邱傳珍，楊少春，劉 鵬，廖 偉，凌 峻，羅穆云，高志強

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

動脈灌注尼膜同治療腦血管痙攣的研究*

邱傳珍，楊少春，劉 鵬，廖 偉，凌 峻，羅穆云，高志強

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

目的：探討經(jīng)動脈內(nèi)灌注尼膜同治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效，以減少此類患者的并發(fā)癥、后遺癥。方法：將蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤患者36例，血管內(nèi)治療后，全腦血管造影檢查證實合并有腦血管痙攣者，隨機分為2組，對照組予以常規(guī)靜脈及口服尼膜同治療，實驗組先予以動脈內(nèi)灌注尼膜同后，再予以常規(guī)組治療方案，根據(jù)患者即刻造影檢查情況及患者癥狀體征、住院時間等進行統(tǒng)計學分析，綜合評估2組療效。結(jié)果:在患者頭痛癥狀緩解，神經(jīng)功能障礙缺失及住院時間等方面，2組比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組較對照組在治療腦血管痙攣方面有明顯療效。結(jié)論:經(jīng)動脈內(nèi)灌注尼膜同治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣具有良好的療效，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

腦血管痙攣；尼莫地平；動脈灌注

動脈瘤介入術(shù)后患者，腦血管痙攣是較為常見的現(xiàn)象，所導致的后果可輕可重，輕者導致患者頭痛，重者可引起腦梗死，致神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語等，更嚴重者可導致患者昏迷、死亡等，目前治療尚無特效方法，臨床上較為常用的藥物之一是尼膜同，常規(guī)的給藥途徑是經(jīng)靜脈及口服給藥，部分患者療效肯定，但部分患者效果仍不滿意，本實驗通過增加給藥途徑，增強此類患者藥物療效，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將收入我科住院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者36例，其中男12例，女24例，平均年齡48.5歲，臨床癥狀為突發(fā)頭痛、嘔吐、昏迷等，發(fā)病后均行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)前均行頭顱CTA/DSA檢查證實為顱內(nèi)動脈瘤，均為單個動脈瘤，其中后交通動脈瘤12例，前交通動脈瘤16例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，基底動脈頂端動脈瘤6例，均全麻下行血管內(nèi)介入栓塞動脈術(shù)，術(shù)后即刻行全腦血管造影檢查，證實合并有腦血管痙攣者。

1.2 方法 將患者隨機分為2組，對照組術(shù)后即返回病房，予以常規(guī)經(jīng)靜脈泵入尼膜同注射液(24 h持續(xù)泵入，藥量按患者體重、耐受性及血壓等情況調(diào)整)，術(shù)后5～14天后改為口服尼膜同片(60 mg·次-1，q 4h，共7天)；實驗組則在造影檢查證實有腦血管痙攣后，即刻予以動脈內(nèi)灌注尼膜同注射液(將微導管超選進入腦血管痙攣近端，經(jīng)微導管緩慢注入尼膜同注射液，0.8 mg，加入肝素水稀釋)，10 min后復查腦血管造影，如1次效果不佳，則重復可應(yīng)用，直至造影顯示腦血管痙攣緩解為止停止手術(shù)，返回病房后再予以常規(guī)組治療方案。

1.3 療效評定 根據(jù)即刻造影檢查情況，判斷腦血管痙攣是否緩解，術(shù)后根據(jù)患者頭痛嘔吐等癥狀、神經(jīng)功能是否缺失等體征及住院時間等綜合評估2組療效。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件包SSPS 13.0進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗或精確概率法，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

18例實驗組患者，動脈內(nèi)灌注尼膜同后，即刻造影顯示，腦血管痙攣均較未灌注前明顯緩解(見圖1～圖4)，18例對照組患者中只有2例患者即刻造影顯示痙攣緩解(占11%)，兩組比較具有統(tǒng)計學意義(χ2=28.8，P<0.001)；術(shù)后患者頭痛嘔吐等癥狀與對照組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=9.257，P<0.05)，實驗組中83%患者癥狀較輕微，而對照組有67%患者較重；18例實驗組中有1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性肢體偏癱、失語體征(占5%)，18例對照組中有4例出現(xiàn)肢體偏癱、失語體征(占22%)，其中3例經(jīng)康復高壓氧等治療后痊愈，1例經(jīng)治療后仍有輕度肢體偏癱、失語(見表1)，兩組患者體征比較使用Fisher確切概率法(P>0.05)，尚不能認為偏癱失語體征在兩組之間不同。18例實驗組平均住院時間(9.8±1.6)天，18例對照組平均住院時間(12.3±1.8)天，經(jīng)t檢驗，實驗組好于對照組(t=4.4042，P=0.0001)；36例動脈瘤患者均痊愈或好轉(zhuǎn)出院，無死亡、昏迷出院病例。

圖1 灌注尼膜同之前，頸內(nèi)動脈痙攣明顯

圖2 灌注尼膜同之后，頸內(nèi)動脈痙攣明顯緩解

圖3 灌注尼膜同之前，血管痙攣明顯

注：即刻比較χ2=28.8，P<0.001;癥狀比較χ2=9.257，P=0.002;體征比較χ2=0.929，P=0.335。

3 討 論

動脈瘤介入術(shù)后患者，腦血管痙攣是較為常見的現(xiàn)象，常見原因有血管內(nèi)器械刺激，如導引導管微導絲微導管等頭端對血管壁的機械刺激，本組實驗中，對照組有2例造影顯示痙攣緩解，就是考慮導引導管頭端刺激血管壁，撤除導管后，痙攣即刻緩解，藥物的刺激，最主要的是蛛網(wǎng)膜下腔出血后所致的腦血管痙攣[1]，所導致的后果可輕可重，輕者患者出現(xiàn)頭痛，重者可引起腦梗死，導致神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語等，更嚴重者可導致患者昏迷、死亡等[2]。

目前尚無特效方法治療腦血管痙攣，臨床上較為常用的抗腦血管痙攣藥物之一是尼莫地平，它是二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，具有親脂性．能夠通過血腦屏障，可選擇性地作用于腦血管平滑肌，其作用機理一是通過電壓依賴的L-型鈣離子通道抑制鈣離子內(nèi)流進而阻止腦血管平滑肌收縮的經(jīng)典途徑；二是通過激發(fā)平滑肌肌漿內(nèi)囊泡中鈣離子的隔離以及激發(fā)Na-K交換的ATP酶活性從而促進細胞內(nèi)鈣離子外流。另外尼莫地平還可通過對與鈣離子通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體的作用，保護神經(jīng)元的功能，增加腦的缺血耐受力，從而達到抗腦血管痙攣的作用[3]。

常見的給藥途徑有口服或靜脈輸注尼膜同，這類方法較為簡單方便，容易操作，臨床上應(yīng)用較為普遍，是尼莫地平抗腦血管痙攣的常規(guī)給藥途徑，效果也較為肯定，但腦血管痙攣往往并非全部血管均痙攣，而是有部分特定血管，也就是責任血管痙攣明顯，如何有針對性的對這部分靶血管維持可靠及穩(wěn)定的血藥濃度是難點[4]，全身給藥途徑較難提高顱內(nèi)痙攣嚴重特定血管的血藥濃度，另外藥物的不良反應(yīng)較局部給藥大為增加，如過敏反應(yīng)、低血壓等。

為提高尼莫地平抗腦血管痙攣的療效，減少不良反應(yīng)，許多學者嘗試動脈內(nèi)灌注尼莫地平，F(xiàn)irat等的動物實驗表明，經(jīng)動脈內(nèi)灌注尼莫地平可以使椎動脈及基底動脈直徑分別增加35%和43%，提示動脈內(nèi)應(yīng)用尼莫地平能夠有效逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣[5]，Haggi等對手術(shù)后嚴重腦血管痙攣患者，予以動脈內(nèi)灌注尼莫地平，并重復多次應(yīng)用，后經(jīng)全腦血管造影及經(jīng)顱多普勒檢查提示腦血管痙攣明顯緩解[6]，另外，Mayer等報告也證實，動脈內(nèi)持續(xù)灌注尼莫地平對腦血管痙攣有良好療效[7]。

本組實驗結(jié)果亦提示，經(jīng)動脈內(nèi)灌注尼莫地平治療腦血管痙攣具有良好的療效。

在藥物不良反應(yīng)方面，實驗組無明顯低血壓、藥物過敏等不良反應(yīng)的患者，對照組低血壓、全身紅疹藥物過敏發(fā)生各有1例，2組比較無明顯差異，分析可能病例數(shù)較小，存在個體差異的可能性大，但理論上分析，對照組要在顱內(nèi)特定血管達到實驗組的相同藥物濃度，必須要提高全身給藥的單位用藥劑量，不良反應(yīng)的發(fā)生概率會因此增加。

但本實驗也存在不足，就是動脈內(nèi)應(yīng)用尼莫地平的劑量、持續(xù)時間目前尚沒有確切的參考標準，局部應(yīng)用尼莫地平的藥代動力學目前仍不清楚，劑量與療效的相關(guān)性尚需要大規(guī)模的臨床研究證實[8]，我們是用尼莫地平0.8 mg稀釋后經(jīng)動脈緩慢注入，持續(xù)時間約5 min，10 min后復查腦血管造影，如果血管痙攣緩解效果不佳，則予以重復使用。

總體而言，口服或靜脈輸入尼莫地平治療腦血管痙攣仍是目前臨床上的常規(guī)給藥途徑，但通過多途徑應(yīng)用尼莫地平，尤其是多種給藥途徑的聯(lián)合應(yīng)用，如本實驗,經(jīng)動脈內(nèi)灌注尼莫地平聯(lián)合常規(guī)給藥途徑，發(fā)揮其最大藥效，減少其藥物不良反應(yīng)，減少因腦血管痙攣而導致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，減少致殘率、致死率，減輕家庭、社會負擔，是未來的研究方向。

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2013年贛州市指導性科技計劃項目

R743

A

1001-5779(2016)06-0895-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.016

2016-06-13)(責任編輯：敖慧斌)