張莉莉，蘇 偉

(天津市第三中心醫(yī)院分院，天津 300250)

我院急診科處方合理性分析

張莉莉，蘇 偉

(天津市第三中心醫(yī)院分院，天津 300250)

目的：為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥提供參考，對(duì)本院急診科處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。方法：抽取本院2015 年及2016年第一季度急診藥房處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。結(jié)果：共審核處方1 547張，不合理處方114張，其中不規(guī)范處方占32.45%，不適宜處方占65.79%，超常處方占1.75%。結(jié)論: 本院急診科處方基本合理，但仍存在一些不合理問題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師的處方合理性意識(shí)，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。

急診科，處方點(diǎn)評(píng)，合理用藥

本院是一所綜合性的三甲醫(yī)院，急診科患者病種復(fù)雜，醫(yī)師工作壓力大，處方容易出現(xiàn)不合理問題，這不僅關(guān)系到患者的用藥安全，甚至可能引起藥源性疾病，導(dǎo)致醫(yī)療安全事故。處方點(diǎn)評(píng)作為不合理用藥的一種干預(yù)措施，對(duì)提高醫(yī)院用藥和規(guī)范用藥行為有促進(jìn)作用[1，2]。因此本研究就本院急診科處方進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以期為規(guī)范急診醫(yī)師處方行為，提高處方合格率，指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)取本院2015年1月—2016年3月15日的急診科處方，根據(jù)處方填寫“急診科處方點(diǎn)評(píng)表 ”，記錄處方中患者的基本情況、處方金額以及處方藥品品種數(shù)等。以藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第17 版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》以及相關(guān)診療指南對(duì)急診處方進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其合理性。

2 結(jié)果

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，審核急診科處方1 547張，其中不合理處方114張，不合理率7.37%；處方中平均藥品品種數(shù)為3.14種，平均國家基本藥物品種數(shù)為2.09種；每張?zhí)幏狡骄痤~163.57 元。不合理處方中，不規(guī)范處方占32.46%，不適宜處方占66.67%，超常處方占0.88%。處方不合理性集中體現(xiàn)在抗菌藥物處方不合理，用法、用量不適宜，適應(yīng)證不適宜及藥品濃度不適宜，其他不合理情況較少見。具體結(jié)果見表1。

表1 不合理處方類型及所占比例

3 討論

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范( 試行) 》對(duì)本院急診科處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，分析表明本院急診科處方基本合理，但仍存在一些不合理問題，包括不規(guī)范處方占32.45%，不適宜處方占65.79%，超常處方占1.75%。

3.1 不規(guī)范處方分析 不規(guī)范處方占不合理處方的32.45%，體現(xiàn)在未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，如診斷為“開藥”、“查體”、“感染”等。尤其應(yīng)引起重視的是抗菌藥物及二類精神藥品的不規(guī)范處方問題，其中醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方占不合理處方的65.79%。主要是無指征用藥，即無細(xì)菌感染診斷使用抗菌藥物，如診斷為“發(fā)熱待查”、“腹瀉待查”、“腹痛待查”、“胸悶原因待查”、“嘔吐原因待查”、“胃腸功能紊亂”、“藥疹”、“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”等。二類精神藥品的不規(guī)范處方也是無適應(yīng)證用藥，如診斷為“支氣管炎”、“過敏”、“心慌待查”、“嘔吐待查”、“急性胃炎”、“頸椎病”等使用地西泮或艾司唑侖。

3.2 用藥不適宜分析 用藥不適宜處方占不合理處方的65.79%，是本次點(diǎn)評(píng)中不合理的主要原因。其中適應(yīng)證不適宜，遴選的藥品不適宜及用法、用量不適宜是用藥不適宜處方的集中體現(xiàn)。

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 醫(yī)師在制定治療方案和開具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合。在本研究中發(fā)現(xiàn)，部分急診處方存在開具藥品的適應(yīng)證與臨床診斷或病情不符，例如診斷為“胸痛原因待查”，使用天麻素注射液和醒腦靜注射液；診斷為“胸悶原因待查”，處方中使用鹽酸氨溴索葡萄糖注射液；右小腿外傷，足外傷，使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉40 mg+氯化鈉注射液(塑瓶)250 ml靜脈滴注；高血壓，給予小牛血清去蛋白提取物注射液800 mg+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注；腹痛，給予蘭索拉唑腸溶片30 mg/次，1次/d口服；“發(fā)熱原因待查”或“腹痛原因待查”，使用注射用泮托拉唑40 mg+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注聯(lián)合磷酸鋁凝膠1袋/次，3次/d口服；“腹痛待查”或“頭暈待查”給予注射用鹽酸丙帕他莫治療等。

3.2.2 遴選的藥品不適宜 此類不合理現(xiàn)象主要是藥品濃度不適宜，例如注射用鹽酸丙帕他莫的說明書中明確要求該藥臨用前用適量氯化鈉注射液(或所附專用溶媒枸櫞酸鈉溶液)完全溶解。將1 g的丙帕他莫用50 ml或2g用100 ml氯化鈉注射液稀釋后使用(終濃度為20 mg/ml)，在15 min內(nèi)輸注完畢。在審核中發(fā)現(xiàn)25.44%的不合理處方中藥品濃度存在錯(cuò)誤，大部分用法為注射用鹽酸丙帕他莫2 g+氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注；個(gè)別處方甚至濃度更低，注射用鹽酸丙帕他莫1 g+氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注。此外個(gè)別處方中存在溶媒選擇不適宜的現(xiàn)象，例如診斷為心衰的患者，給予5%葡萄糖注射液250 ml+呋塞米注射液20 mg靜脈滴注就屬此類問題。呋塞米注射液藥品說明書注明：呋塞米為加堿制成的鈉鹽注射液，堿性較高，靜脈給藥宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。

3.2.3 用法用量不適宜 此類問題主要表現(xiàn)為給藥次數(shù)過多或過少，例如羅紅霉素的t1/2為8.4～15.5 h，給藥方法為150 mg/次，2次/d[3]。個(gè)別醫(yī)師處方中存在羅紅霉素膠囊150 mg/次，3次/d給藥的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。而給藥次數(shù)過少的現(xiàn)象更普遍，主要體現(xiàn)在時(shí)間依賴性抗菌藥物給藥次數(shù)過少，如頭孢呋辛酯片、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢呋辛鈉1次/d給藥，導(dǎo)致大部分時(shí)間血藥濃度都低于治療濃度，不僅達(dá)不到治療效果，還容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，至少應(yīng)每12 h給藥1次。此外個(gè)別醫(yī)師將銀杏葉片1次/d給藥，正確給藥方法應(yīng)3次/d。

3.3 超常處方分析 超常處方體現(xiàn)在無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥方面，主要表現(xiàn)是濫用高價(jià)輔助藥品。例如診斷為“多發(fā)傷”，使用參芎葡萄糖注射液靜脈滴注；診斷為“感染”，給予注射用紅花(黃色素)150 mg+氯化鈉注射液(塑瓶)250 ml靜脈滴注。

綜合本院急診科的用藥情況基本合理，但仍存在上述問題。通過與醫(yī)師的溝通發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)問題的原因主要有兩方面，一是部分醫(yī)師掌握藥學(xué)方面的知識(shí)不夠全面，對(duì)藥品的溶媒選擇和濃度要求等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不夠重視；此外個(gè)別醫(yī)師對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)不足，安全用藥意識(shí)淡漠，從而導(dǎo)致不合理處方的發(fā)生。

國內(nèi)藥學(xué)工作者研究表明，通過處方點(diǎn)評(píng)-反饋-醫(yī)師培訓(xùn)-再反饋的模式，處方不合理率大幅下降[4]。而在患者用藥前給于前瞻性的審核比事后的處方點(diǎn)評(píng)更具臨床意義，可避免不合理處方給患者帶來損害，最大限度地保障患者用藥安全、合理[5]。

因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育，積極引導(dǎo)臨床醫(yī)師合理、安全、有效地使用藥物，促進(jìn)醫(yī)師處方規(guī)范化，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)；落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定，藥師要把好處方適宜性審核關(guān)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，從多環(huán)節(jié)全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

1 楊晨，禹潔，藍(lán)高爽，等. 我院2015 年第二季度處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及不合理處方分析[J]. 天津藥學(xué)，2015 ，27 (6 )：33-35

2 胡楊,張波,都麗萍,等.我院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度與成效對(duì)比[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(4):282-285

3 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)[M]. 第17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011: 80

4 周存霞，賈宏軍，侯超. 2014 年天津市人民醫(yī)院門急診抗菌藥物處方分析[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床，2015，30(11 )：1413-1416

5 陳彩云，程志宏，蔡謀楷,等. 我院門診2013年1-9 月不適宜處方分析 [J].中國藥房，2015，26(14)：1923-1924

2016-05-18

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