王 輝，袁思奇，廖志瑩，曾祥云，唐愛(ài)東，劉琳琳

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.眼科；2.耳鼻咽喉科，江西 贛州 341000)

異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植在眼瞼再造術(shù)中的應(yīng)用*

王 輝1，袁思奇1，廖志瑩2，曾祥云1，唐愛(ài)東1，劉琳琳1

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.眼科；2.耳鼻咽喉科，江西 贛州 341000)

目的：探討異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植修復(fù)大面積眼瞼全層缺損的療效。方法：對(duì)10例眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后眼瞼全層缺損大于眼瞼全長(zhǎng)1/2的患者，利用異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植替代眼瞼后層和眼周帶輪匝肌轉(zhuǎn)移皮瓣替代眼瞼前層行眼瞼再造。結(jié)果：10例患者隨訪(fǎng)10～48個(gè)月，異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植片和轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，重建的眼瞼外觀(guān)及功能恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論：利用異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植和眼周帶輪匝肌轉(zhuǎn)移皮瓣行眼瞼再造，手術(shù)效果好，副損傷小。

異體鼻中隔軟骨；自體結(jié)膜；移植；眼瞼再造

因眼瞼惡性腫瘤需切除的眼瞼范圍較大，致使眼瞼重度缺損(眼瞼缺損橫徑大于瞼緣全長(zhǎng)1/2)的病例，不僅影響美觀(guān)，還可影響眼表生理功能，導(dǎo)致暴露性角膜炎甚至角膜穿孔的嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，眼瞼的成形重建十分必要。自2011年來(lái)，我院對(duì)10例眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后眼瞼全層缺損大于眼瞼全長(zhǎng)1/2的患者，利用異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植和眼周帶輪匝肌轉(zhuǎn)移皮瓣行眼瞼再造，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 眼瞼惡性腫瘤患者10例(10眼)，男4例，女6例；年齡54～77歲；左眼5例，右眼5例；上瞼6例，下瞼4例；術(shù)前活檢病理報(bào)告示：基底細(xì)胞癌6例，瞼板腺癌3例，鱗狀上皮細(xì)胞癌1例。

1.2 手術(shù)方法 (1)取“鼻中隔粘骨膜下部分切除”術(shù)中廢棄的鼻中隔軟骨經(jīng)乙醇梯度脫水法保存?zhèn)溆谩?2)全麻或局麻后充分暴露術(shù)野。(3)分離、切除全層眼瞼病變組織(距腫瘤邊界5～8 mm)。(4)取脫水異體鼻中隔軟骨修剪成與缺損眼瞼大小相適宜的形狀復(fù)水備用。(5)依創(chuàng)面大小從健眼上穹窿取相應(yīng)大小的結(jié)膜，用8/0可吸收縫線(xiàn)嚴(yán)格對(duì)位縫合于合適大小的異體鼻中隔軟骨之瞼結(jié)膜面上。(6)應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)位技術(shù)形成合適大小的眼瞼皮膚、皮下組織與肌肉層。(7)依次將異體鼻中隔軟骨、結(jié)膜縫合在重建眼瞼相應(yīng)的瞼板與瞼結(jié)膜位置上，形成再造眼瞼之后層結(jié)構(gòu)，再將轉(zhuǎn)位皮瓣縫合在鼻中隔軟骨的前表面，形成再造眼瞼之前層結(jié)構(gòu)。(8)依據(jù)具體情況決定是否行瞼緣縫合術(shù)、二期眥角成型術(shù)等。

1.3 術(shù)后處理 (1)術(shù)后控制排斥反應(yīng)：按公斤體重計(jì)算，地塞米松靜脈給藥；妥布霉素地塞米松眼藥水、環(huán)孢霉素A眼液及人工淚液+上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼藥水滴術(shù)眼，4次·d-1。(2)預(yù)防感染：用左氧氟沙星眼藥水滴術(shù)眼，4次·d-1。(3)加壓包扎，防止結(jié)膜下積血或積液。(4)術(shù)后連續(xù)觀(guān)察、隨診，密切注意移植創(chuàng)面生長(zhǎng)情況，及時(shí)處理并發(fā)癥。并攝像記錄：觀(guān)察眼瞼外觀(guān)，瞼裂閉合情況，有無(wú)感染，瞼球粘連，異體鼻中隔排斥反應(yīng)等現(xiàn)象。

1.4 療效評(píng)價(jià) ①顯效：術(shù)后眼瞼形態(tài)和功能恢復(fù)，與健眼相比瞼裂長(zhǎng)度差值小于4 mm，高度差值小于2 mm，眼瞼閉合好，無(wú)內(nèi)翻或外翻，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。②有效：術(shù)后眼瞼形態(tài)和功能改善，與健眼相比瞼裂長(zhǎng)度差值大于或等于4 mm，高度差值大于或等于2 mm，眼瞼閉合好，輕度內(nèi)翻或外翻，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。③無(wú)效：術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、植片脫落，眼瞼形態(tài)和功能無(wú)改善，存在嚴(yán)重的眼瞼內(nèi)翻或外翻、瞼裂閉合不全。

2 結(jié) 果

10例患者隨訪(fǎng)10～48個(gè)月，所有病例異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植片和轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，生長(zhǎng)良好，無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，重建的眼瞼外觀(guān)及功能恢復(fù)滿(mǎn)意，其中顯效8例，有效2例。2例典型病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的對(duì)比照片見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 病例1術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的對(duì)比照片

圖2 病例2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的對(duì)比照片

3 討 論

眼瞼的主要功能是保護(hù)眼球免受外傷，幫助瞳孔調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的強(qiáng)光，免受刺激，同時(shí)對(duì)容貌和表達(dá)感情也有作用[1]。嚴(yán)重眼瞼腫瘤、大面積眼表重度燒傷、嚴(yán)重眼瞼外傷等導(dǎo)致眼瞼重度缺損(眼瞼缺損橫徑大于瞼緣全長(zhǎng)1/2)者，必須實(shí)施眼瞼再造術(shù)方能重新恢復(fù)眼瞼形態(tài)與功能。成功的眼瞼重建必須滿(mǎn)足以下條件：①保證眼瞼正常的活動(dòng)功能；②盡量恢復(fù)眼瞼的原有外觀(guān)；③減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。從組織學(xué)與生理學(xué)角度分析，再造的眼瞼應(yīng)具備類(lèi)似眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉組織、瞼板(致密結(jié)締組織)、瞼結(jié)膜(粘膜組織)五層結(jié)構(gòu)，并具有瞬目功能，能維持淚膜功能與眼表的穩(wěn)定。

眼瞼再造已有一個(gè)多世紀(jì)的歷史，直到1954年WL才揭開(kāi)了現(xiàn)代經(jīng)典的眼瞼再造術(shù)新的篇章。經(jīng)典眼瞼再造術(shù)多利用自身上、下瞼板來(lái)修復(fù)下瞼和上瞼的缺損。利用上瞼板修復(fù)下瞼缺損有許多并發(fā)癥，如上瞼睫毛消失、上瞼退縮和內(nèi)翻等；而用下瞼板修復(fù)缺損的上瞼，材料來(lái)源量少，臨床上極少用[3]。從修復(fù)的目的出發(fā)，可以認(rèn)為眼瞼具有前后兩層結(jié)構(gòu),前層包括皮膚和輪匝肌，后層包括瞼板和結(jié)膜。眼瞼前層的再造主要有帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣及全層游離皮瓣；后層的再造則需要移植適當(dāng)?shù)奶娲牧希曰謴?fù)眼瞼的硬度。目前臨床通常選用的瞼板替代材料有：①化學(xué)合成品如硅膠、尼龍等制品及高密度聚乙烯等。②同種異體組織如異體鞏膜[4]、異體硬腦膜[5]、異體瞼板[6]。③自體耳屏軟骨[7]、自體硬腭黏膜[8]、自體鼻中隔軟骨黏膜[9]等。結(jié)膜的常用替代材料有：唇、頰、腭粘膜、羊膜等。上述瞼板的替代物各有其優(yōu)缺點(diǎn)。用化學(xué)合成品作瞼板替代物，術(shù)后易產(chǎn)生排斥反應(yīng)，目前臨床上已很少采用。近年來(lái)，采用同種異體鞏膜、異體硬腦膜替代瞼板行眼瞼缺損的修復(fù)與再造，使用時(shí)復(fù)蘇的鞏膜、硬腦膜較柔軟，易退縮和吸收，加之彈性差，對(duì)表面皮膚的覆蓋、瞼板內(nèi)面穹窿部結(jié)膜滑行固定都有一定困難，常導(dǎo)致術(shù)后瞼內(nèi)翻、倒睫或兔眼，并存在術(shù)后排斥反應(yīng)、來(lái)源受限等缺點(diǎn)。用自體耳軟骨、鼻中隔軟骨、硬腭黏膜或?qū)?cè)眼瞼板等自體組織作為眼瞼的中間支撐物進(jìn)行眼瞼再造，不僅會(huì)給患者造成取材的創(chuàng)傷與痛苦，還可造成取材部位的萎縮和變形甚至功能障礙。

而利用異體鼻中隔軟骨及自體健眼結(jié)膜作為瞼板與瞼結(jié)膜的替代物實(shí)施眼瞼再造術(shù)的研究尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。使用異體鼻中隔軟骨作為瞼板的替代物實(shí)施眼瞼再造，無(wú)需術(shù)中取材，可縮短手術(shù)時(shí)間及避免術(shù)中的副損傷。而且異體鼻中隔軟骨的來(lái)源豐富，耳鼻咽喉科因鼻中隔偏曲行“鼻中隔粘骨膜下部分切除”術(shù)中會(huì)有廢棄的鼻中隔軟骨，可經(jīng)乙醇梯度脫水法保存以備用。

本文對(duì)10例眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后眼瞼全層缺損大于眼瞼全長(zhǎng)1/2的患者，利用異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植替代眼瞼后層和眼周帶輪匝肌轉(zhuǎn)移皮瓣替代眼瞼前層行眼瞼再造，隨訪(fǎng)10～48個(gè)月，所有病例異體鼻中隔軟骨及自體結(jié)膜移植片和轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，生長(zhǎng)良好，無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，重建的眼瞼外觀(guān)及功能恢復(fù)滿(mǎn)意，術(shù)后眼瞼無(wú)明顯內(nèi)、外翻，眼瞼睜開(kāi)與閉合功能基本正常，能夠保護(hù)眼球，保全患眼的殘留視功能，極大地改善患者的顏面外觀(guān)，達(dá)到眼瞼美容和功能恢復(fù)的滿(mǎn)意效果。當(dāng)然，由于本組病例較少，觀(guān)察時(shí)間有限，日后尚需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步觀(guān)察和評(píng)估再造眼瞼對(duì)眼表淚膜功能的影響。

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江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(編號(hào)：GJJ11567)

R779.6

A

1001-5779(2016)06-0902-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.018

2016-10-21)(責(zé)任編輯：敖慧斌)