田翰林 石慧青 常 柏△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070）

·證治探討·

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒嘔吐理論初探*

田翰林1石慧青2常 柏2△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070）

惡心、嘔吐是糖尿病酮癥（DK）或酮癥酸中毒（DKA）失代償期的常見表現(xiàn)，此類急癥的處理通常都以西醫(yī)為主。中醫(yī)方法參與相關(guān)治療的指導(dǎo)理論幾乎空白。本文通過對DKA嘔吐的現(xiàn)代研究以及中醫(yī)病因病機、針?biāo)幹委煼椒ㄗ鞒龀醪教接懸载S富中醫(yī)理論的發(fā)展。并思考認為：發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢治療此類病癥可拓寬中醫(yī)藥現(xiàn)代運用的治療范圍，或加速病情好轉(zhuǎn)以減輕患者痛苦，同時也是對中醫(yī)理論自信的體現(xiàn)。

糖尿病酮癥 嘔吐 中西醫(yī)結(jié)合 針灸

我國糖尿病發(fā)病人數(shù)高達2.2億，居全球首位。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最為危急的并發(fā)癥之一，如處理不當(dāng)可危及生命［1-2］。美國每年因此而住院的患者約10萬人，占糖尿病住院人數(shù)的2%～9%。依據(jù)體內(nèi)酮體水平及代償能力又分為單純糖尿病酮癥和糖尿病酮癥伴代謝性酸中毒兩個階段。在其失代償階段常以食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、煩躁等癥狀為主要表現(xiàn)［2-3］。長期嘔吐如不及時處理可加重機體脫水、電解質(zhì)代謝失衡等繼而導(dǎo)致乳酸中毒或堿中毒使DKA病情復(fù)雜化。同時劇烈嘔吐本身也可能引起胃、食道黏膜損傷與食管破裂和穿孔的Mallory-wiss綜合征或Boerhaave綜合征從而導(dǎo)致高死亡率［4-5］。因DKA危急性，臨床治療長期以西醫(yī)學(xué)為主。筆者對其中醫(yī)治療理論做初步探討以提供新的治療思路?，F(xiàn)報告如下。

1 病因病機

1.1 現(xiàn)代機制研究 機體胰島素絕對或相對不足，升糖激素等激素水平上升，葡萄糖（Glu）抑制胰高血糖素分泌的能力喪失，繼而導(dǎo)致肝腎Glu生成增多，以及Glu利用障礙，加劇高血糖，同時脂肪分解代謝增強，血中游離脂肪酸（FFA）增加，F(xiàn)FA在肝臟氧化分解旺盛，在體內(nèi)蓄積故而出現(xiàn)DK或DKA。如未及時治療，2～4 d病情惡化而致失代償期的惡心、嘔吐等癥狀［4，6］。其通路為血液中酮體及其代謝產(chǎn)物蓄積或血液酸堿度改變，位于第四腦室底部后極區(qū)的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）感受到該信號刺激，激活嘔吐中樞，并通過傳出神經(jīng)將嘔吐信號傳到相關(guān)效應(yīng)器官，完成嘔吐過程［7-9］。

1.2 中醫(yī)理論對DKA嘔吐的認識 傳統(tǒng)中醫(yī)理論無“酮體”這一概念，對DKA所致嘔吐類似癥狀古代中醫(yī)典籍僅有零星記載。其中《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》的描述最為相似“厥陰之為病，消渴氣上沖心，心中疼痛，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”?！端氖バ脑础分悬S元御也有“消渴者，足厥陰之病也”之說。但DKA畢竟是西醫(yī)學(xué)概念，可屬“消渴及消渴急癥”范疇，DKA失代償期表現(xiàn)又可根據(jù)其具體癥狀歸屬于嘔吐、昏厥等中醫(yī)病證，但其機制不能簡單等同于傳統(tǒng)中醫(yī)對嘔吐的認識。針對消渴急癥及其惡心、嘔吐等癥狀的機制可綜合為“陰虛燥熱”為綱，已成“消渴”。復(fù)加以濕熱、外感、藥食不當(dāng)?shù)日T因，濁邪穢毒內(nèi)蓄，燥熱內(nèi)盛，耗傷氣血津液，營血受煎，加之氣虛無，氣化失常，清陽不升，濁陰不降，濁毒內(nèi)盛，糖毒穢濁而成［10］。腎陰受傷，陰虛內(nèi)熱而肝旺其氣橫逆而犯脾胃，腎不能主一身之氣以致油毒化生，又而阻滯氣機，故見嘔逆［11］。

2 治 療

古代一些醫(yī)家在解讀張仲景之厥陰病時有“厥陰主熱”“邪愈深者，其熱愈甚”“此皆厥陰之自病之熱證，并非傳經(jīng)之熱邪……不得以傷寒正病視之”等認識［12-14］。從中看出已有醫(yī)家認識到此類“厥陰病”的嘔吐等癥狀表現(xiàn)隨“熱邪”加深而加重，并且此之“熱邪”乃自己產(chǎn)生的，不能用常規(guī)外感來解釋。由于古代科技的限制，無法對此“熱邪”有精確認識，如把“酮體”當(dāng)做此類厥陰病的“熱邪”，就可以很好解釋這一現(xiàn)象。故此時之“熱邪”，既有部分熱邪特征之本意，也有廣義“邪氣”的“象”［15］之概念。結(jié)合現(xiàn)代研究“胰島素缺乏、酮體蓄積”可謂“消渴變癥”嘔吐病因之“本”，若此“本”不除，以古人的清泄攻下之治療方法即使短期見效，大多也會出現(xiàn)仲景所言“下之不肯止”。而西醫(yī)學(xué)相應(yīng)“糾酮補液”治療方法已較好解決了這一問題。此類嘔吐原因之“標(biāo)”可歸結(jié)于“胃氣上逆、胃熱內(nèi)盛、肝氣橫逆”。而且DKA所致嘔吐是CTZ觸發(fā)所致，幾乎無胃腸刺激型嘔吐對機體的保護功能，反而使病情復(fù)雜化，且久吐必氣虛，故此嘔吐須止。因而其治則治法理應(yīng)圍繞“急治其標(biāo)，與標(biāo)本同治”為大原則，“清熱益氣，養(yǎng)陰生津，排毒，和胃降逆止嘔”為治法而展開。

2.1 西醫(yī)治療 DKA嘔吐治療，無論有無中醫(yī)藥參與，抑制酮體產(chǎn)生，加速酮體代謝與排出都是搶救基礎(chǔ)，去除誘因、胰島素參與的“糾酮補液”、維持電解質(zhì)平衡的治療是必備條件［16］。常用鎮(zhèn)吐藥物有：甲氧氯普胺，能有效阻斷CTZ的多巴胺受體，中樞鎮(zhèn)吐作用較強，對DM性胃輕癱有較好療效，價格低廉，但長期大劑量可能導(dǎo)致膽堿能受體相對亢進導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)［17］；昂丹司瓊，對5-HT3受體有高選擇的拮抗作用，有強止吐作用且無錐體外系反應(yīng)，缺點價格高昂，過量無特異解毒藥物等［18］。

2.2 中醫(yī)方藥治療 加速酮體代謝的方藥：陳麗娟以52例患者隨機分為單純西藥治療對照組與基礎(chǔ)治療加玉女煎加增液湯化裁方治療組 （方藥組成：生石膏15 g，生地黃 15 g，知母 10 g，山藥 20 g，荔枝核 15 g，黃連 10 g，鬼箭羽 15 g，薏苡仁 30 g，麥冬 10 g，玄參10 g，天花粉10 g。兼惡心嘔吐者加吳茱萸6 g，生姜10 g）。結(jié)果治療組總有效率高于對照組；降尿酮、血糖控制、酸中毒糾正、嘔吐減輕的時間均少于對照組［19］。劉南等將42例DKA患者隨機分為清酮解毒湯 （院內(nèi)制劑主要組成：大黃、生地黃、黃連、丹參、萆薢、葛根等）加常規(guī)西藥治療組，對照組用常規(guī)西藥治療。對比顯示清酮解毒湯明顯降低生長激素水平，增加胰島素生物效應(yīng)，減少酮體生成，降低復(fù)發(fā)率［20］。羅東在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽通絡(luò)方（玄參、丹參、山藥、黃芪各10 g；地骨皮、五味子、杜仲、葛根各15 g）對DKA治療療效顯著，患者臨床癥狀可明顯改善，有利于預(yù)后恢復(fù)［21］。王德學(xué)采用旋覆代赭湯加減（旋覆花、炙甘草、法半夏各9 g，生姜15 g，人參、代赭石各6 g，大棗4枚）胃脘部中藥溻漬治療DM胃輕癱患者可使惡心、嘔吐癥狀明顯改善［22］。中成藥保濟丸具有祛濕、和中、解表的功效。主治吐瀉腹痛，惡心嘔吐，噯酸噫食，腸胃不適等癥，現(xiàn)代研究表明其對胃腸動力改善具有雙向調(diào)節(jié)功能，對糖尿病胃輕癱也具有一定療效［23］。常用單味具有止吐功效的藥物甘草、陳皮、丁香、白術(shù)、藿香、干姜、厚樸、茯苓、半夏、生姜等亦可隨癥加減選用［24］。

2.3 針灸治療 當(dāng)嘔吐劇烈時口服藥物治療嘔吐相關(guān)疾病常存在因患者服藥困難或藥物尚未起效就吐出而影響療效［22］。如針灸外治優(yōu)勢使用得當(dāng)，或可取的較好效果。取穴原則可根據(jù)前述病因病機辨證取穴與經(jīng)驗用穴相結(jié)合選?。簝?nèi)關(guān)，通于陰維脈，八脈交會穴之一，厥陰經(jīng)之絡(luò)穴?？尚ㄉ现卸箽鈾C，也是嘔吐用穴規(guī)律分析中的高頻用穴［25］。中脘、足三里，分別為足陽明胃經(jīng)募穴與下合穴，“六腑有疾，多取之募”，二者“合治六腑”，又為循陽明胃經(jīng)取穴之意，三者共奏疏通氣機，和胃降逆之功；三陰交為陰經(jīng)交匯之穴，調(diào)理陰液，平衡陰陽，《針灸集成·嘔吐》有“嘔吐中脘內(nèi)關(guān)并針三陰交留針神效”之說；胃俞與中脘相配為俞募配穴，以調(diào)理脾胃，使中氣振奮；陽陵泉，有疏肝解郁之功，可解肝氣乘脾之逆；胰俞，為“消渴”經(jīng)驗用穴，對其相關(guān)變癥有正向調(diào)節(jié)作用等。但孫思邈在《千金要方》中有云“凡消渴病經(jīng)有百日以上者，不得灸刺”，提示糖尿病日久易發(fā)感染，故不可化膿灸，針刺也應(yīng)嚴(yán)格注意消毒過程［11］。

3 典型病例

患某，女性，47歲，農(nóng)民。患者因“糖尿病史8年，乏力、惡心、反復(fù)嘔吐2 d”于2016年7月25日收入天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科治療。入院前患者以“門冬30胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖”降糖治療（用藥不規(guī)律）。7 d前無明顯誘因患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、體溫37.5℃，自服“頭孢類抗生素（具體不詳）”治療，癥狀改善。兩天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部痞滿、食欲差、惡心、反復(fù)嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，時而劇烈難忍，全身乏力明顯，家屬攙扶入院。中醫(yī)四診：面色蒼白，舌紅，舌苔黃略膩，脈細略數(shù)；體征T 36.5℃，P 84 次/min，R 18 次/min，BP 125/80 mm/Hg，BMI 29.3 kg/m2，腰臀比：1。 隨機血糖 17.1 mmol/L，尿酮體（++++），尿糖（++++），電解質(zhì)：K 3.84 mmol/L，Na+132.2 mmol/L，Cl-96.1 mmol/L，CO2結(jié)合力 21.3 mmol/L。HbA1c 11.0%，F(xiàn)MN 0.624 mmol/L，淀粉酶 59 U/L。 肝功能，腎功能，心肌酶，血常規(guī)，凝血功能大致正常。心電圖：正常心電圖。西醫(yī)診斷：2型糖尿病合并酮癥；胃輕癱；電解質(zhì)紊亂等。中醫(yī)診斷：消渴，嘔吐，痞證?；颊呷朐寒?dāng)日經(jīng)“糾酮補液”，維持電解質(zhì)平衡等搶救后，并針對患者反復(fù)干嘔給予甲氧氯普胺及維生素B6止吐，奧美拉唑靜滴抑制胃酸，保護胃黏膜。9 h后復(fù)查尿酮體轉(zhuǎn)陰。但患者仍嘔吐反復(fù)劇烈（經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診查除外胰腺炎等急腹癥）。后2 d在原方案上增加馬來酸曲美布汀西，瑞巴派特不效，患者惡心、干嘔依舊，難以忍受，無緩解跡象，尿酮體反復(fù)。甲氧氯普胺多次注射至極量（每日0.5 mg/kg）僅短暫輕度緩解。經(jīng)患者同意在西醫(yī)治療上增加針灸每日2次與口服中成藥保濟丸3.7 g，每日3次治療，方案為針灸處方：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、內(nèi)廷、胃俞、陽陵泉、胰俞、少商。四肢取穴皆取雙側(cè)，其中少商三棱針點刺放血，足三里、三陰交行補法，余行平補平瀉法，留針20 min，10 min行針1次，刺激強度稍大，至患者有明顯針感。治療效果：首次針灸治療起針后，患者自述胸中有輕松之感，干嘔明顯緩解，兩次嘔吐間隔時間延長，進食服藥方面也有好轉(zhuǎn)。合用中醫(yī)方法后2 d患者嘔吐、惡心癥狀改善明顯加速，到行針?biāo)幍?日惡心、嘔吐癥狀基本停止。停嘔吐相應(yīng)西醫(yī)治療方案，次日針灸鞏固治療1次，患者惡心，嘔吐癥狀完全消失，精神恢復(fù)如常。經(jīng)胰島素及口服降糖藥等常規(guī)降糖治療至血糖達標(biāo)，住院12 d出院。

按語：患者因降糖藥使用不規(guī)律，又遇暑夏發(fā)病，有暑濕感冒之跡，此乃DKA發(fā)病之誘因，其舌脈，亦濕熱困脾之象，故給予其中成藥保濟丸，其具有“祛濕、和中、解表”的功效。既用其惡心嘔吐，噯酸噫食之主治，又用其解表之功進一步解除外感誘因；針灸內(nèi)關(guān)宣通上中二焦氣機，與中脘、足三里疏通氣機，和胃降逆之功；三陰交調(diào)理陰液，平衡陰陽；胃俞與中脘相配以調(diào)理脾胃，使中氣振奮；陽陵泉可疏肝解郁，以解肝氣乘脾之逆；胰俞為“消渴”經(jīng)驗用穴，對其相關(guān)變癥有正向調(diào)節(jié)作用；少商放血可清虛熱，引邪外出；患者嘔吐多日，故手法刺激可稍重，以保證針灸療效，亦取“重劑起沉疴”之意。誠然，西醫(yī)“糾酮補液”等治療是抑制酮體產(chǎn)生，促進其代謝之基礎(chǔ)，亦是DKA嘔吐治療不可缺少之環(huán)節(jié)。

4 結(jié) 語

樊代明院士提到醫(yī)學(xué)實現(xiàn)了國際化，但一藥、一理論包打天下，是做不到的，它忽視了醫(yī)學(xué)的民族性。因為不同的民族、不同地區(qū)的情況不一樣，即使是同一種病也不完全一樣［26］。張伯禮院士在2017年整合醫(yī)學(xué)大會上講到：“整合醫(yī)學(xué)是未來醫(yī)學(xué)的方向，但中國的整合醫(yī)學(xué)離不開中醫(yī)，世界的整合醫(yī)學(xué)也離不開中醫(yī)”。故發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合治療DKA嘔吐等急癥，不僅發(fā)展了中醫(yī)藥理論，而且使此類病癥的治療多一種選擇，或加速病情好轉(zhuǎn)以減輕患者痛苦。誠然，當(dāng)今復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系之下即使只是中醫(yī)藥參與急癥的輔助治療都要醫(yī)者有所擔(dān)當(dāng)，但若醫(yī)生能在排除急腹癥等情況下，準(zhǔn)確運用中醫(yī)藥減輕患者痛苦，這不僅拓寬了中醫(yī)藥現(xiàn)代運用的治療范圍，也是對中醫(yī)理論自信的體現(xiàn)。

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A Preliminary Study on the Theory of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Diabetic Ketoacidosis with Vomiting

TIAN Hanlin，SHI Huiqing ，CHANG Bai.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China.

Nausea and vomiting is a common manifestation of decompensated diabetic ketosis （DK） or ketoacidosis （DKA），and such emergencies are mainly treated with Western medicine.The guiding theory of traditional Chinese medicine participating in related treatment is almost blank.This paper makes a preliminary discussion on the modern research of DKA vomiting，the etiology and pathogenesis of TCM，and the methods of acupuncture and medicine therapy to enrich the development of TCM theory.And taking full advantage of integrated traditional Chinese and Western medicine will be broaden the treatment scope of TCM in modern stage.It accelerates the improvement of the disease to alleviate the pain of patients，and also reflects the confidence of the theory of traditional Chinese Medicine.

Diabetic Ketosis；Vomiting；Integrated traditional Chinese and Western medicine；Acupuncture

文獻標(biāo)志碼： 文章編號：1004-745X（2017）11-1958-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.022

國家自然科學(xué)基金項目（81473622；81273914）

△通信作者（電子郵箱：changbai1972@126.com）

2017-07-18）