鐘承華，陳貴儔，陳厚賞，肖國澤，林凱旋

(陽江市人民醫(yī)院胸外科，廣東 陽江 529500)

胸腔鏡后縱隔腫瘤外科治療效果觀察*

鐘承華，陳貴儔，陳厚賞，肖國澤，林凱旋

(陽江市人民醫(yī)院胸外科，廣東 陽江 529500)

目的:觀察胸腔鏡下后縱隔腫瘤的手術(shù)治療效果。方法:回顧性分析37例行后縱隔腫瘤切除手術(shù)患者的臨床資料，其中采用胸腔鏡后縱隔腫瘤切除者26例(胸腔鏡組)，同期常規(guī)開胸后縱隔腫瘤切除者11例(常規(guī)開胸組)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分(NRS)、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時間和術(shù)后住院時間。結(jié)果: 胸腔鏡組患者的手術(shù)時間為45～220 (135.6±47.4) min，術(shù)中出血量為50～450 (221.7±75.3) mL，術(shù)后第1天疼痛評分為5～7 (6.1±1.1)分，術(shù)后第2天疼痛評分為3～5 (3.5±1.0)分，術(shù)后第3天疼痛評分為1～3(2.5±0.7)分，術(shù)后胸腔閉式引流時間為1～4 (2.1±1.3) d，術(shù)后住院時間為4～7 (7.6±1.5) d。常規(guī)開胸組手術(shù)時間為50～210 (129.2±42.3) min，術(shù)中出血量為50～500 (230.2±80.1) mL，術(shù)后第1天疼痛評分為5～8(6.8±1.5)分、術(shù)后第2天疼痛評分為4～6(4.7±1.2)分、術(shù)后第3天疼痛評分為3～5(3.3±1.0)分，術(shù)后胸腔閉式引流時間為2～5 (3.5±1.4) d，術(shù)后住院時間為6～10 (7.6±1.5) d。兩組手術(shù)時間、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后第2天疼痛評分、術(shù)后第3天疼痛評分、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:胸腔鏡下后縱隔腫瘤切除術(shù)是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，對于腫瘤體積較小的患者應(yīng)該作為首選手術(shù)選擇。

后縱隔腫瘤；胸腔鏡手術(shù)；術(shù)后效果

后縱隔腫瘤是位于后縱隔區(qū)域的腫瘤，最常見的腫瘤是神經(jīng)源性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤等。兒童多數(shù)是自主神經(jīng)節(jié)源性腫瘤，成年人多數(shù)是神經(jīng)鞘源性瘤；亦有脂肪瘤，纖維瘤等。1992年,Landreneau等[1]采用胸腔鏡治療后縱隔腫瘤取得成功, 該術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢很快就得到了同行的認可。來源于該區(qū)域的腫瘤也成為胸腔鏡治療的手術(shù)適應(yīng)癥之一。我科2011年1月～2015年1月對37例后縱隔腫瘤患者分別采用胸腔鏡后縱隔腫瘤切除和同期常規(guī)開胸腫瘤切除，本文旨在比較兩種術(shù)式治療后縱隔腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例后縱隔腫瘤患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片，胸CT，胸椎核磁共振確診，并符合手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前均未進行放化療。采用胸腔鏡下后縱隔腫瘤切除術(shù)患者26例(胸腔鏡組)，男15例，女11例；年齡25～59(52.3±7.7) 歲；腫物大小2.1～5.2(3.1±0.3) cm。采用同期常規(guī)開胸后縱隔腫瘤切除術(shù)患者11例(常規(guī)開胸組)，男6例，女5例；年齡29～62(54.4±8.2) 歲；腫物大小2.2～5.8(3.3±0.4) cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行胸部CT、胸椎磁共振，頭顱磁共振，肺功能測定等檢查。

胸腔鏡組[2]：(1)麻醉選擇：采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，保證單肺通氣。(2)手術(shù)體位：采用傳統(tǒng)的健側(cè)臥位加腰橋抬高的方式，稍向前傾30°。(3)手術(shù)步驟：腋中線第7肋間處作1個1.5 cm的切口，置入胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)各器官及腫瘤情況。根據(jù)腫瘤的位置選擇腋前線第4、5肋間和腋后線第6、7肋間作長1.5 cm的2個操作孔切口，胸腔鏡下分離粘連，電鉤切開腫瘤表面的縱隔胸膜，結(jié)合應(yīng)用超聲刀及膠夾，銳性或鈍性分離腫瘤，完整切除腫瘤，切除腫瘤外包膜。切除后的標本放置于標本袋內(nèi)經(jīng)切口取出,較大的標本放置于標本袋內(nèi)剪碎后再取出或延長操作口取出。術(shù)中行快速冰凍快速病理檢查，根據(jù)術(shù)中情況決定是否中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管，縫合關(guān)閉胸腔各切口[2-3]。

常規(guī)開胸組：取傳統(tǒng)的健側(cè)臥位加腰橋抬高的方式，根據(jù)腫瘤位置選擇第4、5、6肋間后外側(cè)切口進胸，行標準后縱隔腫瘤切除術(shù)。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間，術(shù)后第1～3天疼痛評分(數(shù)字評分法:NRS)，術(shù)中出血量，術(shù)后胸腔閉式引流時間，術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

胸腔鏡組26例手術(shù)均順利完成，2例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)為開胸，無死亡病例。常規(guī)開胸組11例，無死亡病例。

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后胸腔閉式引流時間，術(shù)后住院時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 兩組術(shù)后第1天疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后第2天、第3天疼痛評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) (見表2)。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較±s

表2 兩組術(shù)后NRS疼痛評分比較±s

2.3 兩組術(shù)后病理比較 胸腔鏡組術(shù)后病理：神經(jīng)源性腫瘤17例，其中神經(jīng)源肉瘤1例，囊腫3例，畸胎瘤2例，脂肪瘤3例，纖維瘤1例。常規(guī)開胸組術(shù)后病理：神經(jīng)源性腫瘤7例，囊腫2例，畸胎瘤1例，脂肪瘤1例。

3 討 論

國內(nèi)外大多研究者結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點，并且擴大了胸部疾病的手術(shù)適應(yīng)范圍[4]。國內(nèi)逐漸進行了胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)。許多學(xué)者都對胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)進行了臨床應(yīng)用及推廣，無論是胸腔鏡手術(shù)采用何種切口形式：雙操作孔[5]，單操作孔[6]或是單孔法，研究表明胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)中，給患者在創(chuàng)傷程度、術(shù)后恢復(fù)、住院時間等方面帶來更大的獲利；當腫瘤體積較小時，傾向于胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)應(yīng)列為常規(guī)首選的術(shù)式。我們認為胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)，在腫瘤較小時明顯有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢；但腫瘤體積較大胸腔鏡手術(shù)并不能明顯帶來優(yōu)勢，還可能會延長麻醉，單肺通氣時間及手術(shù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥，對于惡性后縱隔腫瘤要進行胸壁重建患者可能僅起到視野照明作用，只在對手術(shù)安全性帶來少量優(yōu)勢。

我們認為，胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)的術(shù)后胸腔閉式引流量，術(shù)后胸腔閉式引流時間，術(shù)后住院時間少于常規(guī)開胸組；開展手術(shù)早期可能手術(shù)時間會相對延長，但隨著操作熟練后胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)手術(shù)時間與常規(guī)開胸組相當或者縮短，胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)術(shù)中發(fā)生血管出血等意外的情況，一般可以控制，必要時延長手術(shù)切口止血。有學(xué)者報道胸腔鏡下不但能完成腫瘤體積較小的后縱隔腫瘤切除術(shù)，還可以聯(lián)合背部切口[7]或配合神經(jīng)外科[8]下完成啞鈴型后縱隔腫瘤的切除。我們觀察到胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)在操作技術(shù)上是安全可行的，與其他學(xué)者文獻報道相似，能夠達到完整切除腫瘤，但胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)對于啞鈴型后縱隔腫瘤、后縱隔惡性腫瘤的長期臨床效果，由于病例數(shù)有限，術(shù)后隨診時間的問題，我們尚缺乏長期觀察結(jié)果，需進一步后續(xù)研究。

綜上所述，胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術(shù)是一種安全，有效，創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，對于后縱隔腫瘤體積較小的患者應(yīng)該作為首選手術(shù)選擇。

[1] Landreneau RJ,Dowling RD,Ferson PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest,1992,102(4):1288-1290.

[2] 李運，隋錫朝，卜梁，等．電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔腫瘤[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(6)：475-478．

[3] 陳應(yīng)泰，王俊，劉軍，等．縱隔腫瘤的胸腔鏡手術(shù)治療[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(5)：283-285．

[4] 王俊，劉桐林，邢滿秀．等.332例胸部疾病胸腔鏡手術(shù)的回顧性分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，1999，79(8)：589-591．

[5] 李劍,姜應(yīng)梅,梁貴友,等.胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫瘤20例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):450-451.

[6] 李廣旭,武永廣,宋平平,等.單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].癌癥進展,2014,12(3):268-271.

[7] 盧斌,趙曉東,周成偉,等.胸腔鏡聯(lián)合背部小切口切除啞鈴型神經(jīng)源性后縱隔腫瘤[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2011,23(7):761-762.

[8] 段波,郭家龍,秦軍,等.顯微外科手術(shù)聯(lián)合胸腔鏡切除胸椎椎管“啞鈴”形腫瘤[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(12):995-999.

Postoperative Effect of Thorascopic Surgical Therapy on Posterior Mediastinal Tumors

ZHONGCheng-hua,CHENGui-chuo,CHENHuo-shan,XIAOGuo-ze，LINKai-xuan

(Dept.ofThoracicSurgery,YangjiangPeople'sHospital,Yangjiang,Guangdong529500)

Objective: To discuss the effect of thoracoscopic surgery for posterior mediastinal tumors. Methods: The clinical data of 37 patients with posterior mediastinal tumor undergone radical resection were retrospectively analyzed. The patient were divided into VATS group(n=26) and standard thoracotomy group(n=11). The operation time, postoperative pain score(numerical rating scale, NRS), peri-operative bleeding, postoperative chest tube drainage time and hospitalization time were compared between the two groups. Result: VATS was successfully accomplished in all the 37patients. No significant differences were found between the two groups in pain score, the operation time and peri-operative bleeding on first postoperative day (P>0.05). Significant differences were found between the two groups in pain score, postoperative chest tube drainage time and hospitalization time on the 2nd and 3nd postoperative day(P<0.05). Conclusion: VATS for Posterior Mediastinal Tumors is a safe, effective procedure and minimally invasive surgical procedure, and should be the first choice for smaller size tumors.

posterior Mediastinal Tumors; VATS; postoperative effect

陽江市科技工業(yè)和信息化局立項課題(社發(fā)[2013]23)

R734.5

A

1001-5779(2016)06-0917-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.023

2016-05-05)(責任編輯：敖慧斌)