郭燕紅

·述評(píng)·

推進(jìn)分級(jí)診療，構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)

郭燕紅

本文從《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》深入解讀、全國(guó)分級(jí)診療工作開(kāi)展情況、下一步工作安排三個(gè)方面，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療、構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)進(jìn)行論述。在文件深入解讀中指出：分級(jí)診療的核心是建立以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制；分級(jí)診療的精髓是以患者為中心的整合式醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的資源布局圍繞患者服務(wù)需求來(lái)配置，醫(yī)療服務(wù)的流程圍繞方便患者來(lái)設(shè)計(jì)；分級(jí)診療的目標(biāo)是方便群眾看病就醫(yī)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康服務(wù)。目前全國(guó)各地開(kāi)展分級(jí)診療工作的主要做法包括：優(yōu)化醫(yī)療資源配置，構(gòu)建分級(jí)診療基礎(chǔ)；組建醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán)，構(gòu)建分級(jí)診療載體；不斷完善醫(yī)保、價(jià)格等配套政策，為分級(jí)診療提供重要支撐；提升基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)；探索創(chuàng)新分級(jí)診療服務(wù)模式，加大信息化建設(shè)力度；以病種為突破口，以點(diǎn)帶面推進(jìn)分級(jí)診療；加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)患者建立科學(xué)就醫(yī)理念。下一步工作安排總結(jié)為：抓住六個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)四個(gè)分開(kāi)，解決四個(gè)問(wèn)題。抓住六個(gè)環(huán)節(jié)即：政府主導(dǎo)是根本；群眾自愿是基礎(chǔ)；醫(yī)療聯(lián)合體是載體；信息化是前提；配套政策是關(guān)鍵；高血壓、糖尿病等慢性病管理是突破口。實(shí)現(xiàn)四個(gè)分開(kāi)即：區(qū)域分開(kāi)；城鄉(xiāng)分開(kāi)；上下分開(kāi)；急慢分開(kāi)。解決四個(gè)問(wèn)題即：患者“愿意去”；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”；大醫(yī)院“舍得放”；政策制度要配套。希望本文能為推進(jìn)形成分級(jí)診療格局、為群眾提供連續(xù)健康服務(wù)提供思路和借鑒。

分級(jí)診療；健康促進(jìn)

郭燕紅.推進(jìn)分級(jí)診療，構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：1-5.[www.chinagp.net]

推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是全面建成小康社會(huì)、基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是全面提升中華民族健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略。習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出，深化醫(yī)改要突出建機(jī)制，圍繞重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，著力抓好分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民基本醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管五項(xiàng)制度建設(shè)[1]。由“三方五家”，即世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國(guó)財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部，歷時(shí)兩年的醫(yī)改聯(lián)合研究指出，中國(guó)在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋方面迅速邁進(jìn)，醫(yī)改成就舉世矚目，但還需要采取一系列關(guān)鍵舉措和進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以滿足人民不斷增長(zhǎng)的健康需求，并進(jìn)一步控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)。這些措施包括推動(dòng)體制機(jī)制改革創(chuàng)新，實(shí)施分級(jí)診療制度，促進(jìn)人民群眾更多地使用基層衛(wèi)生服務(wù)，減少依賴費(fèi)用較高的醫(yī)院服務(wù)等[2]。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)已成為優(yōu)化就醫(yī)秩序、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革以適應(yīng)人民群眾健康需求的重大舉措。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(指導(dǎo)意見(jiàn))》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))，部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生[3]。我國(guó)大力推進(jìn)分級(jí)診療，最終的目的就是為人民群眾構(gòu)建有序的、連續(xù)的、同質(zhì)化的健康服務(wù)。本文從《指導(dǎo)意見(jiàn)》深入解讀、全國(guó)分級(jí)診療工作開(kāi)展情況、下一步工作安排三個(gè)方面，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療、構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)進(jìn)行論述。

1 《指導(dǎo)意見(jiàn)》深入解讀

《指導(dǎo)意見(jiàn)》包括總體要求、以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系、建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制、組織實(shí)施及分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)五個(gè)要點(diǎn)。本文將幾個(gè)方面的內(nèi)容綜合成三點(diǎn)：第一，分級(jí)診療的核心是：建立以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制。第二，分級(jí)診療的精髓是：以患者為中心的整合式醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的資源布局圍繞患者服務(wù)需求來(lái)配置，醫(yī)療服務(wù)的流程圍繞方便患者來(lái)設(shè)計(jì)。第三，分級(jí)診療的目標(biāo)是：方便群眾看病就醫(yī)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康服務(wù)。

“三方五家”的醫(yī)改聯(lián)合研究報(bào)告指出：中國(guó)亟須通過(guò)改革建立“以人為本”的一體化衛(wèi)生服務(wù)體系來(lái)應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn)[2]。針對(duì)建立高價(jià)值的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系和籌資模式，報(bào)告提出了務(wù)實(shí)而具體的改革建議：第一，建立“以人為本的優(yōu)質(zhì)的一體化服務(wù)”(PCIC)新模式，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)的核心地位。這一新模式將圍繞個(gè)人及家庭健康需求組織服務(wù)，通過(guò)信息化方式和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的一體化整合，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的整合。第二，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)所有利益相關(guān)方的溝通合作，發(fā)揮行業(yè)組織的作用，負(fù)責(zé)衛(wèi)生領(lǐng)域系統(tǒng)性質(zhì)量和績(jī)效的改善，包括公共和民營(yíng)部門(mén)。第三，讓患者熟悉并了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增加對(duì)衛(wèi)生體系的信任度，鼓勵(lì)患者積極參與有關(guān)其自身健康服務(wù)的決策過(guò)程。第四，改革公立醫(yī)院，使其更加側(cè)重疑難重癥的治療，將常規(guī)性服務(wù)轉(zhuǎn)向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。第五，改變服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制，以患者健康結(jié)果而不是提供治療的數(shù)量或開(kāi)藥量作為支付的基礎(chǔ)。第六，提高醫(yī)務(wù)人員的地位，尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)人員，為他們提供更優(yōu)厚的薪酬和更大的支持，建設(shè)適應(yīng)新型服務(wù)提供體系的衛(wèi)生人力隊(duì)伍。第七，允許合格的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生服務(wù)，與公立機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)，協(xié)同發(fā)展，并建立適當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)監(jiān)管機(jī)制。第八，根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)、人口分布狀況及日常衛(wèi)生服務(wù)需求，確定衛(wèi)生領(lǐng)域公共資本投資的優(yōu)先順序[2]。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)就是要通過(guò)改革，建立“以人為本”的一體化衛(wèi)生服務(wù)體系，即通過(guò)分級(jí)診療構(gòu)建連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的體系和供給側(cè)。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍表示：“現(xiàn)在要以人為本。這就意味著要加強(qiáng)從社區(qū)到醫(yī)院、再到社區(qū)的各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，建立各級(jí)之間的有效聯(lián)系，從而讓人們?cè)谌^(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)都能獲得所需的服務(wù)”[4]。從中可以看出，在連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，每個(gè)機(jī)構(gòu)只是功能定位的不同，但是同樣都是圍繞人的疾病預(yù)防、診斷治療、康復(fù)護(hù)理等需求的連續(xù)化、同質(zhì)化服務(wù)，所以分級(jí)診療既要有機(jī)構(gòu)之間的分工，還要有機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，但更重要的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》將分級(jí)診療模式概括為16個(gè)字：“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”。在這16個(gè)字背后，包含著不同的方式手段，要按照“剛性制度、柔性操作”的原則，創(chuàng)新工作方式。如，基層首診，怎么才能引導(dǎo)群眾去基層首診，這其中包括了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力、服務(wù)方式及居民的簽約意愿；雙向轉(zhuǎn)診包括了連續(xù)醫(yī)療服務(wù)中不同機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制；急慢分治是明確和落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，形成治療-康復(fù)-護(hù)理的同質(zhì)化服務(wù)鏈；上下聯(lián)動(dòng)促進(jìn)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好地下沉，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。

強(qiáng)基層是完善分級(jí)診療服務(wù)體系的重點(diǎn)，包含了幾個(gè)方面的內(nèi)容：明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位；加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)；大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力；整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享；加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力得到提升、服務(wù)方式得到改善、積極性得到調(diào)動(dòng)，患者就不會(huì)舍近求遠(yuǎn)、費(fèi)勁周折地看病就醫(yī)，所以強(qiáng)基層非常關(guān)鍵，是夯實(shí)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。

2 全國(guó)分級(jí)診療工作開(kāi)展情況

按照黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)決策部署，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)各地分級(jí)診療工作開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)查研究，并推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作。各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索開(kāi)展分級(jí)診療工作。目前，全國(guó)分級(jí)診療成效逐步顯現(xiàn)：全國(guó)共有四川、青海、江蘇、安徽、浙江等24個(gè)省份印發(fā)分級(jí)診療文件，其他省份已經(jīng)完成文件起草工作。28個(gè)省份的1 043個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，30個(gè)省份的1 415個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展基層首診責(zé)任制試點(diǎn)。

全國(guó)各地開(kāi)展分級(jí)診療的主要做法包括：第一，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，構(gòu)建分級(jí)診療基礎(chǔ)。第二，組建醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán)，構(gòu)建分級(jí)診療載體。第三，不斷完善醫(yī)保、價(jià)格等配套政策，為分級(jí)診療提供重要支撐。第四，提升基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。第五，探索創(chuàng)新分級(jí)診療服務(wù)模式，加大信息化建設(shè)力度。第六，以病種為突破口，以點(diǎn)帶面推進(jìn)分級(jí)診療。第七，加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)患者建立科學(xué)就醫(yī)理念。本文選取了部分典型地區(qū)進(jìn)行介紹，希望這些地區(qū)的鮮活樣本能為我國(guó)其他地區(qū)建設(shè)分級(jí)診療制度提供借鑒。

2.1 優(yōu)化醫(yī)療資源配置，構(gòu)建分級(jí)診療基礎(chǔ) 各地以制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃為抓手，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，為分級(jí)診療制度的建立夯實(shí)基礎(chǔ)。江蘇省出臺(tái)了兒童、精神、傳染、急救、康復(fù)5個(gè)專項(xiàng)發(fā)展規(guī)劃，制定《江蘇省關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間上下聯(lián)動(dòng)分工協(xié)作機(jī)制的意見(jiàn)》。上海市實(shí)施“5+3+1”規(guī)劃，在4個(gè)郊區(qū)新建5家三級(jí)醫(yī)院，將3個(gè)郊區(qū)縣的中心醫(yī)院提升為三級(jí)醫(yī)院，遷建1家郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)上海郊區(qū)縣均有三級(jí)醫(yī)院，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性明顯提高。

2.2 組建醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán)，構(gòu)建分級(jí)診療載體 北京、上海、湖北、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)管理相關(guān)政策文件中，對(duì)分級(jí)診療做出了制度安排。北京市朝陽(yáng)區(qū)建立4個(gè)綜合醫(yī)療聯(lián)合體和2個(gè)?？漆t(yī)療聯(lián)合體，2014年醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院已下轉(zhuǎn)患者1 046名，成員單位上轉(zhuǎn)患者2 103名。上海市下發(fā)《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并于2011年分別啟動(dòng)了瑞金-盧灣、新華-崇明兩個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，各區(qū)縣組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體40個(gè)。江蘇省組建了40余個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體/醫(yī)療集團(tuán)，在醫(yī)療聯(lián)合體/醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互聯(lián)、人員調(diào)配、同質(zhì)服務(wù)。溫州市11家三級(jí)公立醫(yī)院將24家縣級(jí)醫(yī)院納入到6個(gè)省市醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)；96家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入22個(gè)縣域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉區(qū)域全覆蓋的目標(biāo)。

2.3 不斷完善醫(yī)保、價(jià)格等配套政策，為分級(jí)診療提供重要支撐 上海市探索建立以簽約居民為切入點(diǎn)的醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)制，由醫(yī)保管理部門(mén)賦予家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費(fèi)用的職能，由家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用(包括自費(fèi)費(fèi)用)進(jìn)行監(jiān)管，并建立相匹配的激勵(lì)與約束機(jī)制；重點(diǎn)提高了手術(shù)治療、一般護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格以及中醫(yī)、兒科、精神科等?？品?wù)價(jià)格。安徽省2015年實(shí)行按病種付費(fèi)的病例數(shù)占出院患者總數(shù)的30%以上，2017年達(dá)到50%；探索開(kāi)展基于醫(yī)療聯(lián)合體分工協(xié)作機(jī)制的打包支付方式辦法；醫(yī)保基金進(jìn)一步向基層傾斜，積極支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民簽約服務(wù)，醫(yī)?；疬m當(dāng)承擔(dān)簽約費(fèi)用，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步推行按人頭付費(fèi)；根據(jù)技術(shù)發(fā)展、疾病診療基本需求和服務(wù)項(xiàng)目成本變化，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格調(diào)整在分級(jí)診療中的引導(dǎo)作用。

2.4 提升基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī) 廣東省2013—2014年撥出3 700萬(wàn)元，支持粵東、西、北等13個(gè)縣醫(yī)院進(jìn)行臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)；開(kāi)展“衛(wèi)生人才智力扶持山區(qū)計(jì)劃”，先后選派297名支醫(yī)隊(duì)員赴貧困山區(qū)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行支醫(yī)工作；推進(jìn)“五個(gè)一設(shè)備配置項(xiàng)目”，為1 052個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一次性下達(dá)省級(jí)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)3.4億元；啟動(dòng)邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員崗位津貼政策，每年財(cái)政新增投入3.87億元。江蘇省省級(jí)財(cái)政近兩年投入3.6億元人才隊(duì)伍建設(shè)和?？平ㄔO(shè)資金，大力實(shí)施“科教興衛(wèi)工程”和高層次衛(wèi)生人才“六個(gè)一”工程；實(shí)施基層人才“百千萬(wàn)”提升計(jì)劃，采取公開(kāi)招募、定向免費(fèi)培養(yǎng)、務(wù)實(shí)進(jìn)修、在崗培訓(xùn)等方式，培養(yǎng)和引進(jìn)基層人才。

2.5 探索創(chuàng)新分級(jí)診療服務(wù)模式，加大信息化建設(shè)力度 上海市積極探索“1+1+1”分級(jí)診療服務(wù)模式，居民在自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合；以60歲以上老年人為主體，以自愿簽約為原則，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為基礎(chǔ)，采取漸進(jìn)式的推進(jìn)策略，探索建立分級(jí)診療制度。廈門(mén)市組建由?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師組成的團(tuán)隊(duì)，以“三師”為紐帶實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接。

2.6 以病種為突破口，以點(diǎn)帶面推進(jìn)分級(jí)診療 廈門(mén)市2012年開(kāi)始探索由大醫(yī)院與專科醫(yī)院接管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，打造醫(yī)院-社區(qū)一體化管理；2013年，開(kāi)始采取“上下共管”的模式，通過(guò)大醫(yī)院的?？漆t(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師結(jié)對(duì)子，共同對(duì)慢性病作患者進(jìn)行全程服務(wù)管理；2014年至今，廈門(mén)市選擇糖尿病和高血壓兩種慢性病作為突破口推進(jìn)分級(jí)診療政策，創(chuàng)設(shè)了“糖友網(wǎng)”和“高友網(wǎng)”的管理平臺(tái)，搭建“三師兩網(wǎng)”的服務(wù)構(gòu)架，形成了“急慢分治、慢病先行、三師共管、上下一體”的特色分級(jí)診療制度。吉林省乾安縣制定出臺(tái)多個(gè)文件，明確縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的功能定位和診治的病種目錄，其中：村衛(wèi)生室28個(gè)病種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院69個(gè)病種，縣級(jí)醫(yī)院449個(gè)病種，經(jīng)外請(qǐng)醫(yī)生可以在縣級(jí)醫(yī)院治療的疾病25種。安徽省分步實(shí)施病種的分級(jí)診療，2015年重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤(pán)突出癥6種常見(jiàn)病種的分級(jí)診療，到2017年建立以20～30種常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)的分級(jí)診療規(guī)范。

2.7 加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)患者建立科學(xué)就醫(yī)理念 四川省專門(mén)出臺(tái)深入開(kāi)展分級(jí)診療服務(wù)主題宣傳工作的文件，充分利用四川日?qǐng)?bào)、人民網(wǎng)、新華網(wǎng)等主流新聞媒體，采取宣傳報(bào)道、專題講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，營(yíng)造分級(jí)診療良好氛圍。浙江省在分級(jí)診療試點(diǎn)工作初期召開(kāi)新聞通報(bào)會(huì)，宣傳好的做法、成功的經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的就醫(yī)理念。

3 下一步工作安排

下一步工作安排主要是三個(gè)方面：抓住六個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)四個(gè)分開(kāi)，解決四個(gè)問(wèn)題。

3.1 抓住六個(gè)環(huán)節(jié) 即：政府主導(dǎo)是根本；群眾自愿是基礎(chǔ)；醫(yī)療聯(lián)合體是載體；信息化是前提；配套政策是關(guān)鍵；高血壓、糖尿病等慢性病管理是突破口。

政府主導(dǎo)是根本，分級(jí)診療作為醫(yī)改重點(diǎn)推進(jìn)工作，要依靠政府主導(dǎo)。群眾的意愿非常重要，怎么讓老百姓自愿進(jìn)行基層首診，這一點(diǎn)也非常關(guān)鍵。選擇高血壓、糖尿病等慢性病為突破口有以下幾個(gè)方面的考慮：第一，高血壓、糖尿病患病率高，患者覆蓋面廣。我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約2.7億人(包括患病但沒(méi)有就診的患者)，糖尿病患者9 240萬(wàn)人。二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診就診患者中，診斷明確、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病患者占有相當(dāng)比例，適合轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療。第二，診療方案清晰，風(fēng)險(xiǎn)可控。高血壓、糖尿病可以通過(guò)規(guī)范的藥物治療控制病情；基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在基層開(kāi)展。第三，疾病病程長(zhǎng)，需要連續(xù)治療和健康干預(yù)，且效果明顯。第四，部分地方已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，如廈門(mén)、鎮(zhèn)江、天津、深圳、北京等地形成了一定的工作基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)。

3.2 實(shí)現(xiàn)四個(gè)分開(kāi) 即：區(qū)域分開(kāi)；城鄉(xiāng)分開(kāi)；上下分開(kāi)；急慢分開(kāi)。

第一是區(qū)域分開(kāi)：以醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)為核心。第二是城鄉(xiāng)分開(kāi)：以縣醫(yī)院建設(shè)為核心，讓居民看病不出縣，一方面降低醫(yī)療費(fèi)用，另一方面緩解城市醫(yī)院的壓力。第三是上下分開(kāi)：以單病種管理為突破口，大醫(yī)院以診治疑難復(fù)雜疾病和急危重癥為主，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病日常診療任務(wù)。第四是急慢分開(kāi)：以日間手術(shù)為突破口，加強(qiáng)亞急性病和慢性病醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高三級(jí)醫(yī)院效率，同時(shí)保證疾病不同診療康復(fù)階段的連續(xù)性。

3.3 解決四個(gè)問(wèn)題 即：患者“愿意去”；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”；大醫(yī)院“舍得放”；政策制度要配套。

患者信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主動(dòng)選擇基層就診是實(shí)施試點(diǎn)工作的基本條件。一是縱向整合醫(yī)療資源，形成二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療聯(lián)合體。二是二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員組成團(tuán)隊(duì)，為患者提供連續(xù)的診療服務(wù)。三是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備與供應(yīng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的有效銜接。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備診療能力和工作積極性，是實(shí)施分級(jí)診療的重要基礎(chǔ)。一是通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)、對(duì)口支援、委托經(jīng)營(yíng)管理等方式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力。二是落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，從老年人、慢性病患者入手。以需求為中心，組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化內(nèi)涵，確保質(zhì)量，讓群眾樂(lè)于利用簽約服務(wù)。三是完善診療方案和轉(zhuǎn)診流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)。四是改革支付方式，完善績(jī)效工資制度，增加基層公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，用于患者篩查、隨訪、體檢、健康管理等費(fèi)用。

大醫(yī)院愿意將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施分級(jí)診療工作的關(guān)鍵一環(huán)。一是要大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院6項(xiàng)投入政策。二是改革醫(yī)保支付方式，精細(xì)化測(cè)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，提高三級(jí)醫(yī)院收治疑難復(fù)雜疾病的積極性，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)向下轉(zhuǎn)診患者。三是完善公立醫(yī)院績(jī)效考核制度，降低對(duì)診療人次考核比重，增加對(duì)功能定位落實(shí)情況和分級(jí)診療實(shí)施情況的考核，使醫(yī)院“舍得放”后總收入不降低，患者結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

建立分級(jí)診療制度是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及能力提升、機(jī)制轉(zhuǎn)換、醫(yī)保支付、價(jià)格管理、薪酬制度、信息化建設(shè)及監(jiān)督考核等多個(gè)方面政策措施的完善。

4 小結(jié)

分級(jí)診療制度建設(shè)具有迫切性、長(zhǎng)期性、復(fù)雜性，在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)和深化醫(yī)改的進(jìn)程中，要加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的要求，繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，力爭(zhēng)到2020年，將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，通過(guò)強(qiáng)基層、建機(jī)制，推進(jìn)形成分級(jí)診療格局，為人民群眾提供連續(xù)的健康服務(wù)。

[1]習(xí)近平：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位[EB/OL].(2016-08-20) [2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm. XI Jin-ping:People′s health must be placed on our development agenda as a strategic priority[EB/OL].(2016-08-20) [2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm.

[2]“三方五家”醫(yī)改聯(lián)合研究肯定改革成就 提出八項(xiàng)建議[EB/OL].(2016-07-27) [2016-11-20].http://health.people.com.cn/n1/2016/0727/c398004-28589678.html. Affirmation of the achievements and 8 suggestions:joint research on Chinese medical reform by World Bank,World Health Organization,Ministry of Finance of the People′s Republic of China,National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China,Ministry of Human Resources and Social Security of the People′s Republic of China[EB/OL].(2016-07-27) [2016-11-20].http://health.people.com.cn/n1/2016/0727/c398004-28589678.html.

[3]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2015. General Office of the State Council of the People′s Republic of China.Guiding opinions on promoting the construction of hierarchical medical system[Z].2015.

[4]陳馮富珍說(shuō)對(duì)中國(guó)政府繼續(xù)“以人為本”推進(jìn)醫(yī)改充滿信心[EB/OL].(2012-05-25)[2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/world/2012-05/25/c_123187518.htm. CHEN FENG Fu-zhen has enough confidence in Chinese government continuing to promote medical reform based on the people-oriented policy[EB/OL].(2012-05-25)[2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/world/2012-05/25/c_123187518.htm.

GUO Y H.Promoting hierarchical medical system to achieve continuing health services delivery in China[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：1-5.

Promoting Hierarchical Medical System to Achieve Continuing Health Services Delivery in China

GUOYan-hong

DeputyDirectorofBureauforMedicalAdministration,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044，China

This article addressed the promotion of hierarchical medical system in China for the construction of continuing heath services from the respects of in-depth interpretation of the General Office of the State Council of the People′s Republic of China:Guiding Opinions on Promoting the Construction of Hierarchical Medical System(hereinafter referred to as the Guiding Opinions),current development of hierarchical medical system in China,and the following work schedule of 3 aspects.In the part of in-depth interpretation of the Guiding Opinions,the following were put forward:the core of hierarchical medical system is building patient-centered division and cooperation mechanism between medical institutions;the essence of hierarchical medical system is patient-centered integrated medical services,medical institutions at all levels provide continuing medical services,medical resources are allocated based on demands,the procedure of medical services is designed to make it much more convenient for patients to see the doctor;the goal of hierarchical medical system is to make medical services be easily available,and to offer high-quality,highly effective,convenient and continuing heath services.The main measures adopted for the development of hierarchical medical system around China currently cover the aspects as follows:building the basis of hierarchical medical system by optimizing the allocation of medical resources;setting up the carriers of hierarchical medical system based on organizing medical association or group;providing important support by continuously perfecting the matched policies of medical insurances and prices;improving the service capabilities of primary medical institutions to make people be access to the medical services nearby;exploring and innovating service models of hierarchical medical system and strengthening informationization construction;promoting the development of hierarchical medical system from point to surface by taking the disease management as a breakthrough;strengthening propaganda in order to guide patients to establish the concept of seeing a doctor in a scientific way.The following work schedule for promoting the development of hierarchical medical system was summarized in the following:Six focused aspects:the root is governmental dominance;the basis is that patients have their first contact at primary medical institutions should be voluntarily;the carrier is medical association;the prerequisite is informatization;the key is matched polices;the breakthrough is chronic disease management,such as hypertension and diabetes.Four separations:region separations;urban and rural areas separations;hospitals and primary health care institutions separations;acute diseases and chronic diseases separations.Solving 4 problems:making patients voluntarily to go to see a doctor in primary medical institutions;strengthening the services capabilities of primary medical institutions in order to meet the needs of treating the patients;guiding tertiary-level hospitals to actively make lower-referrals;formulating and enacting the relevant matched policies.It is hoped this article can offer ideas and reference for promoting the formation of hierarchical medical pattern in order that continuing health services can be provided for the people in China.

Hierarchical medical system;Health promotion

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.001

【編者按】 建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的目標(biāo)任務(wù)為：到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。本期特別邀約國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局郭燕紅副局長(zhǎng)就“推進(jìn)分級(jí)診療，構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)”這一主題進(jìn)行論述，以期高屋建瓴的闡述為我國(guó)分級(jí)診療各項(xiàng)工作的開(kāi)展推進(jìn)提供指導(dǎo)和借鑒。

100044北京市，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)