范致星 楊 簡(jiǎn)

(三峽大學(xué)心血管病研究所 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北 宜昌 443003)

依折麥布聯(lián)合他汀類藥物降脂的臨床新進(jìn)展

范致星 楊 簡(jiǎn)

(三峽大學(xué)心血管病研究所 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北 宜昌 443003)

依折麥布；他汀類藥物；降脂； 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是心血管疾病的一個(gè)重要誘因。通常情況下，機(jī)體膽固醇水平可通過維持健康的生活方式和習(xí)慣及使用降脂藥物而安全有效地加以控制。然而，對(duì)于許多高膽固醇血癥患者，他汀類藥物單用時(shí)，并不能使所有冠心病患者的LDL-C 降至目標(biāo)值，因此，臨床上需要考慮調(diào)脂藥物聯(lián)合用藥。他汀類與貝特類藥物聯(lián)用時(shí)，肝臟毒性反應(yīng)和肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性增大；而他汀類與煙酸類藥物聯(lián)用，患者的耐受性差，故上述聯(lián)合用藥方案難以廣泛應(yīng)用。膽固醇吸收抑制劑——依折麥布和他汀類有良好的協(xié)同作用且安全性好，成為目前降低膽固醇治療的首選聯(lián)合用藥方案〔1〕。

1 依折麥布降脂的作用機(jī)制

依折麥布的主要作用靶點(diǎn)是小腸絨毛刷狀緣的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NPC1L1)，其是在小腸膽固醇橫跨膜運(yùn)輸?shù)囊环N關(guān)鍵蛋白，依折麥布連接到其細(xì)胞外循環(huán)而阻礙膽固醇類的吸收，進(jìn)而減少膽固醇由腸道向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)，減少肝臟中膽固醇的儲(chǔ)存量，加速血液中膽固醇的清除〔2〕。依折麥布可以使腸道膽固醇吸收降低40%～67%〔1,3〕。依折麥布抑制氧化LDL-C 吸收和巨噬細(xì)胞內(nèi)泡沫細(xì)胞的形成。人巨噬細(xì)胞表達(dá)膜聯(lián)蛋白-2、小窩蛋白-1 和NPC1L1，在裝滿了氧化的LDL-C 巨噬細(xì)胞里，依折麥布連接到通過經(jīng)典途徑被內(nèi)吞的受體表面，從而抑制肝X 受體/維A酸類受體(LXR/RXR)基因脂質(zhì)誘導(dǎo)，并且抑制載脂蛋白(Apo)E和LXR 的表達(dá)〔2〕。

2 依折麥布與他汀聯(lián)合強(qiáng)效降低膽固醇

研究顯示〔4,5〕，與單用他汀類藥物治療相比，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用依折麥布可使高?；颊週DL-C平均下降17 mg/dl，并能進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，研究共納入18 144例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者(基線LDL-C為2.46 mmol/L)，其中ST段抬高型心肌梗死5 192例(基線LDL-C為2.6 mmol/L)，非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛12 952例(基線LDL-C為2.4 mmol/L)。將受試者隨機(jī)分為兩組，分別予以辛伐他汀(40 mg/d)加安慰劑或辛伐他汀(40 mg/d)加依折麥布治療。辛伐他汀治療組LDL-C的目標(biāo)值為<1.8 mmol/L，預(yù)期辛伐他汀聯(lián)合依折麥布組LDL-C可進(jìn)一步降低0.4 mmol/L(即達(dá)到1.4 mmol/L)。主要終點(diǎn)為由心血管死亡、非致死性心肌梗死、因不穩(wěn)定性心絞痛再次住院、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建所組成的復(fù)合終點(diǎn)。辛伐他汀組與辛伐他汀聯(lián)合依折麥布組中位隨訪時(shí)間分別為6.0、5.9年。結(jié)果顯示，隨訪期間辛伐他汀組與辛伐他汀聯(lián)合依折麥布組平均LDL-C水平分別為1.8 mmol/L(69.5 mg/dl)與1.4 mmol/L(53.7 mg/dl)，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為34.7%與32.7%(P=0.016)，心肌梗死發(fā)生率分別為14.8%與13.1%(P=0.002)，缺血性腦卒中發(fā)生率分別為4.1%與3.4%(P=0.008)，心血管死亡/心肌梗死/腦卒中復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為22.2%與20.4%，差異顯著(P=0.003)。兩組間肝臟不良事件、肌肉不良事件及癌癥發(fā)生率均無顯著差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)依折麥布在降膽固醇方面的作用做了大量研究〔6,7〕，童程程等〔7〕通過計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析來評(píng)價(jià)依折麥布聯(lián)合辛伐他汀降脂療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)口服辛伐他汀相比,依折麥布聯(lián)合辛伐他汀顯著降低血漿LDL-C水平(SMD=-0.87,95%CI:-1.10～-0.64,P<0.001)、膽固醇水平(SMD=-0.81,95%CI:-1.03～-0.59,P<0.001)、血漿甘油三酯(TG)水平(SMD=-0.41,95%CI:-0.66～-0.17,P<0.05),與單獨(dú)口服辛伐他汀相比,依折麥布聯(lián)合辛伐他汀顯著升高血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平(SMD=0.15,95%CI:0.04～0.26,P<0.05);依折麥布聯(lián)合辛伐他汀導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸激酶升高及總的藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率與單用辛伐他汀比較,無顯著差異。表明依折麥布聯(lián)合辛伐他汀較單獨(dú)應(yīng)用辛伐他汀能更有效地降低血脂水平且安全性和耐受性良好。

3 依折麥布與他汀聯(lián)合降脂的安全性

Luo等〔8〕分析發(fā)現(xiàn)，在心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的高膽固醇血癥患者中，他汀與依折麥布聯(lián)用時(shí)的不良反應(yīng)總體發(fā)生率與單用他汀相似。分析顯示，依折麥布與他汀聯(lián)合降脂治療時(shí)不良反應(yīng)總發(fā)生率為30%，單用他汀時(shí)為29%；用上述兩種治療方案治療時(shí)，嚴(yán)重不良事件、治療中斷、胃腸道不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)或皮疹、血肌酐水平升高至正常上限的10倍以上、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常上限的3倍以上、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限的3倍以上發(fā)生率均無顯著差別。杜曉明等〔9〕同樣對(duì)依折麥布聯(lián)合辛伐他汀片降脂療效及安全性進(jìn)行研究，檢索國(guó)內(nèi)外研究阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)合用藥的文獻(xiàn),并對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。經(jīng)篩選最終納入8篇研究阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)合用藥的文獻(xiàn),共提供12組數(shù)據(jù)(4 015例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布降脂有效性優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿托伐他汀,而兩組安全性相似。楊應(yīng)軍等〔10〕還觀察了依折麥布治療肝酶輕度異常高脂血癥患者的療效及安全性。選擇肝臟丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度異常的高脂血癥患者63例,隨機(jī)分為兩組。治療組31例,給予依折麥布10 mg,1次/d;多烯磷脂酰膽堿456 mg,3次/d,治療12 w。對(duì)照組32例,給予阿托伐他汀20 mg,1次/d;多烯磷脂酰膽堿456 mg,3次/d治療12 w。分別于入選時(shí)及治療4、8、12 w測(cè)定兩組血脂、肝腎功能、血常規(guī)、血糖指標(biāo)及觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組血脂水平均明顯下降,治療組用藥前后肝腎功能、血常規(guī)無明顯變化。結(jié)論依折麥布可作為肝酶輕度異常高脂血癥患者的治療選擇,安全性良好。 綜上，他汀作為降脂治療的基石具有不可替代的地位。然而臨床實(shí)踐及多項(xiàng)研究表明，經(jīng)過他汀進(jìn)行強(qiáng)化降LDL-C治療后，仍有超過1/4高?；颊週DL-C未能達(dá)標(biāo)〔11〕。對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病但不耐受或不愿意接受大劑量他汀治療的患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布成為一種合理的選擇〔12〕。在藥物安全性方面，由于大劑量他汀治療可增加不良反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)，而中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布既能獲得顯著的降膽固醇效果，又具有良好的安全性與耐受性，將成為降膽固醇治療的重要模式之一。

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〔2016-03-19修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81170133，81200088，81470387)；三峽大學(xué)研究生科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目(No.2015556)

楊 簡(jiǎn)(1982-)，男，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病研究。

范致星(1989-)，男，碩士，主要從事心血管免疫學(xué)研究。

R714.252

A

1005-9202(2017)13-3356-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.108