徐季超，倪秀石

·新進(jìn)展·

帕金森病患者生活質(zhì)量測評(píng)工具的評(píng)價(jià)進(jìn)展

徐季超，倪秀石*

帕金森病是中老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，疾病呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的趨勢。目前尚無根治的方法，治療目的主要在于改善患者生活質(zhì)量，因此如何評(píng)價(jià)帕金森病患者的生活質(zhì)量顯得十分重要并受到越來越多的關(guān)注。對帕金森病患者生活質(zhì)量的評(píng)估主要依靠量表，目前評(píng)價(jià)的量表可分為普適量表和特異性量表。本文就帕金森病的各種生活質(zhì)量測評(píng)量表進(jìn)行綜述。

帕金森??；生活質(zhì)量；問卷調(diào)查

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種以黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元死亡為主要病理改變的神經(jīng)退行性疾病，發(fā)病率約為1/1 000，并隨年齡增長而逐漸增加[1]。除肌強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢障礙等典型運(yùn)動(dòng)癥狀外，PD引起的非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-motor symptoms，NMS)已得到越來越多的關(guān)注和認(rèn)識(shí)，如認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、睡眠障礙及疲勞等與運(yùn)動(dòng)癥狀共同構(gòu)成PD癥狀的整體，最終影響患者的生活質(zhì)量。因此，需要引入健康相關(guān)性生活質(zhì)量(health related quality of life，HRQoL)的概念評(píng)估疾病結(jié)果，其同時(shí)反映疾病或治療對生活狀態(tài)的影響和患者本身對生活的滿意度[2]。HRQoL與客觀臨床指標(biāo)結(jié)合可以對患者做出更加綜合的評(píng)估，并使患者有機(jī)會(huì)參與到自身治療方案的調(diào)整與改進(jìn)中。目前HRQoL的評(píng)價(jià)是通過量表等測量工具完成，用于評(píng)估PD患者的量表主要分為兩大類，一類是針對各種慢性病患者設(shè)計(jì)的普適量表，另一類是針對PD患者設(shè)計(jì)的專用量表。本文就目前用于評(píng)估PD患者HRQoL的測評(píng)工具，尤其是PD專用量表進(jìn)行綜述，并對其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 普適量表

普適量表是為一般人群設(shè)計(jì)，可用于多種慢性病患者，優(yōu)點(diǎn)是方便不同疾病患者間HRQoL的對比，并且可以測量患者體驗(yàn)到的一種以上疾病狀態(tài)的身體功能紊亂。

1.1 健康狀況36項(xiàng)調(diào)查問卷(medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36) SF-36是在美國醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcomes study-short form，MOS-SF)的基礎(chǔ)上研制的簡明健康調(diào)查問卷，始于20世紀(jì)80年代，至90年代成為西方普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測評(píng)量表，并逐漸形成不同條目、不同語言背景的多種版本。相比PD專用量表，SF-36用于評(píng)價(jià)PD進(jìn)展所導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降具有更好的反應(yīng)性，量表的效應(yīng)值>0.8[3]。該量表主要測試患者過去4周的生活質(zhì)量，包括8個(gè)維度共36項(xiàng)條目，涵蓋軀體、社會(huì)、精神等多方面?？偡?～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。SF-36各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.64～0.91，并且SF-36評(píng)分與PD嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Hoehn-Yahr(H-Y分期)呈強(qiáng)相關(guān)性[4]。證實(shí)其在PD患者中有良好的信度及聚合效度。

1.2 歐洲五維健康量表(European five-dimensional health questionnaire，EQ-5D) EQ-5D是1990年由歐洲生活質(zhì)量(European quality of life，EuroQol)學(xué)組提出，量表內(nèi)容包括問卷和效用值換算表。其中問卷包含健康描述系統(tǒng)及可視化評(píng)分(visual analogue scale，VAS)兩部分，前者包含5項(xiàng)內(nèi)容，分別為行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮/抑郁，每項(xiàng)有3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)(沒有、有一些、嚴(yán)重)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差，通過效用值換算表可以獲得EQ-5D指數(shù)。EQ-VAS被制成一根垂直的尺度，最上端是“心目中最好的健康狀況”，賦值為100分，最下端是“心目中最壞的健康狀況”，賦值為0分。受訪者在這個(gè)垂直尺上標(biāo)出最符合自己目前健康狀況的一點(diǎn)，用來衡量其總體的健康狀況，得分越高說明健康狀況越好[5]。SCHRAG等[6]在124例PD患者中進(jìn)行該量表的效度評(píng)價(jià)，Spearman相關(guān)性分析顯示，EQ-5D指數(shù)與H-Y分期及Schwab-England殘疾量表具有良好的相關(guān)性(r=-0.68、0.66)。EQ-5D指數(shù)與SF-36的軀體維度總分具有較好的相關(guān)性(r=0.61)，提示效度佳。另外，相對其他HRQoL測評(píng)工具，EQ-5D可用于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，評(píng)價(jià)健康效益[5]。

1.3 15項(xiàng)健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷(quality of life questionnaire，15D) 15D包含15個(gè)維度，每個(gè)維度為一項(xiàng)包含5個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)的條目，與EQ-5D相同，15D也是一種效益量表，但較EQ-5D更容易被理解，對生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)具有更完善的廣度[7]。HAAPANIEMI等[8]研究指出15D具有良好的信度、效度及敏感性。但在PD患者中使用較少，其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4 諾丁漢健康調(diào)查表(Nottingham health profile，NHP) NHP于1970年由McEwen在英國諾丁漢市設(shè)計(jì)建立，分為兩部分，第一部分包括睡眠、軀體活動(dòng)、活力、疼痛、情緒反應(yīng)和社會(huì)孤獨(dú)感6個(gè)方面，共38個(gè)條目；第二部分包括疾病對職業(yè)、家務(wù)、社會(huì)生活、家庭生活、性生活、興趣愛好和休假的影響，每題設(shè)有不同權(quán)重，采用是或否回答，每一方面總分為100分，得分越高說明疾病越嚴(yán)重[9]。NHP易于理解及進(jìn)行評(píng)估，其信效度也在HAGELL等[10]研究中得到驗(yàn)證。KARLSEN等[11]使用NHP研究各種臨床因素對PD患者HRQoL的影響，發(fā)現(xiàn)NHP在高分范圍內(nèi)敏感性較高，無法檢測輕度患者HRQoL的變化。

1.5 疾病影響程度量表(sickness impact profile，SIP) SIP是臨床常用的評(píng)價(jià)PD患者生活質(zhì)量的通用量表，主要涉及12項(xiàng)內(nèi)容136個(gè)條目?？偡衷礁?，表示健康狀態(tài)越差[12]。SIP被翻譯為多國文字且有良好的信效度。此外，SIP總分與H-Y分期有較強(qiáng)相關(guān)性[13]。然而該量表?xiàng)l目較多，被測者依從性不高，重復(fù)性欠佳。

2 PD專用量表

PD專用量表是針對PD患者設(shè)計(jì)，與普適量表相比，具有更好的反應(yīng)性和敏感性。

2.1 帕金森病統(tǒng)一量表(unified Parkinson′s disease rating scale，UPDRS) UPDRS包括4個(gè)子量表，共42項(xiàng)條目，分別為UPDRSⅠ：精神、行為和情緒(4項(xiàng))，UPDRSⅡ：日常生活活動(dòng)(13項(xiàng))，UPDRSⅢ：運(yùn)動(dòng)(14項(xiàng))和UPDRSⅣ：治療的并發(fā)癥(11項(xiàng))。每項(xiàng)條目分為5個(gè)等級(jí)(0～4分)，總分168分，得分越高，表明病情越嚴(yán)重。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)該量表具有良好的信度及效度[14-15]，4個(gè)子量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.8，量表總分及各維度得分與H-Y分期具有良好的相關(guān)性[15]。由于存在某些概念欠清晰、項(xiàng)目不平衡以及量表?xiàng)l目過多等缺點(diǎn)[16]，運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(Movement Disorder Society，MDS)在2001年發(fā)起量表的改良工作，制定完成修訂版UPDRS[17]。UPDRS是目前公認(rèn)的PD臨床評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)工具，常被作為評(píng)價(jià)其他PD量表效度的標(biāo)準(zhǔn)[17]。

2.2 39項(xiàng)帕金森病調(diào)查表(39-item Parkinson′s disease questionnaire，PDQ-39) PDQ-39于1995年由PETO等[1]制定，包含運(yùn)動(dòng)(10項(xiàng))、日常生活能力(6項(xiàng))、情感(6項(xiàng))、恥辱(4項(xiàng))、社會(huì)支持(3項(xiàng))、意識(shí)狀態(tài)(4項(xiàng))、交流(3項(xiàng))、軀體不適(3項(xiàng))8個(gè)維度，共39項(xiàng)條目，各條目有5個(gè)選項(xiàng)，分別對應(yīng)0～4分，總評(píng)分及各維度評(píng)分通過換算轉(zhuǎn)換為0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越差。目前，PDQ-39已有多種翻譯版本，并在西方很多國家驗(yàn)證了其信度和效度[18-20]。PDQ-39最初由3位調(diào)查者通過深度訪談，記錄PD患者在過去1個(gè)月中對生活影響較大的項(xiàng)目，初步確定65個(gè)條目并在21例患者中測試，以確定每個(gè)條目能被理解。而后通過因子分析法篩選并確定39項(xiàng)條目。終版本通過郵寄或電子郵件的方式在227例PD患者中進(jìn)行測試，患者平均年齡70.3歲，男性占57.4%，平均病程8.6年。結(jié)果顯示，所有維度(除社會(huì)支持)的Cronbach′s α系數(shù)均>0.7，提示量表的內(nèi)部一致性良好。167例患者間隔3～6 d進(jìn)行重復(fù)測試，各維度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)為0.80～0.94，顯示良好的重測信度；另外，PDQ-39對疾病嚴(yán)重程度有一定的區(qū)分效度，根據(jù)患者自評(píng)癥狀的嚴(yán)重程度分組，自評(píng)癥狀嚴(yán)重組患者在各維度(除交流及社會(huì)支持)得分均高于自評(píng)癥狀輕微組；PDQ-39中有5個(gè)維度與SF-36具有可比性，Spearman相關(guān)分析顯示兩者相關(guān)系數(shù)r值為-0.36～-0.80[1]。該量表的所有條目由患者提出并全程參與修訂意見，因此具有較高的內(nèi)容效度。PDQ-39標(biāo)準(zhǔn)中文版于2002年引入國內(nèi)，由TSANG等[21]翻譯，并在香港、新加坡及臺(tái)灣地區(qū)被驗(yàn)證，具有較好的信度和效度。國內(nèi)學(xué)者LUO等[22]對PDQ-39進(jìn)行漢化后，對71例PD患者進(jìn)行測試，內(nèi)部一致性信度、重測信度測定結(jié)果與原始版本相似。并且中文版PDQ-39有4個(gè)維度(運(yùn)動(dòng)、日常生活能力、軀體不適和情感)與SF-36及UPDRS具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r值為-0.50～-0.69，提示聚合效度佳。PDQ-39是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)HRQoL最完善，臨床應(yīng)用最廣泛的量表[2]。

2.3 8項(xiàng)帕金森病調(diào)查表(8-item Parkinson′s disease questionnaire，PDQ-8) PDQ-8是由JENKINSON等[23]于1997年研制出的一種更簡捷的PDQ量表，其內(nèi)容僅包含8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均來自PDQ-39各維度中校正項(xiàng)相關(guān)系數(shù)最高的條目。8個(gè)項(xiàng)目分別為“在公共場所行走有困難”“替自己穿衣有困難”“感到抑郁”“在公共場合因?yàn)榈貌「械诫y為情”“覺得疾病導(dǎo)致家庭關(guān)系出現(xiàn)問題”“注意力難以集中”“感到難以和別人溝通”“覺得肌肉抽筋或痙攣”。臺(tái)灣版PDQ-8對100例患者進(jìn)行測試，各項(xiàng)最高分、最低分分布情況的天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)均在可接受范圍內(nèi)，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.81。另外，PDQ-8總分與臨床嚴(yán)重程度分級(jí)指標(biāo)(UPDRS評(píng)分、H-Y分期和Schwab-England殘疾量表)呈中度以上相關(guān)性(r值為0.47～0.65)[24]。PDQ-8由于簡捷方便，可以快速進(jìn)行臨床評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)患交流及臨床決策，并且增加患者對自身的滿意度，目前逐漸被臨床研究采用。

2.4 帕金森病生活質(zhì)量問卷(Parkinson′s disease quality of life questionnaire，PDQL) PDQL由荷蘭學(xué)者DE BOER等[25]于1996年制定，約13例門診或住院PD患者參與該量表?xiàng)l目篩選，最終確定4個(gè)維度，37個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)為1～5分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越高。4個(gè)維度分別為帕金森癥狀(14項(xiàng))、系統(tǒng)癥狀(7項(xiàng))、社會(huì)功能(7項(xiàng))和情感功能(9項(xiàng))。應(yīng)用該量表對384例PD患者進(jìn)行測試，顯示各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.87，提示內(nèi)部一致性好，可信度佳。根據(jù)Schwab-England殘疾量表將PD患者根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為3組，疾病越嚴(yán)重，PDQL總分及各維度評(píng)分越低。并且PDQL與SF-36中的除社會(huì)支持和軀體疼痛外的所有維度具有相關(guān)性(r值>0.40)。該量表內(nèi)部一致性、區(qū)分效度及聚合效度佳，但缺乏對敏感性、重測信度的充分評(píng)估，且缺乏對自我照顧、親近關(guān)系的評(píng)價(jià)[26]。

2.5 帕金森病影響量表(Parkinson′s impact scale，PIMS) PIMS由CALNE等[27]于1996年制定，采用5種評(píng)定程度(0：無影響；1：低影響；2：中度影響；3：較強(qiáng)影響；4：非常強(qiáng)的影響)以評(píng)價(jià)疾病在過去1個(gè)月中對生活10個(gè)方面的影響，具體包括積極的自我評(píng)價(jià)、消極的自我評(píng)價(jià)、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、工作能力、旅游、休閑娛樂、生活安全(保護(hù)自己不受傷)、經(jīng)濟(jì)安全(可以負(fù)擔(dān)自己和家庭的經(jīng)濟(jì)需求)及兩性關(guān)系，分?jǐn)?shù)越高反映生活質(zhì)量越低。該量表的特點(diǎn)是對癥狀波動(dòng)者“開”“關(guān)”期分別評(píng)估，并且增加兩性關(guān)系和經(jīng)濟(jì)安全兩方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容。該量表形成初期由加拿大護(hù)士對全國15個(gè)中心的PD患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共167例患者參與，通過加權(quán)得到量表總分的計(jì)算公式，量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.898，ICC為0.72，并且癥狀波動(dòng)且處于關(guān)期患者的總體評(píng)分顯著高于開期患者[27]。說明其區(qū)分效度佳，然而其結(jié)構(gòu)效度及敏感性還有待驗(yàn)證。

2.6 帕金森病致殘量表-心理部分(scales for outcomes in Parkinson′s disease-psychosocial，SCOPA-PS) SCOPA-PS于2003年由MARINUS等[28]提出，該量表的條目從以往PD相關(guān)生活質(zhì)量研究中獲取，最終確定11項(xiàng)內(nèi)容，包括工作、休閑娛樂、與他人交流、家庭關(guān)系、性生活、活動(dòng)受限制、向他人尋求幫助、孤獨(dú)感、與人交流、因疾病感到恥辱、對未來感到擔(dān)憂，每項(xiàng)評(píng)分為0～3分，分值越高，心理功能越差。共177例PD患者參與量表信度及效度研究，該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.83，59例PD患者2周后重復(fù)測試，得到ICC為0.85，提示內(nèi)部一致性及重測信度佳。另外，SCOPA-PS與PDQ-39及EQ-5D有較好的相關(guān)性(r值為0.82、0.61)。根據(jù)H-Y分期將患者按疾病嚴(yán)重程度分為輕、中、重組，不同組別患者SCOPA-PS評(píng)分差異顯著[28]。相對于其他HRQoL測評(píng)量表而言，SCOPA-PS是一種真正著重于社會(huì)心理評(píng)估的量表，其沒有生理方面的評(píng)估條目。

MARTINEZ-MARTIN等[29]從PD的應(yīng)用、量表的特質(zhì)等方面將PD生活質(zhì)量量表分為推薦、建議、列出3個(gè)等級(jí)，目前被MDS推薦應(yīng)用的專用量表包括PDQ-39、PDQ-8、PDQL、PIMS、SCOPA-PS 5種。

3 其他

另外，還有一系列專門測量PD患者認(rèn)知障礙、抑郁、疲勞及睡眠障礙的量表。包括非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(non-motor systen questionaire，NMSQ)，非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表(non-motor symptoms scale，NMSS)，評(píng)價(jià)成年人有無日間嗜睡及嚴(yán)重程度的埃普沃思睡眠量表(Epworth sleepiness sclale，ESS)，評(píng)價(jià)睡眠習(xí)慣的匹茲堡睡眠量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，評(píng)價(jià)PD特異的睡眠障礙的帕金森病睡眠量表(Parkinson′s disease sleep scale，PDSS)、帕金森病致殘量表-睡眠部分(scales for outcomes in Parkinson′s disease-sleep，SCOPA-S)，評(píng)價(jià)PD抑郁的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、貝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)和綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)，評(píng)價(jià)PD認(rèn)知障礙的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(minni-mental state examination，MMSE)，評(píng)價(jià)疲勞感知的疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)等。其中NMSQ包含30個(gè)條目，要求患者根據(jù)近1個(gè)月的情況以“是”“否”對條目描述內(nèi)容展開自評(píng)，簡便易行，可廣泛用于患者就診前NMS的系統(tǒng)篩查。NMSS包含30個(gè)條目，分別以0～3分、1～4分評(píng)定每個(gè)條目的嚴(yán)重程度和出現(xiàn)頻率，用量化的數(shù)值客觀地描述NMS的進(jìn)展情況和療效反應(yīng)，彌補(bǔ)NMSQ的缺陷[30]。該部分量表僅針對疾病一個(gè)癥狀對患者生活質(zhì)量的影響，雖然該癥狀在PD患者中十分常見，但并非PD特有，因此此類量表不能用于測量患者的整體生活質(zhì)量。

PD目前尚無法根治，需要長期的藥物治療，并且隨著疾病進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，因此不僅給患者本人的健康帶來嚴(yán)重的危害，也給其家庭乃至整個(gè)社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為一種難以治愈的慢性疾病，其治療宗旨在于改善患者生活質(zhì)量。因此對于PD患者，在臨床工作中評(píng)價(jià)其HRQoL十分重要，能夠?qū)υ?、中、晚期PD患者的生活質(zhì)量做出全面而深入的評(píng)價(jià)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者，做出臨床決策，并且有助于客觀評(píng)價(jià)各種治療手段對疾病的療效[1]。研究者應(yīng)該根據(jù)不同的情況結(jié)合自身研究的既定目標(biāo)，選擇不同的工具，以PD患者生存質(zhì)量評(píng)估為基礎(chǔ)制定合理有效的醫(yī)療策略，才能切實(shí)解決患者及社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以“帕金森病and生活質(zhì)量”“帕金森病and量表/問卷/測量工具/SF-36/EQ-5D/PDQ-39”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“parkinson′s disease and quality of life and questionnaire”“parkinson′s disease and(SF-36 OR EQ-5D OR 15D OR PDQ-39 OR PDQ-8 OR PDQL OR SCOPA OR nottingham health profile OR Parkinson′s impact scale OR sickness impact profile)”為關(guān)鍵詞檢索PubMed。

作者貢獻(xiàn)：徐季超進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集和整理、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；倪秀石負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Evaluation Progress of Testing and Evaluation Tool on Quality of Life of Parkinson′s Disease

XUJi-chao,NIXiu-shi*

DepartmentofGeriatrics，ShanghaiGeneralHospital，Shanghai200080，China

*Correspondingauthor:NIXiu-shi，Chiefphysician;E-mail:drnixiushi@sina.com

Parkinson′s disease(PD) is a common neurodegenerative disease in the elderly.It progresses slowly with motor and non-motor symptoms in clinic.At present，there is no radical cure;the purpose of treatment is to improve the quality of life of patients.Therefore，how to evaluate the quality of life of patients with PD seems to be very important and attracts more and more attention.The assessment of quality of life of patients with PD depends mainly on scales.At present，most of the available assessment scales can be divided into generic scales and specific scales.The paper reviews the studies on the various testing and evaluation scales of quality of life of PD.

Parkinson disease;Quality of life;Questionnaires

R 742.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.025

2016-08-14；

2016-12-15)

200080上海市，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年科

*通信作者：倪秀石，主任醫(yī)師；E-mail:drnixiushi@sina.com

徐季超，倪秀石.帕金森病患者生活質(zhì)量測評(píng)工具的評(píng)價(jià)進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1398-1402.[www.chinagp.net]

XU J C,NI X S.Evaluation progress of testing and evaluation tool on quality of life of Parkinson′s disease[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1398-1402.