宋 攀，華 華，劉瓦利

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京 100053)

溫病理論在皮膚病治療中的思考?

宋 攀，華 華，劉瓦利△

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京 100053)

溫病學是辨治以發(fā)熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的一種理論體系，在皮膚科的臨床中亦具有一定的指導意義，但溫病學說畢竟是指導外感熱病的一種理論，雖然與皮膚病病機有許多相合之處，但還是有很大區(qū)別。臨床運用時需在明確皮膚病診斷的前提下，結合中醫(yī)的辨證論治，才能靈活地將溫病理論的辨證方法及方藥運用于皮膚病的治療中。

溫病學;皮膚病;臨床應用

溫病是由溫邪所引起的、以發(fā)熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的總稱［1］。溫病學說是以葉天士、吳鞠通、王孟英為代表的醫(yī)家提出的一套理論體系。葉天士首創(chuàng)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡牟C學說，“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的辨證學說，以及“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉氣，入血則恐耗血散血”的治療學說。其理論涉及衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及臟腑辨證。溫病學理論廣泛應用于臨床各科，也被諸多醫(yī)家應用于皮膚科臨床，用以治療諸多紅斑、發(fā)疹類皮膚病，取得了較好的療效。

然而，溫病理論畢竟是指導外感熱病的一種理論，雖然與一部分皮膚病的病機有相合之處，但并不能完全概括全部的皮膚病。臨床上有相當一部分皮膚病屬于溫病范疇，如屬于病毒、細菌感染性皮膚病的風疹、麻疹、單純皰疹、猩紅熱、丹毒等;某些物理性皮膚病如日光性皮炎，以及過敏性皮膚疾病如藥物性皮炎、蕁麻疹、過敏性紫癜等，上述皮膚病完全可以從溫病理論的角度考慮。但更多的皮膚病雖然可以在某一階段應用溫病學說的方藥，但理論則完全不同，這種不同表現(xiàn)在以下幾個方面。

1 發(fā)病原因

溫病理論認為溫病的發(fā)生屬于外感范疇，其致病原因多為外感六淫，尤其以風、濕、暑、燥為多見，此外還有伏寒化溫病邪及癘氣、溫毒等病邪。而皮膚病發(fā)病原因多種多樣，既有與外感相關，也有皮膚病只與飲食、勞倦、七情相關，屬于內傷雜病范疇。如銀屑病，其發(fā)病可與外感有關，也可毫不相關，而僅僅是一些強烈的精神刺激或飲食酒肉、肥甘厚味而引起。

2 感邪途徑

溫病的感邪途徑主要有兩種，一是邪從皮毛而入，二是邪從口鼻而入?！端貑枴てげ空摗吩?“百病之始生也，必先于皮毛。”葉天士即在《外感溫熱論》中開宗明義地指出:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！狈沃魃碇っ?，皮毛先受溫邪，邪氣以從其合，傳統(tǒng)認為外感病的起病大多由此。吳鞠通繼承《內經(jīng)》之旨，提出了溫病的另一感邪途徑:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃”，并由此確立了“自上而下”的三焦傳變途徑。而皮膚病中只有部分感染性疾病，如麻疹、猩紅熱等感邪途徑與皮毛或口鼻有關，其他皮膚病的發(fā)病更多的是內生六淫、痰濁、瘀血致病。

3 傳變途徑

溫病的傳變途徑有其一定的規(guī)律，大致有著衛(wèi)氣營血及上中下三焦傳變的過程。葉天士在《外感溫熱》中指出:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！眳蔷贤偨Y三焦傳變的過程，初起之時“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。之后則是“上焦病不治，則傳中焦……中焦病不治，即傳下焦……始上焦，終下焦”。皮膚病沒有固定的傳變規(guī)律，每種疾病都有其各自的發(fā)病規(guī)律，但大多數(shù)皮膚病的病位始終在皮膚肌腠，如尋常型銀屑病的傳變最初開始多為點滴狀，遷延不愈轉為斑塊狀，但病位始終在皮膚肌腠。

4 臨床癥狀

溫病是以發(fā)熱為主要癥狀的一組疾病，隨著病情的傳變而出現(xiàn)衛(wèi)氣營血各個階段相應的證候。初起的衛(wèi)分證常見癥狀為發(fā)熱、微惡風寒;邪氣入里，臟腑氣機失常，形成氣分證，臨床癥狀主要表現(xiàn)為身熱、口渴、脘痞;邪熱深入營分、擾亂心神則出現(xiàn)灼熱夜甚、心煩不寐、時或譫語等癥狀;進一步深入到血分證，因耗血動血而產(chǎn)生身灼熱、躁擾不安、出血、斑疹等較營分證更為嚴重的癥狀?？梢钥闯觯瑴夭〉呐R床表現(xiàn)多為全身性，同時癥狀具有階段特征，是臨床辨證的要點之一。

皮膚病則較少全身癥狀，多以局部癥狀即各種皮膚損害為主，雖然臨床表現(xiàn)多樣，但基本可概括為兩類，即斑塊、丘疹、風團、水皰、結節(jié)、囊腫等原發(fā)性皮膚損害及糜爛、潰瘍、瘢痕、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損。并且除感染、結締組織病(如紅斑狼瘡)、物理性皮膚病(如日光性皮炎)、藥疹、紅皮病等疾病之外，多不伴有發(fā)熱這一溫病的特征性癥狀，即使部分患者伴有發(fā)熱，但發(fā)熱原因與外感溫邪多無關系。

另外，皮膚病中常說的“血分有熱”與溫病的“熱入營血”是有區(qū)別的［2］。溫病的“熱入營血”是疾病深入營分、耗血動血導致劫爍營陰、擾亂心神所產(chǎn)生的證候，常見身灼熱、神昏譫語、躁擾不安、出血、舌質紅絳等，皮膚病一般不伴有這些癥狀，其“血分有熱”多是由氣分有熱、郁久化毒、毒熱波及營血而致。所以臨床在描述皮膚病的病機時，雖然借用“血分”這一概念，但仍需清楚地認識到它與溫病理論的區(qū)別。

5 治療方法

溫病的治法歷來遵循葉天士總結的大法:“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！惫蕼夭〉闹委熃蒙椤⒉窈?、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳等溫燥之品升提和發(fā)汗。吳鞠通根據(jù)三焦辨證理論，將三焦證候的治療概括為:“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權，非重不沉。”其采用的三焦辨證與臟腑部位相關，而皮膚病的三焦辨證則依據(jù)體表發(fā)病部位分為上中下三焦，即是高錦庭在《瘍科心得集》中概括的原則:“在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也;在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也;在中部者多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也?！?/p>

對于斑疹這一在溫病與皮膚病中均可出現(xiàn)的癥狀來說，溫病一般根據(jù)“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”的病機，分別以化斑湯和銀翹散為主加減治療，并有禁用升提之戒。而皮膚病的治療則是在辨病的基礎上結合辨證，雖亦多用宣透之法，但并不忌諱辛溫發(fā)散之品。如對于斑塊型銀屑病，近來諸多醫(yī)家在傳統(tǒng)“血熱”論治的基礎上，以溫陽散寒、溫經(jīng)活血及溫補扶正等溫法治療，應用包含麻黃、桂枝、附子、細辛等辛溫藥物，臨床獲得了較好的療效［3］。

6 疾病預后

溫病多全身癥狀且病情較重，失治誤治極易出現(xiàn)死亡病例。而皮膚病多限于皮膚，較少累及內臟，故預后較好。

7 結語

溫病與皮膚病是既有聯(lián)系又有區(qū)別，溫病理論在皮膚病的診療中具有重要意義。狹義地說，溫病理論指導的皮膚病多伴有發(fā)熱癥狀，有衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，所以如麻疹、風疹、川崎病、傳染性單核細胞增多癥、猩紅熱等感染性皮膚病、藥疹等變態(tài)反應性皮膚病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織病和紅皮病等，都可以用溫病理論的衛(wèi)氣營血辨證、斑疹辨證進行治療。而廣義地說，臨床表現(xiàn)有炎癥性紅斑的皮膚病，如日光性皮炎、接觸性皮炎、濕疹、特應性皮炎、脂溢性皮炎、多形紅斑輕癥型、銀屑病、玫瑰糠疹、酒渣鼻紅斑期等，只要病機吻合、方證對應，亦可應用溫病理論方藥。

治法方面，葉天士總結的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，是上述皮膚病治療的基本法則。清·汪曰楨在《溫熱經(jīng)緯》中進一步總結的“涼血清熱解毒”，更是廣泛應用于現(xiàn)今皮膚病臨床中。方藥上，溫病學的常用方劑銀翹散、三石湯、清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲等，治療炎癥性皮膚病有非常好的療效。試舉藥疹為例加以具體說明，該病是藥物通過各種途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜反應，是一種常見的變態(tài)反應性皮膚病，其中的輕型藥疹可以遵循“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”的病機，以化斑湯或銀翹散辨證施治;而對于重癥藥疹，因多伴有高熱、神志不清、口渴、便干、舌紅苔燥、脈數(shù)，病機多屬毒熱彌漫、氣營同病，則需大劑清熱涼血解毒，多以清瘟敗毒飲加減治療。治療中還需注意慎用升提之法，禁用羌活、白芷、防風、當歸等辛溫熱藥，否則極易造成吳鞠通所言“斑疹，用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙”等嚴重情況。

綜上所述，溫病理論之所以能指導皮膚病的治療，關鍵在于二者病機吻合之下的辨證施治。然而皮膚病涵蓋病種較多，并不是每種皮膚病都適用于溫病理論，所以僅有辨證是不夠的。臨床醫(yī)生在具體應用時還需首先明確診斷，即明確屬于何種皮膚病，在辨病準確的基礎上結合辨證再進行治療。首重辨病歷來即是皮膚科的一個重要臨床特點，翻閱《瘍科準繩》《外科正宗》《外科心法要訣》等古籍，都可以看到古人按病施治、病證結合的臨床思路。所以在運用溫病理論指導皮膚病臨床時，還要結合學科特點，才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，進一步提高臨床療效，使之更深入地研究、探討溫病理論在皮膚病中的應用。

［1］宋乃光.溫病學［M］.北京:學苑出版社，1995:7.

［2］李林，李博鑒.朱仁康老中醫(yī)治療銀屑病的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，1985，1:12－14.

［3］宋攀，劉瓦利.溫法治療尋常型銀屑病的臨床應用綜述［J］.北京中醫(yī)藥，2014，33(7):556－559.

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2016－07－15

國家自然科學基金面上項目(81273762)－從對CREB信號傳導網(wǎng)絡的調控作用探討清熱活血解毒法治療尋常型銀屑病的作用機制

宋 攀(1986－)，男，河北雄縣人，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)治療銀屑病的臨床與機理研究。

△通訊作者:劉瓦利(1956－)，女，主任醫(yī)師，從事皮膚病的中西醫(yī)結合臨床與研究，E－mail:yawlsw@163.com。