隨機平行對照研究[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29(11)：13-16.

沈紹功教授診療不孕學術(shù)經(jīng)驗傳承研究,北京市中醫(yī)藥科技項目(JJ2014-70)

R711.6

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1006-3250(2017)06-0888-03

2016-11-16

△通訊作者：賈海驊(1968-),男, 研究員,主任醫(yī)師, 從事中醫(yī)生殖理論與臨床應用研究。