Michael von Brevern,Pierre Bertholon,Thomas Brandt,Terry Fife,Takao Imai,Daniele Nuti，David Newman-Toker，焉雙梅(譯)，張 歡(譯)，楊 旭(審校)*，吳子明(審校)

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

Michael von Brevern1,Pierre Bertholon2,Thomas Brandt3,Terry Fife4,Takao Imai5,Daniele Nuti6，David Newman-Toker7，焉雙梅(譯)8，張 歡(譯)8，楊 旭(審校)8*，吳子明(審校)9*

1 前言

Bárány學(xué)會前庭疾病分類委員會正在進(jìn)行前庭疾病的分類工作，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)診斷標(biāo)準(zhǔn)是前庭疾病國際分類(ICVD)的工作之一。此前，作為前庭疾病分類的前提條件，Bárány學(xué)會前庭疾病分類委員會已發(fā)布了前庭疾病癥狀定義的共識。各小組委員會由來自至少3個大洲的耳鼻喉科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)該診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。

為達(dá)成更廣泛的共識，該診斷標(biāo)準(zhǔn)分別在2010年、2012年Bárány學(xué)會會議上進(jìn)行了討論。此外，分類草案還提交給5個神經(jīng)耳科醫(yī)學(xué)會(美國耳鼻喉-頭頸外科學(xué)會、美國神經(jīng)耳科學(xué)會、美國耳科學(xué)會、歐洲耳科和神經(jīng)耳科學(xué)會及日本平衡研究學(xué)會)征求意見。在出版之前，邀請Bárány學(xué)會成員通過在線內(nèi)部審核系統(tǒng)對該診斷標(biāo)準(zhǔn)的最后草案進(jìn)行點評。在最終版本獲批之前，小組委員會就Bárány學(xué)會成員以及受邀的醫(yī)學(xué)學(xué)會提出的點評進(jìn)行了討論，并將合適部分納入該診斷標(biāo)準(zhǔn)。最后，采取相應(yīng)的方案確保該診斷標(biāo)準(zhǔn)與美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會、美國耳鼻喉科-頭頸外科學(xué)會治療指南一致。

該診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際頭痛疾病分類的格式，包括已明確的BPPV分型(2.1～2.4節(jié))和新出現(xiàn)的、有爭議的BPPV分型(3.1～3.4節(jié))，并對診斷標(biāo)準(zhǔn)以注釋和點評的方式進(jìn)行解讀。

1.1 術(shù)語 癥狀常是由頭部運動到新的位置的動作而觸發(fā)，而不是頭部維持在某一特殊的姿勢或位置而出現(xiàn)。有作者倡議，在BPPV上使用“變位性”眩暈術(shù)語而非“位置性”眩暈術(shù)語。另外，根據(jù)頭部位置改變后眼球震顫是否為瞬時而區(qū)分“變位性”眼球震顫和“位置性”眼球震顫時，也產(chǎn)生了類似的問題。這些區(qū)分有運動學(xué)的意義，并可能有診斷價值。但是，鑒于目前在BPPV上“位置性”術(shù)語及描述相關(guān)眼球震顫已被廣泛應(yīng)用，以致臨床實踐改變較為困難，因此，術(shù)語“位置性”在BPPV定義中予以保留，而“變位性”不再使用。

1.2 流行病學(xué) BPPV是最常見的眩暈疾病，其在總?cè)巳褐欣鄯e發(fā)病率達(dá)10%。BPPV病程常以自行緩解和復(fù)發(fā)為特征，緩解通常需數(shù)天到數(shù)周，并有約50%的患者復(fù)發(fā)。BPPV雖有自限性，但對患者及社會造成了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1.3 病理生理學(xué) 目前理論普遍認(rèn)為，BPPV是耳石自囊斑脫落并落入半規(guī)管內(nèi)所致。頭部在受累半規(guī)管的平面運動后，耳石在重力的作用下移動，帶動內(nèi)淋巴液流動，使壺腹嵴頂偏移，誘發(fā)受累的半規(guī)管前庭傳入電活動的增加，從而激發(fā)位置性眩暈和眼震(管結(jié)石癥)。還有較為少見的一類BPPV，由于耳石黏附于半規(guī)管壺腹嵴帽，使其對重力較為敏感，易誘發(fā)位置性眩暈和眼震發(fā)生(嵴帽結(jié)石癥)。BPPV病理生理學(xué)概念的提出是為了更好地理解半規(guī)管機械性刺激疾病的臨床特征，但這一概念一直面臨挑戰(zhàn)。SCHUKNECHT在對BPPV患者顳骨組織學(xué)研究的基礎(chǔ)上，提出嵴帽結(jié)石癥這一術(shù)語。此外，其對管結(jié)石癥也有相關(guān)描述，然而當(dāng)時并未意識到該發(fā)現(xiàn)的病理生理學(xué)意義。

BPPV位置性眼震的方向，反映了半規(guī)管感受器和特定眼外肌間興奮性與抑制性的聯(lián)系。管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥的假設(shè)理論也在體內(nèi)和體外動物模型、數(shù)學(xué)模型，以及特定耳石復(fù)位方法、半規(guī)管阻塞術(shù)中得到了有效驗證。此外，BPPV患者術(shù)中，可以在半規(guī)管觀察到顆粒物質(zhì)，經(jīng)掃描電鏡檢測發(fā)現(xiàn)其與退化的耳石形態(tài)一致。值得注意的是，在無BPPV病史患者的半規(guī)管中也發(fā)現(xiàn)這些顆粒物質(zhì)，這與上述討論的BPPV病理生理學(xué)并不沖突。研究表明，BPPV發(fā)生的先決條件常與受累半規(guī)管內(nèi)的耳石數(shù)量達(dá)到“臨界值”有關(guān)，從而誘發(fā)半規(guī)管內(nèi)耳石移動，產(chǎn)生流體動力效應(yīng)。

未來還有一些尚待解決的問題。如推測位于半規(guī)管短臂內(nèi)(壺腹嵴帽的橢圓囊側(cè))松動的耳石也可能會引起位置性眩暈。此外，管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥也不是相互排斥的，可能共存于同一半規(guī)管，但目前尚缺乏相應(yīng)的眼震記錄。

某些臨床現(xiàn)象可能與BPPV有關(guān)，但尚未被充分理解。雖然典型的水平半規(guī)管BPPV可產(chǎn)生假性自發(fā)性眼震，但自發(fā)性眼震并不是BPPV的核心特征(見下文1.3節(jié)點評)。在極少數(shù)符合管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，可觀察到單個半規(guī)管受刺激引起的一致的自發(fā)眼震與頭部位置無關(guān)。這種眼震通常短暫，較少超過幾分鐘，認(rèn)為是物理治療和管結(jié)石癥受累半規(guī)管平面內(nèi)搖頭后的并發(fā)癥，也可自發(fā)產(chǎn)生，其病理生理學(xué)尚不清楚?！敖Y(jié)石堵塞”意味著嵴帽被結(jié)石碎片包繞、固定，推測可能與直接堵塞嵴帽或間接阻礙了半規(guī)管內(nèi)淋巴液流動有關(guān)。

有報道發(fā)現(xiàn)，一些患者仰臥頭側(cè)位時出現(xiàn)位置性持續(xù)向地性眼震，但無中樞神經(jīng)定位體征，且顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果正常。這類眼震既不能用管結(jié)石癥解釋，亦不能用嵴帽結(jié)石癥解釋。在隨訪中，部分患者常出現(xiàn)BPPV為結(jié)局的臨床表現(xiàn)，因此，這種持續(xù)性眼震可能與管結(jié)石癥、嵴帽結(jié)石癥存在某些關(guān)聯(lián)，推測該現(xiàn)象與嵴帽或內(nèi)淋巴液密度變化有關(guān)。

1.4 診斷 完整的BPPV診斷應(yīng)包括確定受累半規(guī)管及明確病理生理學(xué)(管結(jié)石癥或嵴帽結(jié)石癥)。BPPV的確診需進(jìn)行位置性試驗診斷(該試驗可誘發(fā)待測半規(guī)管產(chǎn)生相應(yīng)的位置性眼震)。診斷所需的臨床信息包括位置性眼震的潛伏期、方向、時程和持續(xù)時間。通常，只有在已有內(nèi)耳疾病(如前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病等)時，才考慮進(jìn)一步前庭測試和純音測聽。同樣，典型BPPV也不需要顱腦或耳影像學(xué)檢查。

位置試驗包括對眩暈和眼震的激發(fā)，不同的半規(guī)管進(jìn)行不同的手法評價。當(dāng)在某一半規(guī)管平面進(jìn)行轉(zhuǎn)頭能夠引起最大強度的位置性眼震時，即可診斷特定的半規(guī)管管結(jié)石癥(根據(jù)慢性角速度)。一般情況下(與中樞性位置性眼震相反)，BPPV位置性眼震與受累半規(guī)管平面一致，且半規(guī)管的興奮或抑制決定眼震的方向。

首先，頭部與待測半規(guī)管處于垂直位，并與重力線平行，然后，頭部在待測半規(guī)管所處平面進(jìn)行轉(zhuǎn)動。在Dix-Hallpike試驗中，患者取坐位，頭向受試側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，后迅速轉(zhuǎn)為仰臥至懸頭位。側(cè)臥位手法檢查(Semont診斷方法)時，患者取坐位，快速側(cè)躺并且頭轉(zhuǎn)向待測的對側(cè)。需指出的是，兩種方法不僅可以測試單側(cè)后半規(guī)管，也可同時測試雙側(cè)前半規(guī)管。水平半規(guī)管的測試采用仰臥位翻滾試驗，患者取仰臥位，頭部抬高約30°，分別向兩側(cè)快速轉(zhuǎn)頭。由于患者多個半規(guī)管也可同時受累，故患者均應(yīng)常規(guī)行垂直和水平半規(guī)管的變位試驗。

Frenzel眼鏡或視頻眼震電圖有助于觀察位置性眼震，特別是眼震較弱或持續(xù)時間較短時。眼球運動記錄會更好地觀察和識別前半規(guī)管管結(jié)石癥(ac-BPPV)(3.1節(jié))、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥(pc-BPPV-cu)(3.2節(jié))、多管結(jié)石癥(3.3節(jié))，以及可能的BPPV的眼震。在多數(shù)情況下，眼震可以肉眼觀察而無需特殊設(shè)備。眼震的方向?qū)τ谂袛嗍芾郯胍?guī)管很重要。實際上，后半規(guī)管受累最常見(80%～90%)，其次為水平半規(guī)管受累(5%～30%)。前半規(guī)管最少受累，僅1%～2%，但最近有報道認(rèn)為其有相當(dāng)高的發(fā)病率。理論上，每個半規(guī)管均可能發(fā)生管結(jié)石癥或嵴帽結(jié)石癥，共6種組合(不包括多半規(guī)管管結(jié)石癥)。除前半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥外，余各組合均已有眼動記錄的報道，并包含在該診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

手法復(fù)位對BPPV有較好療效，尤其是管結(jié)石癥。因此，如果位置性眼震在耳石復(fù)位治療后迅速消失，則強烈支持BPPV診斷。然而，療效并不是診斷所必備的條件，也存在難治性患者。當(dāng)多次治療效果差時，應(yīng)考慮其他與BPPV相似疾病的可能。

BPPV的鑒別診斷包括可產(chǎn)生中樞性位置性眼震的疾病，如前庭型偏頭痛、第四腦室附近的結(jié)構(gòu)性腦干和小腦病變等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病通?？梢酝ㄟ^全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行排除，但是某些患者可能鑒別診斷困難。水平性或下跳性的位置性眼震患者報道較多，需格外關(guān)注。顱腦MRI檢查的指征僅限于伴有腦干或小腦受損的癥狀或體征、不典型位置性眩暈和不典型眼震、反復(fù)手法復(fù)位治療失敗的患者。

2 BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 后半規(guī)管管結(jié)石癥(pc-BPPV) (1)由直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈1-5。(2)發(fā)作持續(xù)時間<1 min6。(3)Dix-Hallpike試驗或Semont診斷方法誘發(fā)潛伏期為1 s或數(shù)秒的位置性眼震，該眼震為眼球上極轉(zhuǎn)向低位耳的扭轉(zhuǎn)性眼震和方向向上(朝前額)的垂直性眼震組合，發(fā)作持續(xù)時間<1 min7-13。(4)不歸因于其他疾病14。

注釋：

1、患者常主訴為位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。在一些手法復(fù)位治療成功的BPPV患者中，也可以出現(xiàn)上述癥狀。

2、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，患者偶爾也以位置性頭暈為主訴。

3、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的周圍環(huán)境運動的視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

4、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置性觸發(fā)因素。

5、眩暈發(fā)作不僅在床上可以誘發(fā)，其他頭部運動亦可誘發(fā)，如頭部向后(頦部向上)或向前傾斜。

6、患者常高估單次發(fā)作時間及發(fā)作后輕度殘余癥狀，后者偶爾持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。此外，眩暈可被重復(fù)誘發(fā)，常引起更多的延伸癥狀。通常，眩暈的持續(xù)時間<1 min；若單次發(fā)作持續(xù)時間延長，應(yīng)注意不典型性診斷及其他診斷。

7、如果位置性眼震在復(fù)位治療后立即消失，則進(jìn)一步支持該診斷。

8、在極少數(shù)情況下，進(jìn)行位置試驗時，眼震出現(xiàn)的潛伏期可長達(dá)40 s。

9、位置性眼震的扭轉(zhuǎn)成分在低位眼球相對突出，而垂直成分在高位眼球更為突出。由于固視對扭轉(zhuǎn)運動的抑制較對垂直眼動的抑制能力弱，當(dāng)進(jìn)行位置性眼震檢查(固視)時，常以扭轉(zhuǎn)成分為主導(dǎo)。另外，患者的凝視方向可能也會影響位置性眼震的出現(xiàn)，如果朝向低位耳凝視，眼震可能以扭轉(zhuǎn)成分為主導(dǎo)；如果朝向高位耳凝視，則以垂直成分為主導(dǎo)。無論眼球處于何種位置，在基于頭部為參照的坐標(biāo)系中，眼震的產(chǎn)生仍與后半規(guī)管的平面一致。

10、通常位置性眼震在衰減前不超過40 s。

11、位置性眼震強度的典型表現(xiàn)：出現(xiàn)時迅速增強，下降時緩慢衰減(遞增-遞減)。

12、初始位置性眼震停止之后有時可能會出現(xiàn)低強度反方向的眼震。

13、在患者恢復(fù)直立位后，常發(fā)生較弱的、短時的反方向位置性眼震,重復(fù)測試時眼震和眩暈有疲勞現(xiàn)象。

14、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠明確鑒別診斷的其他共患病。

點評：

后半規(guī)管管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型，占80%～90%，右側(cè)受累略較左側(cè)常見。

與原發(fā)性管結(jié)石癥相比，雙側(cè)后半規(guī)管管結(jié)石癥并不少見，其更多見于創(chuàng)傷后。如果位置試驗時頭部位置不當(dāng)，雙側(cè)后半規(guī)管BPPV可能易被誤診為單側(cè)后半規(guī)管BPPV。

對不伴有位置性眼震的后半規(guī)管管結(jié)石癥尚有爭議，但相關(guān)報道表明，有典型BPPV病史的患者進(jìn)行手法復(fù)位治療后，位置性眩暈仍可以得到改善，因此，這些患者被列入“很可能的BPPV”(3.4節(jié))分型?？梢韵胂?，可能是到達(dá)后半規(guī)管耳石的數(shù)量引發(fā)了患者的主觀癥狀，但不足以刺激前庭眼反射而產(chǎn)生相應(yīng)的眼震。

2.2 水平半規(guī)管管結(jié)石癥(hc-BPPV) (1)由直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈1-5。(2)發(fā)作持續(xù)時間<1 min6。(3)仰臥位翻滾試驗誘發(fā)的潛伏期短暫或無潛伏期的位置性眼震，頭部轉(zhuǎn)向任何一側(cè)時均出現(xiàn)水平朝向低位耳的眼震，發(fā)作持續(xù)時間<1 min7-13。(4)不歸因于其他疾病14。

注釋：

1、患者常主訴為位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。

2、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，患者偶爾也以位置性頭暈為主訴。

3、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的環(huán)境運動視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

4、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置觸發(fā)。

5、眩暈發(fā)作不僅在床上可以誘發(fā)，其他頭部運動亦可誘發(fā)，如直立時快速側(cè)向轉(zhuǎn)頭，頭部向后(頦部向上)或向前傾斜。

6、患者常高估單次發(fā)作時間及發(fā)作后輕度殘余癥狀，后者偶爾持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。此外，眩暈可被重復(fù)誘發(fā)，常引起更多的延伸癥狀。通常，眩暈的持續(xù)時間<1 min；若單次發(fā)作持續(xù)時間延長，應(yīng)注意不典型性診斷及其他診斷。

7、如果位置性眼震在復(fù)位治療后立即消失，則進(jìn)一步支持該診斷。

8、位置性眼震的潛伏期取決于進(jìn)行診斷時位置改變的加速度，頭部扭轉(zhuǎn)的加速度越大，潛伏期越短，眼震強度越強。標(biāo)準(zhǔn)的位置性手法檢查潛伏期通常為1 s或2 s。同樣，眼震的強度取決于頭部轉(zhuǎn)動的角度，在仰臥位翻滾試驗中，頭部轉(zhuǎn)動角度越大，眼震的強度越強。

9、位置性眼震的方向以水平為主，可伴有輕度眼球上極轉(zhuǎn)向低位耳的扭轉(zhuǎn)成分。

10、進(jìn)行手法檢查時，在誘發(fā)的位置性眼震停止后，有時會出現(xiàn)低強度的反方向眼震。

11、水平半規(guī)管管結(jié)石癥也可以引起背地性水平性位置性眼震，這種情況常發(fā)生在水平半規(guī)管前部(近嵴帽)。在仰臥位翻滾試驗轉(zhuǎn)向健側(cè)時，耳石將落向或落至嵴帽處，引起短暫的或持續(xù)的背地性水平性位置性眼震。在仰臥位翻滾試驗轉(zhuǎn)向患側(cè)時，則可誘發(fā)短暫的背地性水平性位置性眼震，當(dāng)進(jìn)行位置試驗診斷時，常可觀察到從背地性到向地性轉(zhuǎn)變的位置性眼震。與之相比，嵴帽結(jié)石癥在幾個周期的仰臥位翻滾試驗后，仍存在持續(xù)性背地性水平位置性眼震。

12、眼震持續(xù)時間在衰減前常>1 min，但通常<2 min。

13、位置性眼震強度的典型表現(xiàn)：出現(xiàn)時迅速增強，下降時緩慢減弱(遞增-遞減)。

14、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠明確鑒別診斷的其他共患病。

點評：

相關(guān)的臨床體征有助于診斷、定側(cè)。在仰臥位翻滾試驗中，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時，眼震的強度會更強。需注意的是，向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭進(jìn)行診斷時，角度和速度要具有一致性，以便比較兩側(cè)的眼震強度。直立位低頭(面朝下)可能會誘發(fā)短暫的朝向患側(cè)的眼震。從坐位向后躺時，可以引起朝向健側(cè)的眼震。

除位置性眼震外，頭部直立位可能出現(xiàn)假性自發(fā)性眼震，既可朝向患側(cè)也可朝向健側(cè)(見2.3節(jié)注釋)。

對患側(cè)進(jìn)行冷熱試驗和甩頭試驗，常存在水平半規(guī)管輕癱(可能是由于半規(guī)管部分阻塞)。然而，這種情況在手法復(fù)位治療后會得以逆轉(zhuǎn)。

在診斷、治療的手法操作過程中，可能會出現(xiàn)眼震由向地性到背地性的轉(zhuǎn)變，例如，當(dāng)患者從坐位彎腰到“頭在膝上(head-on-knees)”位置時。手法復(fù)位治療時，后半規(guī)管BPPV患者耳石有時可異位脫落到水平半規(guī)管。

2.3 水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥(hc-BPPV-cu) (1)患者常主訴為反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈，直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時均可誘發(fā)1-5。(2)仰臥位翻滾試驗可誘發(fā)潛伏期短暫或無潛伏期的位置性眼震，頭部轉(zhuǎn)向任何一側(cè)時均可出現(xiàn)水平朝向高位耳的眼震，發(fā)作持續(xù)時間>1 min6-8。(3)不歸因于其他疾病9。

注釋：

1、當(dāng)患者頭轉(zhuǎn)向使眩暈和眼震減弱的位置時，位置性眼震的發(fā)作時間通常<1 min。當(dāng)頭部一直處在眩暈和眼震的誘發(fā)位置時，持續(xù)時間則會延長。此外，與空間定位相關(guān)的嵴帽受累時，患者于直立位常出現(xiàn)持續(xù)性、低強度的眩暈或頭暈。

2、患者常主訴為位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。

3、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，患者偶爾也以位置性頭暈為主訴。

4、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的周圍環(huán)境運動的視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

5、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置觸發(fā)。

6、如果位置性眼震在復(fù)位治療后立即消失，則進(jìn)一步支持該診斷。

7、位置性眼震的方向以水平為主，可伴有輕度眼球上極轉(zhuǎn)向高位耳的扭轉(zhuǎn)成分。

8、通常，位置性眼震在30 s內(nèi)強度緩慢增加，在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸減弱。

9、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠被明確鑒別診斷的其他共患病。由于背地性位置性眼震也可為中樞性前庭疾病的體征，因此，需排除相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

點評：

相關(guān)的臨床體征有助于診斷、定位。在仰臥位翻滾試驗中，頭部轉(zhuǎn)離患側(cè)時，眼震的強度會更強。需注意的是，向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭進(jìn)行診斷時，角度、速度應(yīng)一致，以便比較兩側(cè)的眼震強度。

除上述位置性眼震外，頭部直立位可觀察到快相朝患側(cè)的假性自發(fā)性眼震。假性自發(fā)性眼震也是位置性眼震的一種形式，在頭部處于直立位時易產(chǎn)生，與自發(fā)性眼震相似。與自發(fā)性眼震不同的是，假性自發(fā)性眼震受頭部位置影響較大，在頭部向前傾斜約30°時眼震停止。推測假性自發(fā)性眼震的機制為，當(dāng)頭部在直立位時，水平半規(guī)管與水平面之間存在30°夾角，使壺腹位于較其他半規(guī)管更高的位置，此時重力易引起嵴帽移向橢圓囊側(cè)，沖動增加，產(chǎn)生朝向患側(cè)水平半規(guī)管的水平性眼震。當(dāng)直立位頭部前屈90°時，重力易引起嵴帽偏離橢圓囊側(cè)，則引起朝向健側(cè)的假性自發(fā)性眼震。在仰臥位時，可觀察到朝向患側(cè)的輕度持續(xù)性眼震，這種眼震會在頭部輕微轉(zhuǎn)向患側(cè)時減弱。

背地性位置性眼震不僅見于hc-BPPV-cu，也可見于hc-BPPV管結(jié)石癥。在仰臥位翻滾試驗過程中，從背地性到向地性快速轉(zhuǎn)變的位置性眼震，可能是一種耳石位于水平半規(guī)管的管結(jié)石癥亞型，即前臂管結(jié)石癥(近嵴帽)。與之相比，重復(fù)仰臥位翻滾試驗反復(fù)產(chǎn)生持續(xù)的背地性水平位置性眼震，則支持hc-BPPV-cu的診斷。

2.4 自發(fā)緩解的、可能的BPPV (1)患者常主訴為反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈，直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時均可誘發(fā)1-5。(2)發(fā)作持續(xù)時間<1 min6。(3)位置試驗評價時，未觀察到相應(yīng)的眼震和眩暈。(4)不歸因于其他疾病7。

注釋：

1、患者常主訴為位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。

2、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，患者偶爾也以位置性頭暈為主訴。

3、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的周圍環(huán)境運動的視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

4、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置觸發(fā)。

5、眩暈發(fā)作不僅在床上可以誘發(fā)，其他頭部運動亦可誘發(fā)，如直立時快速側(cè)向轉(zhuǎn)頭、頭部向后(頦部向上)或向前傾斜。

6、患者常高估單次發(fā)作時間及發(fā)作后輕度殘余癥狀，后者偶爾持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。此外，眩暈的可被重復(fù)誘發(fā)，常引起更多延伸癥狀。通常，眩暈的持續(xù)時間<1 min；若單次發(fā)作持續(xù)時間延長，應(yīng)注意不典型性診斷及其他診斷。

7、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠明確鑒別診斷的其他共患病。

點評：

對自發(fā)緩解的、可能的BPPV患者的診斷，通常處于無癥狀期。因此，常無法確定受累的半規(guī)管。當(dāng)病史提示為短暫、反復(fù)孤立的發(fā)作性位置性眩暈及存在特定位置的觸發(fā)因素時，則強烈支持該類型BPPV的診斷。

鑒別診斷包括前庭性偏頭痛，該病也可表現(xiàn)為發(fā)作性位置性眩暈。前庭性偏頭痛患者的發(fā)作性位置性眩暈，常反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時間短、發(fā)病年齡低，多伴有偏頭痛的相關(guān)癥狀(頭痛、畏光、畏聲、偏頭痛先兆)。

3 新出現(xiàn)、有爭議的BPPV

以下綜合征是BPPV的少見類型，有時難以與中樞性位置性眩暈相鑒別。

3.1 前半規(guī)管管結(jié)石癥(ac-BPPV)1(1)患者常主訴反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈，通常由直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時誘發(fā)2-6。(2)發(fā)作持續(xù)時間<1 min7。(3)Dix-Hallpike試驗(單側(cè)或雙側(cè))或仰臥懸頭位檢查：誘發(fā)潛伏期為1 s或數(shù)秒的位置性眼震，眼震方向主要為垂直向下的成分，持續(xù)時間<1 min8-10。(4)不歸因于其他疾病11。

注釋：

1、在手法復(fù)位治療后，位置性眼震即刻消退，即可明確前半規(guī)管管結(jié)石癥的診斷。相反，當(dāng)手法復(fù)位治療無效時，則需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，才能做出可能的前半規(guī)管管結(jié)石癥的診斷。

2、患者常主訴為位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。

3、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，患者偶爾也以位置性頭暈為主訴。

4、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的周圍環(huán)境運動的視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

5、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置觸發(fā)。

6、眩暈發(fā)作不僅在床上可以誘發(fā)，其他頭部運動亦可誘發(fā)，如直立時快速側(cè)向轉(zhuǎn)頭、頭部向后(頦部向上)或向前傾斜。

7、患者常高估單次發(fā)作時間及發(fā)作后輕度殘余癥狀，后者偶爾持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。此外，眩暈可被重復(fù)誘發(fā)，常引起更多延伸癥狀。通常，眩暈持續(xù)時間<1 min；若單次發(fā)作持續(xù)時間延長，應(yīng)注意不典型性診斷及其他診斷。

8、既往報道表明，前半規(guī)管管結(jié)石癥手法治療有效。因此，如果位置性眼震在手法治療后立即消失，則強烈支持該診斷(見注釋1)。如果在患者自發(fā)活動或操作者進(jìn)行手法治療時出現(xiàn)耳石異位現(xiàn)象，如致后半規(guī)管管結(jié)石癥、水平半規(guī)管管結(jié)石癥或hc-BPPV-cu發(fā)生，則強烈支持該診斷。

9、極少數(shù)患者進(jìn)行位置性手法診斷時，位置性眼震的潛伏期可長達(dá)30 s。

10、位置性眼震可能有眼球上極轉(zhuǎn)向患耳的扭轉(zhuǎn)成分。

11、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠明確鑒別診斷的其他共患病。由于位置性下跳眼震也是中樞前庭病變的體征，因此若手法治療后位置性眼震不能迅速消失，則需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

點評：

與后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV相比，前半規(guī)管管結(jié)石癥較少見。鑒于前半規(guī)管的空間解剖位置，患者于臥位變?yōu)橹绷r，耳石顆粒易離開半規(guī)管而自行緩解。

無論頭部偏向哪一側(cè)，均可誘發(fā)耳石在受累的前半規(guī)管內(nèi)移動，因此，位置性眼震可由雙側(cè)Dix-Hallpike試驗和仰臥懸頭于垂直于水平面以下誘發(fā)。進(jìn)行Dix-Hallpike試驗檢查時，患耳的下跳眼震較為明顯，患者在起立時常變?yōu)樯咸壅鹦问?。前半?guī)管BPPV的最敏感診斷性試驗可能是懸頭位，眼震扭轉(zhuǎn)成分的方向通常提示前半規(guī)管管結(jié)石癥的患側(cè)，而非Dix-Hallpike試驗的一側(cè)。問題在于，位置性眼震中微弱的扭轉(zhuǎn)成分在臨床實踐中不易捕獲，使得定側(cè)更為困難。進(jìn)一步應(yīng)用視頻眼震電圖或探測線圈眼動記錄儀可有助于眼震扭轉(zhuǎn)成分的識別。

反復(fù)進(jìn)行位置試驗時出現(xiàn)的位置性眼震衰減(疲勞現(xiàn)象)，可能支持前半規(guī)管管結(jié)石癥的診斷，但并不見于所有患者。

后半規(guī)管BPPV治療后進(jìn)行Dix-Hallpike試驗時，偶爾也可觀察到一過性下跳的位置性眼震。該現(xiàn)象可能是由于耳石異位進(jìn)入前半規(guī)管，或在治療過程中耳石未能完全離開后半規(guī)管而又落回后半規(guī)管，從而產(chǎn)生了此類眼震。

3.2 后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥(pc-BPPV-cu) (1)患者常主訴反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈，通常由直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時誘發(fā)1-6。(2)“半Dix-Hallpike試驗”可用于診斷，能誘發(fā)出短暫或無潛伏期的位置性眼震，以眼球上極為觀察點，眼震扭轉(zhuǎn)成分為朝向眼球上極低位耳，垂直成分向上(朝向前額)，持續(xù)時間>1 min7-8。(3)不歸因于其他疾病9。

注釋：

1、當(dāng)患者頭部轉(zhuǎn)向使眩暈和眼震減弱的位置時，位置性眼震的發(fā)作時間通常會<1 min。當(dāng)頭部一直處在眩暈和眼震的誘發(fā)位置時，則持續(xù)時間會延長。

2、患者常主訴為位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。

3、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，偶爾有患者以位置性頭暈為主訴。

4、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的環(huán)境運動視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

5、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置觸發(fā)。

6、眩暈發(fā)作不僅在床上可以誘發(fā)，其他頭部運動亦可誘發(fā)，如頭部向后(頦部向上)或向前傾斜。

7、如果位置性眼震在復(fù)位治療后立即消失，則進(jìn)一步支持該診斷。

8、“半Dix-Hallpike試驗”：頭向受試一側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，之后取仰臥位(前傾約30°)，此位置使受累的嵴帽處于水平位，重力可最大限度影響嵴帽的偏斜。

9、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠明確鑒別診斷的其他共患病。

點評：

pc-BPPV-cu報道較少。進(jìn)行Dix-Hallpike試驗時，若頭部進(jìn)一步后仰，則可能無法誘發(fā)位置性眼震。在轉(zhuǎn)向患側(cè)45°后，頭從直立位前屈90°，即反轉(zhuǎn)性Dix-Hallpike試驗時，可能出現(xiàn)與“半Dix-Hallpike試驗”相反的眼震方向。

3.3 多管結(jié)石癥(mc-BPPV) (1)患者常主訴反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或位置性頭暈，通常由直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時誘發(fā)1-5。(2)發(fā)作持續(xù)時間<1 min6-7。(3)Dix-Hallpike試驗和仰臥位翻滾試驗可出現(xiàn)一個以上管結(jié)石癥的共存性位置性眼震8-9。(4)不歸因于其他疾病10。

注釋：

1、患者常主訴位置性眩暈發(fā)作，亦有部分患者以持續(xù)、輕度不穩(wěn)而就診。

2、臨床表現(xiàn)為位置性眩暈，偶爾有患者以位置性頭暈為主訴。

3、在發(fā)作期，患者還常主訴外在眩暈(伴內(nèi)在眩暈的環(huán)境運動視覺癥狀)、不穩(wěn)和自主神經(jīng)癥狀(如惡心、出汗和心動過速)。

4、位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀區(qū)分，體位性癥狀僅發(fā)生于起立，而非其他位置觸發(fā)。

5、眩暈發(fā)作不僅在床上可以誘發(fā)，其他頭部運動亦可誘發(fā)，如頭部向后(頦部向上)或向前傾斜。

6、嵴帽結(jié)石癥時，該標(biāo)準(zhǔn)不適用。

7、患者常高估單次發(fā)作時間及發(fā)作后輕度殘余癥狀，后者偶爾持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。此外，眩暈可被重復(fù)誘發(fā)，常引起更多延伸癥狀。通常，眩暈的持續(xù)時間<1 min；若單次發(fā)作持續(xù)時間延長，應(yīng)注意不典型性診斷及其他診斷。

8、如果位置性眼震在復(fù)位治療后立即消失，則進(jìn)一步支持該診斷。

9、最常見的類型為一側(cè)后半規(guī)管管結(jié)石癥與水平半規(guī)管管結(jié)石癥的組合。此時，Dix-Hallpike試驗時會出現(xiàn)一過性位置性眼震，其水平和扭轉(zhuǎn)成分強度相等；進(jìn)行一側(cè)Dix-Hallpike試驗時，也可能出現(xiàn)與后半規(guī)管興奮性一致的扭轉(zhuǎn)-垂直性位置性眼震，在仰臥位翻滾試驗時，可出現(xiàn)水平方向為主的位置性眼震。其他類型的多半規(guī)管管結(jié)石癥組合也可能會發(fā)生，但較為少見。

10、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠明確鑒別診斷的其他共患病。

點評：

有報道稱，多管結(jié)石癥占BPPV患者的20%，多見于頭部創(chuàng)傷后。

3.4 可能的BPPV (1)位置性眩暈發(fā)作缺乏上述各診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項。(2)不歸因于其他疾病1。

注釋：

1、病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并不提示為其他前庭疾病，或經(jīng)適當(dāng)檢查已除外曾考慮的疾病，或能夠被明確鑒別診斷的其他共患病。

點評：

該類型可能包括：(1)位置性眩暈患者經(jīng)眼動記錄，未觀察到位置性眼震，或不典型位置性眼震經(jīng)復(fù)位治療后消失；(2)推測為多半規(guī)管受累，但不能具體定位；(3)共患外周和中樞性位置性眼震。

如果患者符合自發(fā)性緩解的可能的BPPV(1.4節(jié))的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則不歸于可能的BPPV。

志謝：感謝廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院解龍昌教授、湖北文理學(xué)院襄陽中心醫(yī)院常麗英教授、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院于棟幀教授協(xié)助校稿，感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部凌霞及錦州醫(yī)科大學(xué)桑文文、洪淵、申博對全文的最終修訂！

(原文見：VON BREVERN M,BERTHOLON P,BRANDT T，et al.Benign paroxysmal positional vertigo:diagnostic criteria[J].J Vestib Res,2015,25(3/4):105-117.Published at:http://content.iospress.com/articles/journal-of-vestibular-research/ves553#a.)

(本文編輯：吳立波)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo:Diagnostic Criteria

Bárány學(xué)會前庭疾病分類委員會制定了良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對BPPV可操作性的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了介紹，包括已明確的BPPV分型和新出現(xiàn)的、有爭議的BPPV分型，反映了當(dāng)前醫(yī)師對BPPV的臨床和病理機制的認(rèn)識?？梢灶A(yù)期，對BPPV的深入理解將進(jìn)一步促進(jìn)其分類的不斷完善。

眩暈；位置性；眼震；診斷；標(biāo)準(zhǔn)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo:Diagnostic Criteria

MichaelvonBrevern1,PierreBertholon2,ThomasBrandt3,TerryFife4,TakaoImai5,DanieleNuti6，DavidNewman-Toker7，YANShuang-mei(Translator)8,ZHANGHuan(Translator)8,YANGXu(Proofreader)8*,WUZi-ming(Proofreader)9*

1.DepartmentofNeurology,Park-KlinikWeissensee,Berlin,Germany2.DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,BellvueHospital,Saint-Etienne,France3.InstituteofClinicalNeuroscience,Ludwig-MaximilianUniversity,Munich,Germany4.BarrowNeurologicalInstitute,UniversityofArizonaCollegeofMedicine,Phoenix,AZ,USA5.DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Japan6.DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,UniversityofSiena,Italy7.DepartmentofNeurology,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MA,USA8.DepartmentofNeurology，AerospaceCenterHospital，AerospaceClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity,Beijing100049,China9.DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853，China

*Correspondingauthor：YANGXu,ChiefPhysician，AssociateProfessor；E-mail：xuyanghangtian@163.comWUZi-ming,ChiefPhysician；E-mail：zimingwu@126.com

This article presents operational diagnostic criteria for benign paroxysmal positional vertigo (BPPV),formulated by the Committee for Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society.The classification reflects current knowledge of clinical aspects and pathomechanisms of BPPV and includes both established and emerging syndromes of BPPV.It is anticipated that growing understanding of the disease will lead to further development of this classification.

Vertigo；Positional；Nystagmus；Diagnosis；Criteria

R 255.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.001

2017-02-28)

【編者按】 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是最常見的眩暈疾病，臨床主要依賴于Dix-Hallpike試驗和仰臥位翻滾試驗確診，有一定的自限性，手法復(fù)位療效多數(shù)立竿見影。然而，在臨床實踐中，由于BPPV的癥狀常具有多樣性，3個半規(guī)管的BPPV均涉及管結(jié)石癥及嵴帽結(jié)石癥類型的判定，涉及不典型的BPPV、伴發(fā)/繼發(fā)相關(guān)其他病變問題的評價，使得BPPV的臨床診斷頗為復(fù)雜。本篇BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)是在國際Bárány學(xué)會前庭疾病分類委員會的倡導(dǎo)下，由5個國家的耳鼻喉科和神經(jīng)科專家共同進(jìn)行反復(fù)修訂、制定。該診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際頭痛疾病分類的格式，對BPPV可操作性的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了介紹，包括已明確的BPPV分型和新出現(xiàn)的、有爭議的BPPV分型，較為客觀地反映了當(dāng)前BPPV的臨床診治問題。在本文中，對診斷標(biāo)準(zhǔn)以注釋和點評的方式進(jìn)行解讀，實為一大亮點——既保證了診斷的標(biāo)準(zhǔn)化，又保留了在診治中針對不同問題的不同處理要點，對臨床實踐有重要參考價值！

1.德國柏林Park-Klinik Weissensee神經(jīng)科

2.法國圣艾蒂安貝爾維尤醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

3.德國慕尼黑路德維希-馬克西米利安大學(xué)臨床神經(jīng)科學(xué)研究所

4.美國亞利桑那州鳳凰城亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所

5.日本大阪大學(xué)研究生院耳鼻咽喉-頭頸外科

6.意大利錫耶納大學(xué)耳鼻咽喉-頭頸外科

7.美國馬里蘭州巴爾的摩市約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科

8.100049北京市，航天中心醫(yī)院 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科

9.100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

*通信作者：楊旭，主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授；E-mail：xuyanghangtian@163.com 吳子明，主任醫(yī)師；E-mail：zimingwu@126.com

VON BREVERN M,BERTHOLON P,BRANDT T，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].焉雙梅，張歡，楊旭,等譯.中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1275-1281.[www.chinagp.net]

VON BREVERN M,BERTHOLON P,BRANDT T，et al.Benign paroxysmal positional vertigo:diagnostic criteria[J].YAN S M,ZHANG H,YANG X，et al,translators.Chinese General Practice,2017，20(11)：1275-1281.