張紫迎 潘月麗.山東省中醫(yī)藥大學(xué)205級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 25004；2.山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 25004

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醫(yī)話醫(yī)案

黃連茯苓湯治療小兒腎系疾病驗(yàn)案舉隅

張紫迎1潘月麗2*
1.山東省中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

總結(jié)筆者應(yīng)用黃連茯苓湯治療小兒腎病綜合征和紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供參考。

小兒腎系疾??；黃連茯苓湯；驗(yàn)案

黃連茯苓湯載于陳無擇的《三因極一病證方論》，為六丙年歲水太過，寒氣流行、邪害心火所立之方。2016年為丙申年，水運(yùn)太過，少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，氣象特點(diǎn)明顯。筆者從事兒科臨床與教學(xué)近30年，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥辨證治療小兒腎系疾病。其結(jié)合2016年的運(yùn)氣特點(diǎn)，以黃連茯苓湯為主方加減治療小兒腎系疾病，療效明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方藥解析

黃連茯苓湯由黃連、茯苓、麥冬、車前子、通草、遠(yuǎn)志、半夏、黃芩、甘草等組成?！爸涡奶摓楹渌?，身熱心躁，手足反寒，心腹腫病，喘咳自汗，甚則大腸便血?！狈街幸渣S連、茯苓為君，黃連苦寒而燥，茯苓甘淡而補(bǔ)，一以燥濕，一以化濕；麥冬甘寒微苦，補(bǔ)肺氣又能潤(rùn)之；通草甘淡微寒，通百骸之結(jié)，利水濕，與車前子共湊祛濕之效；半夏能升能降，助黃連燥濕，加用黃芩清其熱，半夏、黃芩、黃連以辛開苦降之妙，開其中焦所蘊(yùn)之濕熱；遠(yuǎn)志能夠安神益智、寧心補(bǔ)血、安中、以防黃連苦寒傷及胃氣；生姜辛溫而潤(rùn)，可溫中降逆；甘草甘平，補(bǔ)脾益氣，使水不上凌于心。清代醫(yī)家繆問解此方曰：“投以辛熱，正速斃耳。丙為陽(yáng)剛之水，故宗《內(nèi)經(jīng)》氣寒氣涼，治以寒涼立方，妙在不理心陽(yáng)而專利水清熱”[1]。此方不僅可清熱燥濕，亦可佐以健脾，使邪氣除而不傷正。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 腎病綜合征 患兒，男，6歲，因“尿蛋白復(fù)現(xiàn)5天”于2016年7月5日入住山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，診斷為腎病綜合征。患兒既往“腎病綜合征”病史2年，足量激素規(guī)范減至早晚各4mg，平素于我院門診予以配合中藥治療，每因感染病情可出現(xiàn)反復(fù)(冬春季為主)，尿蛋白波動(dòng)在+～+++之間。7月初因勞累及受涼后自測(cè)尿蛋白(+)。就診時(shí)癥見：雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢及陰囊無水腫，偶見噴嚏，無咳嗽，納眠可，小便量可，夾有大量泡沫，大便調(diào)。查體：一般情況可，咽略充血，舌紅苔白厚膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。輔助檢查：尿蛋白(+++)；血生化：總蛋白43.9g/L，白蛋白25.8g/L。入院后予以足量甲強(qiáng)龍靜滴及規(guī)范治療，中藥予以茵陳蒿湯加減，一周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰出院。2016年7月28日于門診復(fù)診，家長(zhǎng)述患兒脾氣較前急躁，盜汗，伴有磨牙、手足心熱、口氣重等，納眠可，小便可見大量泡沫，中間易消散，邊緣難消，大便可。自測(cè)尿蛋白陰性。現(xiàn)服用美卓樂早12mg，晚8mg。查體：舌紅苔白厚略膩，咽紅，脈弦滑。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱利濕，方選黃連茯苓湯加減，處方：茯苓15g，黃連4.5g，黃柏6g，澤瀉6g，車前子(包煎)9g，當(dāng)歸6g，麥冬9g，遠(yuǎn)志9g，通草6g，厚樸6g，枳殼6g，炙甘草6g，水煎服，日1劑。連服半月，患兒癥狀明顯減輕。因患兒服藥后無明顯不適，且癥狀明顯改善，故守方繼服2月余，期間稍有加減。隨訪，至今未復(fù)發(fā)。

按：患兒入院至復(fù)診的舌苔均為厚白膩，尿中多泡沫，提示有濕之象?；純杭韧磸?fù)多在冬春之季，此次發(fā)病為盛夏之時(shí)，常規(guī)清熱利濕效欠佳，故結(jié)合2016年歲運(yùn)太水，少陽(yáng)相火司天的運(yùn)氣特點(diǎn)，認(rèn)為反復(fù)時(shí)正處三之氣主客氣皆為少陽(yáng)相火時(shí)段，“少陽(yáng)在上，炎火乃流。陰行陽(yáng)化，皆寒盛火郁之會(huì)也”，故見磨牙、盜汗、手足心熱、口氣重等證，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。遂方選黃連茯苓湯?；純悍幒笙陆顾疂袂謇辖褂艋鸬冒l(fā)，中焦脾土得以顧護(hù)，故盜汗、磨牙、口氣重及小便泡沫等均消失。

2.2 紫癜性腎炎 患兒，男，7歲，于2016年8月18日因“反復(fù)雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑1月，尿常規(guī)異常1周”入住山東中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，診斷為：1.過敏性紫癜2.過敏性紫癜性腎炎。入院癥見：雙下肢散見暗紅色出血點(diǎn)，不高出皮面，壓之不褪色，無腹痛，無關(guān)節(jié)痛，無熱，無咳嗽，納眠可，小便有泡沫，不易消散，大便可。查體：咽紅，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱阻絡(luò)。住院期間查尿蛋白(+++)，予以甲強(qiáng)龍足量靜滴及其他對(duì)癥治療，中藥先后方選四妙散、清熱瀉脾散加減，2周后尿蛋白(++)好轉(zhuǎn)出院。2016年9月8日就診于門診，癥見：雙下肢無新起皮疹，無腹痛，無關(guān)節(jié)痛，腹脹，納眠可，小便有少量泡沫，大便2～3日一行，偏干。輔助檢查：尿常規(guī)：WBC 13.2p/uL，pro(+-)，酮體(+-)?，F(xiàn)服用強(qiáng)的松早15mg，午15mg，晚5mg。查體：咽紅，上顎充血，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱利濕。處方：黃連6g，茯苓12g，當(dāng)歸9g，通草6g，車前子(包煎)9g，遠(yuǎn)志9g，麥冬12g，黃芩9g，桔梗9g，熟大黃(單包)6g，竹茹9g，炙甘草6g，厚樸9g，水煎服，日1劑。連續(xù)服用7劑，尿蛋白(-)。繼服1月余，患兒規(guī)范撤減激素，尿蛋白未見異常。

按：患兒發(fā)病時(shí)正值夏季，且入院至復(fù)診之時(shí)，舌苔均為黃厚，脈象滑數(shù)，小便帶有泡沫、尿蛋白陽(yáng)性，提示有濕濁、濕熱之患。住院期間中藥選用常法清熱利濕，且加用足量激素，但收效甚微。故復(fù)診時(shí)，考慮患兒發(fā)病正值四之氣主氣太陰濕土，客氣陽(yáng)明燥金時(shí)段，認(rèn)為濕邪困脾，脾胃虛弱，水谷精微不能正常的輸布代謝，清濁不分，下注膀胱，可見蛋白尿。濕濁及濕熱的產(chǎn)生皆與脾臟密切相關(guān)，脾臟本虛，故而水濕盛行。選用黃連茯苓湯，全方共湊清熱利濕之效，并兼顧健脾，減輕激素副作用，防止復(fù)發(fā)。

上述兩則病例均辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)師結(jié)合辨證及運(yùn)氣特點(diǎn)，方選黃連茯苓湯，師于常法而善變通，謹(jǐn)守病機(jī)，故能取效，后生當(dāng)習(xí)之。

[1]陸懋修著.內(nèi)經(jīng)運(yùn)氣病釋[M].周國(guó)琪，李海峰校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：97.

張紫迎(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樾耗I臟及呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：263851433@qq.com

潘月麗(1964-)，女，漢族，博士，教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾耗I臟及呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：pyl_sd@163.com

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2017-04-13 編輯：穆麗華)