高立建，陳紀(jì)林

述評

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變行完全血運(yùn)重建的最新進(jìn)展

高立建，陳紀(jì)林

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中約40%~50%合并多支血管病變，較單支血管病變患者死亡率和再次非致死性心肌梗死（MI）發(fā)生率更高，這可能與非梗死相關(guān)血管斑塊不穩(wěn)定、心肌灌注及心室收縮功能受損或心律失常有關(guān)[1]。對于血液動力學(xué)穩(wěn)定合并多支血管病變的STEMI患者，血運(yùn)重建策略包括：僅對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行血運(yùn)重建（Culprit-Only Revascularization, COR）；擇期處理非梗死相關(guān)血管（Staged Revascularization, SR）；完全血運(yùn)重建（Complete Revascularization，CR）即處理梗死相關(guān)血管的同時又處理非梗死相關(guān)血管，但CR策略目前尚存爭議[2]。

1 STEMI完全血運(yùn)重建的臨床意義

隨機(jī)對照試驗和觀察性研究均發(fā)現(xiàn)，對于STEMI患者，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可降低死亡率和再次血運(yùn)重建率，而合并多支血管病變較單支血管病變預(yù)后欠佳，CR策略的理論基礎(chǔ)為不穩(wěn)定斑塊可在梗死相關(guān)動脈，也可在非梗死相關(guān)動脈，處理非梗死相關(guān)動脈可能會減少非梗死相關(guān)血管在急性期及隨后的不良事件發(fā)生，從而使患者獲益。但STEMI患者行CR需考慮兩個問題：（1）可能的獲益：早期CR可改善心功能；降低心原性休克發(fā)生率；延長生存時間；減少住院時間；降低再次介入治療可能帶來的并發(fā)癥和費(fèi)用增加。（2）承擔(dān)的風(fēng)險：延長手術(shù)時間；增加造影劑用量；增加放射線照射量；對比劑腎病；增加處于危險狀態(tài)的缺血心肌；出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后更差（如血栓、抗血小板藥抵抗）。

2 STEMI完全血運(yùn)重建策略的最新研究進(jìn)展

近年來，隨著介入器械的不斷進(jìn)步以及新型抗血小板藥物的出現(xiàn)和充分應(yīng)用，STEMI合并多支病變的臨床治療效果得以明顯提高。PRAMI研究隨機(jī)對465例完成梗死相關(guān)動脈PCI的STEMI患者進(jìn)行了非梗死相關(guān)血管PCI或?qū)φ仗幚?。隨訪23個月時發(fā)現(xiàn)，接受預(yù)防性PCI的患者的主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性MI或難治性心絞痛）降低了65%（P<0.001），但該研究未將其與分期處理非梗死相關(guān)血管的患者進(jìn)行療效比較，并且非梗死相關(guān)血管中50%以上狹窄的血管均進(jìn)行了干預(yù)，而臨床實踐中這類病變?nèi)绻麤]有缺血證據(jù)是不需要干預(yù)的，所以CR策略的合理性值得商榷，只是更進(jìn)一步提高了研究者的熱情，但并未對指南產(chǎn)生影響[3]。Politi等[4]觀察214例STEMI合并多支血管病變患者，隨機(jī)分為COR、CR和SR三組，平均隨訪25個月，主要觀察終點MACE（心原性和非心原性死亡、住院期間死亡率、再次MI、住院和血運(yùn)重建）發(fā)生率分別為50%、23.1%和20%（P<0.001），住院期間死亡率、靶血管重建率及再次住院率在COR組高于其他兩組（P<0.05），CR組和SR組間無差別。該研究中CR組與SR組有效性與安全性相似，為STEMI患者急診PCI時實施CR策略提供了進(jìn)一步的證據(jù)，但該研究樣本量偏小。CvLPRIT研究將296例STEMI患者隨機(jī)分為CR組或COR組，CR組對狹窄>70%的非梗死相關(guān)血管同期行PCI，主要終點12個月MACE（全因死亡、再發(fā)MI、心力衰竭及缺血導(dǎo)致血運(yùn)重建）發(fā)生率較COR組明顯降低（P=0.009），該研究中CR組非梗死相關(guān)血管狹窄程度與臨床實踐相符，為急診PCI同時干預(yù)嚴(yán)重狹窄的非梗死相關(guān)血管提供了更接近臨床實踐的證據(jù)[5]。但與上述研究相反，PRAGUE-13研究將214例STEMI患者隨機(jī)分為COR組或CR組，入院3~40 d后對非梗死相關(guān)血管行PCI，平均隨訪38個月，兩組的MACE（全因死亡、非致死性MI及卒中）發(fā)生率無顯著差異，其中全因死亡、非致死性MI、卒中發(fā)生率均相似；該研究提示，對于STEMI患者，CR策略并不優(yōu)于SR策略[6]。隨著多項相關(guān)隨機(jī)對照研究結(jié)果公布和證據(jù)的不斷累積，美國最新的STEMI指南對CR策略推薦級別有所上升（Ⅱb）[7]。包括以上幾項研究的薈萃分析共納入2 633例STEMI患者，分為CR組和COR組，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，CR組在心原性死亡率、靶血管重建率和再次MI發(fā)生率等方面均低于COR組[8]。但在臨床硬終點即死亡和MI方面，以上研究的統(tǒng)計效力略顯不足。此外，在STEMI急性期特殊狀態(tài)下，冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)的有意義狹窄并不一定需要擇期干預(yù)，而如沒有功能學(xué)評價，可能會導(dǎo)致一部分不需要擇期干預(yù)的非梗死相關(guān)血管病變在急診PCI時就干預(yù)了，因此有可能夸大了CR策略的效果。正在進(jìn)行的COMPLETE研究可能會為STEMI患者的CR策略提供更多的依據(jù)。

3 血流儲備分?jǐn)?shù)在STEMI合并多支血管病變治療策略的研究進(jìn)展

血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是一項評估狹窄病變處血液動力學(xué)參數(shù)的技術(shù)，有助于減少非缺血病變處不必要的PCI，研究顯示FFR指導(dǎo)下的PCI優(yōu)于冠狀動脈造影指導(dǎo)下的PCI[9]。DANAMI3-PRIMULTI研究共將627例多支病變STEMI患者隨機(jī)分為COR組和FFR指導(dǎo)下CR組，結(jié)果顯示，CR組主要終點（全因死亡、再次MI或非梗死相關(guān)病變?nèi)毖獙?dǎo)致血運(yùn)重建）發(fā)生率明顯降低，同時非梗死相關(guān)血管造影狹窄≥90%或三支病變亞組與主要研究終點結(jié)果類似，但兩組的非致死性MI、死亡及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別[10]。因此，F(xiàn)FR指導(dǎo)的多支病變STEMI行CR較COR有更低的再次靶血管重建率。剛剛公布的COMPARE-ACUTE研究共納入885例按COR策略行直接PCI的患者，隨即按2:1隨機(jī)分組，對于非梗死相關(guān)血管，一組進(jìn)行FFR評估但不進(jìn)行進(jìn)一步血運(yùn)重建（COR組），另一組接受FFR評估，如FFR≤0.8則接受CR策略治療；CR組和COR組分別有54.1%和47.9%的患者FFR評分≤0.8；12個月時，CR組與COR組相比，MACE（全因死亡、非致死性MI、血運(yùn)重建和腦血管事件）發(fā)生率和再次血運(yùn)重建率均較低；CR組凈不良臨床事件（心原性死亡、MI、任何血運(yùn)重建、卒中和大出血）、因心力衰竭住院、任何血運(yùn)重建風(fēng)險均降低[11]。在行直接PCI時，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的CR策略顯著降低了MACE復(fù)合終點事件風(fēng)險。但該研究入選的病例數(shù)較少，因此其結(jié)論可靠性仍需要更大樣本量的研究來證實。

4 小結(jié)

目前雖然部分研究支持對血液動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者實施CR策略，但醫(yī)生需要理性思考，畢竟臨床研究不能與臨床實踐完全相符，要考慮個體的風(fēng)險/獲益比、病變的嚴(yán)重和復(fù)雜程度、必要的檢測工具是否具備以及對比劑腎病的風(fēng)險和術(shù)者處理病變的能力等，從而達(dá)到患者最大獲益的目的。

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2017-06-07）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

高立建 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病診斷與介入治療工作 Email: gljxra0104@126.com 通訊作者:陳紀(jì)林 Email：Jilin.chen@263.net

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1000-3614（2017）07-0625-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.001