劉 華 趙自剛 牛春雨

(河北北方學院微循環(huán)研究所，河北 張家口 075000)

休克患者外周血T淋巴細胞亞群的變化

劉 華 趙自剛 牛春雨

(河北北方學院微循環(huán)研究所，河北 張家口 075000)

休克；T淋巴細胞亞群；免疫功能

患者在休克發(fā)展的進程中常伴隨一些致命并發(fā)癥，尤其是全身炎性反應綜合征(SIRS)，成為導致多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傷亡率和傷殘率很高〔1,2〕。休克時機體的免疫功能包括非特異性和特異性免疫功能均受到廣泛影響，休克引起的免疫功能障礙是導致腸源性感染的重要前提，是多器官結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙的重要因素〔3,4〕。本文回顧內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學科(ICU)等發(fā)生休克的患者外周血T淋巴細胞亞群的變化特點，旨在從調(diào)節(jié)細胞免疫功能的角度，為休克的臨床診療提供依據(jù)。

1 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞

T細胞亞群是目前臨床上最常用的反映免疫功能狀態(tài)的指標。T細胞在外周血中占淋巴細胞總數(shù)的65%～75%，利用多參數(shù)流式細胞術(shù)，對外周血中淋巴細胞比例、淋巴細胞中T、B、自然殺傷(NK)細胞比例及T細胞亞群進行檢測，常應用于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、自身免疫性疾病、淋巴細胞增殖病、腫瘤療效觀察與預后判斷、移植免疫檢測等。

CD3是T淋巴細胞的重要分子標志物，CD+值反映T淋巴細胞總數(shù)，既是直接抵御抗原發(fā)揮細胞免疫功能的效應細胞，又能調(diào)節(jié)免疫功能平衡。CD3+T淋巴細胞分為CD4+和CD8+兩個亞群。其中，CD3+、CD4+T淋巴細胞屬于輔助或誘導性T淋巴細胞亞群(Th)，是T淋巴細胞亞群中最多且最重要的，幾乎沒有細胞毒性，它們通過分泌細胞因子作用于其他白細胞(B細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞)，從而清除病原體，主要控制特異性免疫；CD3+、CD8+T淋巴細胞屬于抑制性或細胞毒性T淋巴細胞亞群(Tc)，通過釋放穿孔蛋白、顆粒酶、顆粒溶解素從而消滅被感染的靶細胞，其增多表示免疫抑制；CD4+/CD8+比值異常與許多疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)〔5,6〕。嚴重創(chuàng)傷患者的細胞免疫功能下降，常并發(fā)SIRS、MODS或MOF〔7〕。

陳世德等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，MODS患者外周血CD3+CD4+T淋巴細胞計數(shù)、CD4+/CD8+T淋巴細胞計數(shù)比值明顯低于健康對照組，兩組CD8+T淋巴細胞計數(shù)無統(tǒng)計學差異，提示免疫失衡是MODS發(fā)生的重要因素。周華鋒〔9〕研究了人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者圍手術(shù)期膿毒癥患者T淋巴細胞亞群的變化，同樣發(fā)現(xiàn)CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+降低是HIV/獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者術(shù)后發(fā)生膿毒癥的主要風險參考指標；并且急性生理學和慢性健康狀況(APACHⅡ)評分與CD4+T淋巴細胞亞群呈負相關(guān)性，即CD4+T淋巴細胞越低，發(fā)生的膿毒癥越嚴重。慢性乙型肝炎并發(fā)感染性休克患者T淋巴細胞亞群表現(xiàn)同MODS患者一致〔10〕。閆春江〔11〕從中醫(yī)角度，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣營血辨證與CD4+、CD8+T淋巴細胞負相關(guān)。這些研究表明，T淋巴細胞亞群在膿毒癥發(fā)展過程各階段含量不同：CD4+含量越低，CD4+/CD8+比例越低，死亡率越高，病情越重，提示通過對T淋巴細胞亞群比例的觀察，能夠較好地反映膿毒癥病理演變過程，對于判斷其臨床分期、決策治療措施、判斷預后具有重要的意義。

陳鴻蓮等〔12〕研究了感染性休克患兒的免疫功能變化，發(fā)現(xiàn)感染性休克患兒CD3+、CD4+T細胞活性比健康小兒明顯降低，CD8+、CD4+/CD8+無明顯差別。胡海赟等〔13〕研究膿毒癥及膿毒性休克患兒發(fā)現(xiàn)：膿毒癥組發(fā)病3 d內(nèi)的CD4+T淋巴細胞亞群計數(shù)較正常組和嚴重膿毒癥組明顯升高，發(fā)病7 d復測T淋巴細胞亞群，死亡組CD3+、CD4+、CD8+均明顯低于存活組。老年患者和休克患兒表現(xiàn)有所不同。劉明偉等〔14〕對腹部重癥膿毒癥老年患者進行研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對老年患者T淋巴細胞CD3+、CD4+抑制明顯，術(shù)后1、3 d抑制明顯，7 d明顯上升至正常。對于術(shù)后重癥膿毒癥及膿毒性休克患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，且隨病情惡化，持續(xù)在較低水平。這些研究結(jié)果提示，膿毒癥的免疫狀態(tài)在疾病不同階段表現(xiàn)不同，隨著病情進展免疫抑制狀態(tài)持續(xù)并惡化預示了疾病預后不良。

創(chuàng)傷-失血性休克患者T淋巴細胞亞群的變化與前面報道的膿毒癥病例稍有不同。馬少林等〔15〕比較了ICU中24～48 h內(nèi)創(chuàng)傷-失血性休克和非休克患者外周靜脈血，創(chuàng)傷-失血性休克患者總T淋巴細胞百分比較非休克組患者明顯減低，其中Th、Tc比例較非休克對照組患者均降低，提示失血性休克早期患者的細胞免疫功能受到明顯抑制，成為創(chuàng)傷-失血性休克患者繼發(fā)感染的原因之一。Monserrat等〔16〕發(fā)現(xiàn)感染性休克患者淋巴細胞亞群變化與失血性休克患者類似。而張黎〔17〕的調(diào)查卻沒有發(fā)現(xiàn)敗血癥、重度敗血癥及敗血癥休克和非感染性SIRS患者的CD3+、CD4+及CD8+T的比例及計數(shù)有明顯差異。這些結(jié)果提示，不同原因所致的休克對淋巴細胞的影響不盡相同，但大都表現(xiàn)出了CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低的免疫抑制狀態(tài)。

為了扭轉(zhuǎn)這種免疫抑制，吳偉芳等〔18〕給予膿毒癥患者烏司他丁治療，結(jié)果治療組患者用藥后CD3+、CD4+，CD4+/CD8+比值上升。陳揚波等〔19〕用黃芪注射液治療膿毒癥患者，也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象。鄧夢華等〔20〕進一步研究了胸腺肽α1及烏司他丁聯(lián)合用藥的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者CD14+單核細胞人類白細胞抗體(HLA-DR)水平明顯升高，APACHEⅡ、器官功能障礙(MarsheⅡ)評分平顯著下降，入住ICU天數(shù)明顯縮短。杜奇容等〔21〕采用賀蘇治療創(chuàng)傷失血性休克伴顱腦損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，治療后24 h扭轉(zhuǎn)了CD3+、CD4+T淋巴細胞的下降，提示早期糾正休克、恢復腦灌注，有利于保護機體的細胞免疫功能，從而提高嚴重救治成功率。王燦敏等〔22〕采用連續(xù)性血液凈化對老年感染性休克患者進行治療，治療后外周血T淋巴細胞亞群中CD3+和CD4+較治療前明顯升高，CD8+明顯降低。李秀華等〔23〕針對感染性休克給予低劑量氫化可的松治療，在初始狀態(tài)下，感染性休克患者的外周血CD4+T淋巴細胞亞群的凋亡多于膿毒血癥患者，膿毒血癥患者多于健康對照組；而初始狀態(tài)下健康對照組、膿毒血癥組及感染性休克組患者外周血CD8+T淋巴細胞亞群的凋亡無差異；低劑量氫化可的松治療感染性休克時，可以使CD4+淋巴細胞凋亡明顯增多，同時會使白細胞介素(IL)-10升高，IL-10升高可能是氫化可的松治療感染性休克時誘導外周血CD4+T淋巴細胞凋亡增多的原因之一。

2 調(diào)節(jié)性免疫細胞(Treg)、Th17淋巴細胞

CD4+T細胞在轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β的誘導下，分化為Treg、Th17。其中，高水平的TGF-β有利于分化為Treg，釋放抗炎因子IL-10，發(fā)揮抗感染作用；而低水平的TGF-β則有利于Th17分化，釋放促炎性因子IL-1、IL-6，從而發(fā)揮促炎作用?？梢?，Treg、Th17二者的作用相反，分別發(fā)揮抗感染和促炎作用，互相拮抗，共同維持細胞免疫平衡。因此，常用Treg/Th17值反映炎癥反應狀態(tài)。當二者平衡關(guān)系被打破后，可引起一系列免疫病理反應。Treg/Th17失衡和自身免疫疾病〔24〕及慢性炎癥急性發(fā)作〔25〕有密切關(guān)系。Favre等〔26〕發(fā)現(xiàn)Treg/Th17失衡預示炎癥惡化。

張黎〔17〕研究發(fā)現(xiàn)敗血癥、重度敗血癥及敗血癥休克、非感染性SIRS患者及健康對照組Treg/CD4+T細胞比例無差異，但重度敗血癥及敗血癥休克組Treg%的均數(shù)較其他3組有增高的趨勢，而非感染性SIRS組較其他3組比較，有降低趨勢。趙磊等〔27〕發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者Treg比例高于健康對照組，且膿毒性休克死亡患者Treg比例顯著高于存活組。吳鐵軍等〔28〕研究證明，Treg表達率可以在一定程度上反映機體病情及免疫狀態(tài)，膿毒癥患者外周血Treg及Th17比例均明顯升高，但升高的程度不同，且Treg/Th17失衡。重癥膿毒癥組Th17表達升高最明顯，而膿毒癥休克組Treg表達升高最明顯。這說明，Treg/Th17 的失衡參與膿毒癥的發(fā)病及進展。吳鐵軍等〔29〕研究了烏司他丁對Treg/Th17平衡狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)烏司他丁治療后重癥膿毒癥患者Treg 和 Th17 的表達顯著降低，Treg/Th17 比值降低趨于正常，死亡率有下降趨勢。Lebedev等〔30〕研究了燒傷致休克患者外周血CD25+淋巴細胞的變化，發(fā)現(xiàn)在燒傷后1～3 d，燒傷面積大的患者較燒傷面積小的患者CD25+淋巴細胞明顯減少。

3 NK T淋巴細胞

以CD3+、CD16+或CD3+、CD56+記為NK T樣細胞，臨床調(diào)查表明，重度敗血癥及敗血癥休克、敗血癥及非感染性SIRS組患者NK T細胞占CD3+細胞比例有差異，同時，重度敗血癥及敗血癥休克患者的NK T細胞比例較敗血癥明顯升高〔17〕，研究結(jié)果表明，重癥休克后NK T細胞比例增高，參與了免疫功能低下的形成過程。

綜上，各種致病因素所致休克過程中，存在著各種T淋巴細胞的失調(diào)，從而介導了細胞免疫功能的紊亂，進而加重休克引起的SIRS乃至MOF。多種治療創(chuàng)傷-失血性休克、膿毒癥休克的措施可在不同程度上改善T淋巴細胞亞群變化，說明調(diào)節(jié)T淋巴細胞、改善免疫功能穩(wěn)態(tài)是糾正重癥休克的重要措施之一，但還有許多問題需要闡明。如以T細胞免疫為切入點調(diào)控細胞免疫功能，選擇多途徑、多靶點的干預措施，可能為決策休克的藥物干預措施提供新的思路。研究表明，危重狀態(tài)下腸淋巴液是加重多器官損傷的重要因素〔31〕，減少腸淋巴液回流可減輕失血性休克大鼠的免疫器官脾臟、胸腺的損傷，調(diào)節(jié)外周血T淋巴細胞亞群的比例分布，從而發(fā)揮一定的保護作用〔32,33〕。但是，腸淋巴液回流與免疫功能的關(guān)系，還有待深入研究；如何以調(diào)控危重患者的腸淋巴液回流為靶點調(diào)節(jié)免疫功能狀態(tài)，值得關(guān)注。

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〔2015-12-07修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

河北省科技支撐計劃(13277743D)；河北省高?？茖W技術(shù)重點研究項目(ZH2012004)

牛春雨(1967-)，男，博士，教授，碩士生導師，主要從事危重病的基礎(chǔ)與臨床研究。 趙自剛(1974-)，男，博士，教授，碩士生導師，主要從事創(chuàng)傷休克研究。

劉 華(1980-)，女，碩士，副教授，主要從事危重病的病理生理學研究。

R364.1+4

A

1005-9202(2017)09-2318-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.110