劉詩洋，黃智然，于凱，司文，孫靜，劉遠(yuǎn)立（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100730）

基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的我國(guó)“醫(yī)藥分業(yè)”研究及啟示Δ

劉詩洋＊，黃智然，于凱，司文，孫靜#，劉遠(yuǎn)立（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100730）

目的：為進(jìn)一步推進(jìn)符合我國(guó)國(guó)情的“醫(yī)藥分業(yè)”政策實(shí)施提供參考。方法：基于文獻(xiàn)研究、知情人訪談及實(shí)地考察和調(diào)研等研究方法，比較東、西方典型國(guó)家“醫(yī)藥分業(yè)”的不同發(fā)展?fàn)顩r，探討我國(guó)實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”的制約因素，總結(jié)“醫(yī)藥分業(yè)”的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示。結(jié)果與結(jié)論：我國(guó)實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”存在著以下四方面制約因素：藥師職業(yè)化發(fā)展缺乏法律體系支撐；醫(yī)藥價(jià)格體系和醫(yī)院籌資體系不合理；患者處方所有權(quán)和調(diào)劑選擇權(quán)被醫(yī)院壟斷；患者用藥安全難以保障。我國(guó)“醫(yī)藥分業(yè)”改革需遵循社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，適時(shí)、因地制宜地推進(jìn)，但僅靠“醫(yī)藥分業(yè)”一項(xiàng)措施不可能實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用和合理用藥的目標(biāo)。要更好地實(shí)現(xiàn)改革既定目標(biāo)，還應(yīng)加速《藥師法》立法，明確藥師責(zé)任，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)師用藥行為。

醫(yī)藥分業(yè)；門診藥房；零售藥店；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)；啟示

我國(guó)為改革衛(wèi)生體制內(nèi)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的扭曲的市場(chǎng)機(jī)制，自1997年就開始推行醫(yī)療支出、藥品支出分開核算和分別管理的改革，隨即以醫(yī)院門診藥房為對(duì)象展開了“醫(yī)藥分業(yè)”探索。然而，該項(xiàng)政策面臨著來自醫(yī)院方面的巨大阻力。2000－2015年，我國(guó)公立醫(yī)院藥品收入占總收入的比例由42%降至36%[1]，雖然藥品收入占比在不斷下降，但“醫(yī)藥分業(yè)”仍意味著醫(yī)院將失去占總收入15%以上的（由約18%降至15%）的門診藥品收入。藥品零售業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)藥領(lǐng)域的快速發(fā)展正觸動(dòng)著醫(yī)院門診藥房的利益。2000－2015年，我國(guó)藥品總費(fèi)用中門診藥品費(fèi)用占比從37%下降到31%，零售藥品費(fèi)用占比則從28%增長(zhǎng)到33%[2]。隨著醫(yī)改的逐步深入、分級(jí)診療的不斷推進(jìn)和藥品“零差率”政策的全面實(shí)施，公立醫(yī)院需要重新對(duì)門診藥房服務(wù)進(jìn)行定位，其壟斷門診患者用藥的局面必將扭轉(zhuǎn)?；谏鲜霰尘埃谖覈?guó)適時(shí)推進(jìn)“醫(yī)藥分業(yè)”改革并給予必要的政策支持是下一階段醫(yī)改面臨的重要課題之一。本文中，筆者基于文獻(xiàn)研究、知情人訪談及實(shí)地考察和調(diào)研等研究方法，比較“醫(yī)藥分業(yè)”在東、西方典型國(guó)家的不同發(fā)展?fàn)顩r，探討目前我國(guó)實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”的制約因素，總結(jié)“醫(yī)藥分業(yè)”國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示，旨在為進(jìn)一步推進(jìn)符合我國(guó)國(guó)情的“醫(yī)藥分業(yè)”政策實(shí)施提供參考。

1 醫(yī)藥分業(yè)在西方國(guó)家的發(fā)展現(xiàn)況

無論是實(shí)行以一般稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為籌資模式的衛(wèi)生體制，或是實(shí)行以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為籌資模式的衛(wèi)生體制，西方國(guó)家的醫(yī)院、醫(yī)師與藥品銷售之間一般無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián)。

1.1 英國(guó)——國(guó)家出資管理的零售藥店

現(xiàn)代英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)行典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院雖設(shè)有藥房，但患者可選擇到零售藥店購(gòu)買藥品。全科診所不設(shè)藥房，患者可憑處方到零售藥店取藥。作為與醫(yī)院、全科診所并列的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的（NHS）第三大支柱，零售藥店承擔(dān)門診藥房的職能，是NHS不可或缺的重要組成部分。零售藥店的所有者必須是藥師、藥師合伙人或由藥師管理的私人公司。零售藥店由藥學(xué)委員會(huì)、皇家藥學(xué)會(huì)和藥學(xué)服務(wù)協(xié)調(diào)委員會(huì)3個(gè)全國(guó)性組織進(jìn)行管理，通過NHSChoices網(wǎng)站向社會(huì)公布批準(zhǔn)的零售藥店名單及信息，并對(duì)藥店的服務(wù)進(jìn)行管理和支付處方服務(wù)費(fèi)用。零售藥店主要向居民提供三類服務(wù)，包括：為電子處方配藥、針對(duì)慢性病患者長(zhǎng)期處方的重復(fù)配藥等基本服務(wù)；為特殊用藥人群提供咨詢和藥品使用評(píng)估服務(wù)；少數(shù)NHS地方臨床執(zhí)行委員會(huì)或公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要外包的采購(gòu)服務(wù)[3-4]。

1.2 美國(guó)——高速發(fā)展的藥品零售業(yè)

現(xiàn)代美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系也實(shí)行典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院設(shè)住院藥房，不設(shè)門診藥房，醫(yī)院藥師主要開展臨床藥學(xué)服務(wù)。門診患者必須到零售藥店購(gòu)藥。藥店藥師會(huì)對(duì)處方先進(jìn)行評(píng)價(jià)，一旦發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理或安全隱患，會(huì)致電開處方的醫(yī)師，要求其對(duì)處方進(jìn)行修改，形成對(duì)處方的監(jiān)督機(jī)制?！搬t(yī)藥分業(yè)”在美國(guó)的實(shí)現(xiàn)除了依托私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還與美國(guó)高速發(fā)展的藥品零售業(yè)密不可分。近年來，隨著美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)注焦點(diǎn)逐漸向預(yù)防保健、患者教育和疾患控制轉(zhuǎn)移，以及整個(gè)社會(huì)對(duì)疾病預(yù)防重視程度日益增加，人們希望社區(qū)藥師承擔(dān)起疾病預(yù)防的重任，在提供合理用藥咨詢服務(wù)的同時(shí)，對(duì)疾病進(jìn)行有效的前期控制。這一趨勢(shì)將使零售藥店最終成為兼具健康藥房、保健服務(wù)中心和便利商店等特點(diǎn)的綜合性社區(qū)藥品服務(wù)終端。

1.3 北歐——逐步開放的藥品服務(wù)市場(chǎng)

北歐各國(guó)也都實(shí)行徹底的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院或醫(yī)療服務(wù)中心不向患者出售藥品，患者持醫(yī)?？ㄇ巴魏我患伊闶鬯幍晁⒖ㄌ崛√幏?，零售藥店照單給藥。20世紀(jì)前后，基于政府醫(yī)療支出不斷上漲等政治、經(jīng)濟(jì)原因，北歐各國(guó)均開始不同程度地開放了原來由政府嚴(yán)格控制的藥品服務(wù)市場(chǎng)。冰島允許非藥師擁有并經(jīng)營(yíng)零售藥店，政府對(duì)零售藥店的位置和數(shù)量的控制開始松動(dòng)，允許處方藥參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，政府只制定最高限價(jià)。挪威不僅允許非處方藥在社會(huì)藥店以外的機(jī)構(gòu)（如超市、藥妝店）銷售，還允許社會(huì)藥店與批發(fā)商合并，由此催生了一批跨國(guó)藥品批發(fā)商直接合并本土社會(huì)藥店建立的大型連鎖藥店，并占據(jù)了85%的藥品銷售市場(chǎng)份額。瑞典正在嘗試由藥師根據(jù)患者個(gè)人需要提供用藥咨詢服務(wù)，幫助患者安全用藥[5]。

2 “醫(yī)藥分業(yè)”在東方國(guó)家的演進(jìn)歷程

東方國(guó)家最初普遍建立的是“醫(yī)藥合業(yè)”的衛(wèi)生體制。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，西方國(guó)家通過殖民或半殖民使東方國(guó)家開始認(rèn)識(shí)并學(xué)習(xí)西方的政治制度與工業(yè)技術(shù)，而部分東方國(guó)家在“醫(yī)藥合業(yè)”的弊端日益顯現(xiàn)后，也開始嘗試將西方的“醫(yī)藥分業(yè)”本土化。

2.1 韓國(guó)——強(qiáng)制推行的激進(jìn)式“醫(yī)藥分業(yè)”改革

“醫(yī)藥分業(yè)”前，韓國(guó)醫(yī)院和診所都設(shè)有門診藥房。醫(yī)師與藥師長(zhǎng)期共同擁有處方權(quán)與配藥權(quán)，收入與藥品銷售直接掛鉤，藥品銷售加成有的高達(dá)近50%。醫(yī)師通過引進(jìn)高端設(shè)備、多做手術(shù)、開大處方等手段增加收入，過度利用或?yàn)E用藥物的情況十分普遍，醫(yī)藥費(fèi)用居高不下。韓國(guó)“醫(yī)藥分業(yè)”改革始于1953年制定的《藥師法》，其中對(duì)于藥師在藥店內(nèi)進(jìn)行配藥的規(guī)定初步體現(xiàn)了將“醫(yī)”與“藥”分開的設(shè)想。1998年，韓國(guó)政府將“醫(yī)藥分業(yè)”作為100個(gè)國(guó)家施政目標(biāo)之一[6]，期望通過將醫(yī)師與藥師的職能分離減少藥害事件，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平與適宜性，提高藥物使用效果，進(jìn)而降低醫(yī)藥總支出。政府拒絕了改革僅限于未設(shè)專職藥師和藥房的一般醫(yī)院和私人診所的提案，強(qiáng)制關(guān)閉了所有綜合醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院及公共衛(wèi)生中心的門診藥房，要求患者獲得處方后必須去社會(huì)零售藥店配藥，并將注射劑也納入“醫(yī)藥分業(yè)”范疇?！搬t(yī)藥分業(yè)”改革推行后，韓國(guó)政府為藥師設(shè)置了處方調(diào)劑費(fèi)作為補(bǔ)償，大幅度提高了藥師可自由調(diào)劑的非處方藥比例；還采取了類似我國(guó)藥品“零差率”銷售的措施，將患者的藥品支付價(jià)格降低到與醫(yī)院或私人診所實(shí)際向藥品生產(chǎn)商支付的價(jià)格一致，直接導(dǎo)致了醫(yī)師收入水平的降低。政府在醫(yī)師集體大規(guī)模持續(xù)罷工的壓力下，不得不通過提高醫(yī)師診療費(fèi)用和處方藥占比、增設(shè)醫(yī)師處方費(fèi)和限制藥師用通用名藥品替代商品名藥品等政策補(bǔ)償醫(yī)師因?qū)嵭小搬t(yī)藥分業(yè)”而減少的收入[7]。

韓國(guó)激進(jìn)式的“醫(yī)藥分業(yè)”改革，是在政府的強(qiáng)制推行下進(jìn)行的，遭遇到了各利益團(tuán)體強(qiáng)烈抵制，政策措施發(fā)生了扭曲，通常被當(dāng)作失敗的案例。激進(jìn)的改革措施帶來“斷崖”式的利益調(diào)整，在快速實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”改革的同時(shí)，造成巨大的矛盾，改革成效受到廣泛質(zhì)疑。一是強(qiáng)制推行“醫(yī)藥分業(yè)”加深了利益相關(guān)方之間的矛盾，造成各方在藥品利益分配上的激烈沖突。醫(yī)師作為利益受損最嚴(yán)重的一方，通過罷工迫使政府大幅度提高醫(yī)師診療費(fèi)。這不僅增加了政府衛(wèi)生投入，還造成韓國(guó)醫(yī)?；鸪嘧郑瑢?dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)方式改革被迫無限期推遲。二是強(qiáng)制推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革缺乏相關(guān)制度支撐和良好的實(shí)施環(huán)境。此項(xiàng)改革意在改變藥品供給和消費(fèi)的無效率狀態(tài)，降低藥品過度使用和不當(dāng)使用，控制藥品費(fèi)用支出。但改革的結(jié)果卻是醫(yī)師與藥師為了補(bǔ)償所損失的利益，采用各種手段來提高門診費(fèi)與藥費(fèi)。醫(yī)師故意增加門診次數(shù)，進(jìn)行不必要的醫(yī)療檢查，增加用藥天數(shù)等，醫(yī)師處方導(dǎo)向從高質(zhì)量藥品轉(zhuǎn)向高差價(jià)藥品。藥師為了吸引更多的處方藥購(gòu)買者，向推薦患者到其藥店買藥的醫(yī)師提供回扣，并在醫(yī)師處方中另行增加非處方藥和非保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目。韓國(guó)的“醫(yī)藥分業(yè)”改革形成了“醫(yī)藥合謀”的局面，高價(jià)藥品應(yīng)用增加，跨國(guó)藥企的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率膨脹，未能成功地控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)[6]。

2.2 日本——穩(wěn)步推行的漸進(jìn)式“醫(yī)藥分業(yè)”改革

日本是東方國(guó)家中較早開始推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革的國(guó)家，但其改革沒有采取激進(jìn)的強(qiáng)制推行方式，而是循序漸進(jìn)式改革，在不改變醫(yī)療衛(wèi)生體制基本結(jié)構(gòu)的前提下，平衡系統(tǒng)中的關(guān)鍵因素。日本在戰(zhàn)后接受聯(lián)合國(guó)指導(dǎo)進(jìn)行全面社會(huì)改革，建立“醫(yī)藥分業(yè)”制度。1956年，《醫(yī)藥分業(yè)法》的頒布并未付諸實(shí)踐，直至20世紀(jì)70年代后半期，“醫(yī)藥分業(yè)”制度才在全國(guó)范圍內(nèi)的公立、私立醫(yī)院和家庭藥房迅速展開。醫(yī)師開具處方但不配藥（患者優(yōu)先選擇醫(yī)師配藥除外），藥師根據(jù)醫(yī)師處方調(diào)配藥品，并有服藥依從指導(dǎo)、出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)師的權(quán)利。政府設(shè)置“處方流出費(fèi)”和“專業(yè)技術(shù)服務(wù)費(fèi)”補(bǔ)償醫(yī)師，設(shè)置“基本調(diào)劑費(fèi)”、“藥品服用記錄指導(dǎo)費(fèi)”補(bǔ)償藥師。藥品批發(fā)價(jià)由市場(chǎng)自由制定，政府參考上一年的零售和平均交易價(jià)格每年更新零售價(jià)。

日本在醫(yī)院外調(diào)劑藥品的處方比例從1989年的11.3%增長(zhǎng)到2014年的68.7%[8]。這主要?dú)w功于其利用經(jīng)濟(jì)杠桿（院內(nèi)外調(diào)劑處方費(fèi)的差異化制度）實(shí)現(xiàn)醫(yī)師與藥師之間專業(yè)制約的行政指導(dǎo)原則[9]。如處方在醫(yī)院藥房調(diào)配時(shí)，醫(yī)師的處方費(fèi)是420日元，當(dāng)在醫(yī)院外藥局調(diào)配時(shí)，則醫(yī)師的處方費(fèi)是680日元。既鼓勵(lì)了醫(yī)師引導(dǎo)患者院外配藥，也維護(hù)了醫(yī)師的權(quán)益。經(jīng)過30多年的努力，日本的藥品費(fèi)用占醫(yī)藥衛(wèi)生總費(fèi)用的比例出現(xiàn)了大幅度的降低，從1981年的38.7%降到1999年的最低點(diǎn)（19.6%），近年來都在20%左右徘徊[10]。醫(yī)院藥品購(gòu)銷差價(jià)也大幅度降低，從1991年的23.1%降到2009年的8.4%，藥品流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)空間也回歸到了正常范圍（8%～10%）。衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)率不高，2001－2010年，日本醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)率約為2%，低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國(guó)4.2%的平均水平[11]。

2.3 中國(guó)——多途徑的“醫(yī)藥分業(yè)”探索

我國(guó)1997年提出將醫(yī)療和藥品的收入、支出進(jìn)行分開核算、分別管理[12]。2000年先后在深圳、南京、常熟、武漢等地進(jìn)行了改革醫(yī)院門診藥房為藥品零售企業(yè)的試點(diǎn)[13]。推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革試點(diǎn)的做法包括“收支兩條線”、“藥房托管”、“藥房協(xié)管”和“藥房剝離”等。雖然這些做法不同程度地將藥房的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)或者管理權(quán)委托給藥品銷售企業(yè)，但本質(zhì)上依然保留了原有的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，并沒有改變公立醫(yī)院對(duì)藥品購(gòu)銷的壟斷局面[14]。

2009年，“新醫(yī)改”開始后，我國(guó)為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始逐步取消藥品加成政策。2017年9月30日起，全國(guó)公立醫(yī)院將全部取消藥品加成，實(shí)行“零差率”銷售。醫(yī)院門診藥房從原來的盈利中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?。許多醫(yī)院開始主動(dòng)尋求“醫(yī)藥分業(yè)”的“機(jī)會(huì)”，新一輪藥房托管再次出現(xiàn)。公立醫(yī)院將門診藥房協(xié)議委托給藥企經(jīng)營(yíng)，藥企獨(dú)家配送藥品，并向醫(yī)院收取藥品流通費(fèi)用。醫(yī)院的獲利途徑主要有兩條：一是向藥企按月收取托管費(fèi)或藥品利潤(rùn)分成，二是由藥企支付托管藥房的人員勞務(wù)及管理費(fèi)用[15]。即醫(yī)院通過出售門診藥房的管理權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)獲取收益。除了“藥房托管”模式，“三甲”醫(yī)院還采取與社會(huì)資本合作的方式，在醫(yī)院附近開設(shè)大型社會(huì)藥房，以此壟斷部分市場(chǎng)獲利[16]。實(shí)際上，這些做法都并沒有實(shí)現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分業(yè)”。而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則出現(xiàn)了具有積極意義的嘗試。如上海市實(shí)行社會(huì)藥店進(jìn)駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)與附近的社會(huì)藥店共同搭建云平臺(tái)，通過處方上傳和處方外配保障藥品及時(shí)供應(yīng)。

3 我國(guó)實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”的制約因素

3.1 藥師職業(yè)化發(fā)展缺乏法律體系支撐

我國(guó)醫(yī)師管理體系早已建立并制定了《醫(yī)師法》，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格。而《藥師法》在我國(guó)尚未頒布，藥師的地位尚未以法律的形式明確。藥師作為一個(gè)專業(yè)技術(shù)群體，只有規(guī)范性的文件對(duì)其執(zhí)業(yè)行為加以約束，準(zhǔn)入門檻也相對(duì)較低。藥師的專業(yè)服務(wù)職能尚未在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中得以體現(xiàn)，其社會(huì)地位沒有得到廣泛認(rèn)可，其藥學(xué)專業(yè)服務(wù)水平普遍有待加強(qiáng)。在醫(yī)院藥房工作的藥師數(shù)量和專業(yè)素質(zhì)上具有一定優(yōu)勢(shì)，但仍主要從事藥品采購(gòu)、庫存管理以及擺藥、發(fā)藥等勞動(dòng)密集型服務(wù)，臨床藥學(xué)服務(wù)剛剛起步。雖然按照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，藥品零售企業(yè)的法定代表人或負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格，零售藥店需配備執(zhí)業(yè)藥師方可銷售處方藥，但該法規(guī)的落實(shí)力度還有待加強(qiáng)，多數(shù)零售藥店的工作人員基本為非專業(yè)人員，主要從事推銷藥品的服務(wù)，藥師駐店提供藥學(xué)服務(wù)的鳳毛麟角。在醫(yī)院和企業(yè)工作的藥師分別處于不同的人才管理體制和機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制下，兩個(gè)藥師群體間的流動(dòng)和融合困難，藥師職業(yè)化發(fā)展障礙頗多。

3.2 醫(yī)藥價(jià)格體系和醫(yī)院籌資體系不合理

“醫(yī)藥分業(yè)”后，醫(yī)院的主要收入將只由醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。由于我國(guó)長(zhǎng)期以來對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制訂都是采取低價(jià)政策，縱使新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整在全國(guó)已基本開始，但要調(diào)價(jià)到位仍存在困難[17]。財(cái)政補(bǔ)助在公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中無足輕重，僅占10%左右，還有許多公立醫(yī)院的政府撥款占其收入的比重甚至不足1%[18]。醫(yī)院補(bǔ)貼不到位不僅表現(xiàn)為財(cái)政補(bǔ)助占比低，還表現(xiàn)為政策難以落實(shí)。各級(jí)政府衛(wèi)生支出不同程度地受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入在很大程度上取決于決策者的政治意愿，缺少法律的量化規(guī)制。一旦決策者的健康投資觀念缺失，就會(huì)導(dǎo)致財(cái)政投入落實(shí)困難。另外，醫(yī)療服務(wù)體系存在管方、供方、需方、保方的利益博弈，且各利益主體行為復(fù)雜，在財(cái)政投入量化落實(shí)上難以達(dá)成一致。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)助均無法大幅提高的局面下，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將面臨實(shí)施藥品“零差率”銷售后的財(cái)務(wù)困境[19]。

3.3 患者處方所有權(quán)和調(diào)劑選擇權(quán)被醫(yī)院壟斷

與西方國(guó)家相比，在“醫(yī)藥合業(yè)”的情況下，我國(guó)門診患者就診后一般都會(huì)在醫(yī)院門診藥房調(diào)劑藥品。由于醫(yī)院在用藥上處于壟斷地位，有的醫(yī)院甚至不給患者打印處方，醫(yī)師開具電子處方后，處方跳過患者自動(dòng)傳送到收費(fèi)和藥房部門。即便患者愿意通過貨比三家的方式到信任的零售藥店去調(diào)劑藥品，即使有互聯(lián)網(wǎng)公司提供貨比三家和送藥上門的免費(fèi)服務(wù)，患者實(shí)際上也沒有調(diào)劑藥品的選擇權(quán)。另外，就算患者拿到處方后愿意到自己信任的零售藥店調(diào)劑藥品，但由于政策制約，并不能保證其可以像在醫(yī)院藥房調(diào)劑藥品一樣獲得醫(yī)保報(bào)銷及時(shí)結(jié)算，或根本無法報(bào)銷。患者的處方所有權(quán)和調(diào)劑選擇權(quán)得不到保證，就意味著醫(yī)院對(duì)用藥的壟斷沒有被打破，阻止醫(yī)師和醫(yī)院憑借用藥壟斷地位獲利的屏障就建立不起來。

3.4 患者用藥安全難以保障

我國(guó)公立醫(yī)院的藥品通過省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一議價(jià)、采購(gòu)，進(jìn)貨渠道清晰，生產(chǎn)到銷售全流程可追溯，在一定程度上保證了藥品質(zhì)量。而零售藥店藥品來源復(fù)雜，倉(cāng)儲(chǔ)條件和藥品管理水平參差不齊。在“醫(yī)藥分業(yè)”模式下，零售藥店的藥師需要承擔(dān)起審核處方和為患者提供用藥指導(dǎo)的責(zé)任。然而，如前所述，目前零售藥店配備藥師的相關(guān)規(guī)定在我國(guó)尚未得到有效落實(shí)，更談不上要求其提供有質(zhì)量保證的藥學(xué)服務(wù)、進(jìn)行處方復(fù)審和指導(dǎo)用藥，從而無法保障患者用藥安全。

4 “醫(yī)藥分業(yè)”的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 遵循社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律適時(shí)進(jìn)行因地制宜的改革

西方國(guó)家建立“醫(yī)藥分業(yè)”制度是自然演進(jìn)的過程。在各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系建立之初，醫(yī)師和藥師就有各自的專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)內(nèi)容。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)人才向各自職業(yè)化方向發(fā)展，形成“醫(yī)藥分業(yè)”運(yùn)行的局面。醫(yī)院門診藥房社會(huì)化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“守門人”制度是相匹配的。醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，以服務(wù)收費(fèi)為主要收入；零售藥店藥師則專職售藥和指導(dǎo)用藥。政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向“守門人”和零售藥店分別購(gòu)買服務(wù)。

而與傳統(tǒng)的醫(yī)師負(fù)責(zé)處方、藥師負(fù)責(zé)調(diào)劑藥品不同的是，近年來，美國(guó)、加拿大和英國(guó)等國(guó)為解決家庭醫(yī)師人力資源不足、成本過高等問題，希望通過賦予藥師處方權(quán)提高資源配置效率[20]。因此，“醫(yī)”與“藥”應(yīng)不應(yīng)該分、何時(shí)分、如何分，相關(guān)改革應(yīng)基于具體國(guó)情和社會(huì)發(fā)展階段審慎推進(jìn)。我國(guó)作為一個(gè)有著長(zhǎng)期“醫(yī)藥合業(yè)”歷史的國(guó)家，需要全面考慮醫(yī)保報(bào)銷、基層醫(yī)療與藥學(xué)服務(wù)的覆蓋水平和供應(yīng)質(zhì)量是否有充分能力保證“醫(yī)藥分業(yè)”實(shí)施后的順暢銜接。

4.2 不要寄希望于僅靠“醫(yī)藥分業(yè)”一項(xiàng)措施實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用和合理用藥的目標(biāo)

韓國(guó)在原本“醫(yī)藥合業(yè)”的衛(wèi)生體制下實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”改革，期望通過借鑒西方國(guó)家“醫(yī)藥分業(yè)”的做法促進(jìn)合理用藥，控制藥品費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。但政府在缺乏充分準(zhǔn)備和制定好適宜實(shí)施策略的情況下推行了激進(jìn)式的“一刀切”改革，面對(duì)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)師和藥師群體，不得不一味作出妥協(xié)和讓步，從而陷入醫(yī)師與藥師“合謀”、藥品費(fèi)用和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出快速增長(zhǎng)的困境[21]。

在瑞士，“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥合業(yè)”模式并存。最近一項(xiàng)關(guān)于瑞士“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥合業(yè)”地區(qū)醫(yī)師處方行為比較的研究顯示，相比“醫(yī)藥分業(yè)”地區(qū)，“醫(yī)藥合業(yè)”地區(qū)醫(yī)師的每處方平均藥品數(shù)量高2.5%，醫(yī)師處方通用名藥比例顯著增高（瑞士通過給予醫(yī)師和藥師較高的通用名藥折扣價(jià)格，鼓勵(lì)使用通用名藥），次均藥品費(fèi)用降低了7%，醫(yī)師診療量顯著增加，而兩個(gè)地區(qū)的患者次均醫(yī)藥總費(fèi)用并無顯著差異[22]。顯然，僅僅“醫(yī)藥分業(yè)”一項(xiàng)措施不是實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用和合理用藥的“靈丹妙藥”。

4.3 加速《藥師法》立法，明確藥師責(zé)任

無論是早已實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”的西方國(guó)家，還是正在進(jìn)行“醫(yī)藥分業(yè)”改革的東方國(guó)家，都通過《醫(yī)師法》和《藥師法》明確了醫(yī)師和藥師各自的職責(zé)和分工，對(duì)藥品零售業(yè)制定了嚴(yán)格的監(jiān)管措施。零售藥店必須配備藥師，藥師需要具有較高的專業(yè)素質(zhì)，為患者提供處方藥調(diào)配、非處方藥銷售、合理用藥咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、同醫(yī)師共同制訂治療方案、開展健康咨詢等服務(wù)。藥師是“醫(yī)藥分業(yè)”后患者用藥安全的重要保障。我國(guó)早已經(jīng)出臺(tái)了《醫(yī)師法》，當(dāng)務(wù)之急必須盡快完成《藥師法》立法程序，嚴(yán)格規(guī)范與約束藥師的行為，讓藥師早日明確其專業(yè)地位，并加速藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)及水平的提高，使得零售藥店有能力、有人力承擔(dān)“醫(yī)藥分業(yè)”制度下的處方審核與藥品調(diào)劑等服務(wù)，從而確?！搬t(yī)藥分業(yè)”得以真正實(shí)現(xiàn)。

4.4 通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)師的用藥行為

與韓國(guó)激進(jìn)式“醫(yī)藥分業(yè)”改革相比，日本的“醫(yī)藥分業(yè)”表面上是由患者作出配藥選擇，但事實(shí)上則通過為醫(yī)師制定有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，從而讓其自愿做出放棄醫(yī)院配藥服務(wù)的決定。緩和的改革沒有引起劇烈的社會(huì)動(dòng)蕩，也避免了由此帶來的額外負(fù)擔(dān)，通過利用低成本的經(jīng)濟(jì)杠桿成功引導(dǎo)醫(yī)師改變用藥行為。由此可見，“醫(yī)”、“藥”分與不分不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是使得對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)同合理用藥、改善患者健康的目標(biāo)相一致。因此，醫(yī)保支付制度與“醫(yī)藥分業(yè)”同步改革非常重要，也會(huì)促進(jìn)“醫(yī)藥分業(yè)”的改革。通過逐步引入按治療效果付費(fèi)或者按治療質(zhì)量給予獎(jiǎng)勵(lì)的支付手段，才能真正有助于醫(yī)療服務(wù)提供者在服務(wù)數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量之間尋求合理平衡。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒：2016[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2016：103.

[2]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心.中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用簡(jiǎn)明資料：2016[R].北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，2016：5.

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Study and Enlightenment on“Separation of Prescribing and Dispensing”in China Based on International Experiences

LIU Shiyang，HUANG Zhiran，YU Kai，SIW en，SUN Jing，LIU Yuanli（School of Public Health，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

OBJECTIVE：To provide reference for further promoting the implementation of“separation of prescribing and dispensing”policy which fit China’snational conditions.METHODS：Based on literature review，informant interview，and filed investigation the development of“separation of prescribing and dispensing”were compared between typical eastern and western countries. Constraints of“separation of prescribing and dispensing”in China were explored，international successful experienceswere summarized to inspire appropriate implementation of this policy in China.RESULTS&CONCLUSIONS：There are four constraints in the implementation of“separation of prescribing and dispensing”in China.Firstly，the legal foundation is yet established for the professional development of pharmacists.Secondly，themedicine pricing and hospital financing systems are unreasonable.Thirdly，patients’ownership of prescriptions and right of dispensing options are monopolized by hospitals.Fourthly，safety ofmedicines use is yet ensured.“Separation of prescribing and dispensing”should follow the rules of social and economic development and should be adjusted to adapt local conditions.“Separation of prescribing and dispensing”policy itselfmay not help to achieve the objectives of cost containment and rational use ofmedicines.To achieve the intended objectives，legislation of Pharmacist Law should also be accelerated to clearly define the role of pharmacist and guide the behavior of prescribersw ith econom ic levers.

Separation of prescribing and dispensing；Outpatient pharmacy；Community pharmacy；International experience；Enlightenment

R 199

A

1001-0408（2017）18-2463-05

2017-01-03

2017-04-30）

（編輯：周箐）

中央級(jí)公益性科研院所基本項(xiàng)目；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司委托研究課題（No.藥政〔2016〕9號(hào)）

＊碩士研究生。研究方向：公共衛(wèi)生政策。E-mail：18811509502 @163.com

#通信作者：副教授，博士。研究方向：藥物政策與衛(wèi)生政策。E-mail：sunjing@sph.pumc.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.05