王蒙蒙，卜麗梅

病例報告

左肺動脈破裂致假性動脈瘤形成一例

王蒙蒙，卜麗梅

1 臨床資料

患者，男性，50歲，因“間斷咳嗽咳痰、痰中帶血半月余，加重1天”入院。4年前患者于單位體檢時發(fā)現(xiàn)左肺占位，后就診于我院，診斷為“左肺肺癌”，行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律放化療4次，病情穩(wěn)定。近半個月患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴痰中帶血，量少，伴間斷發(fā)熱，一直未就診，1天前痰中血量增加，以鮮紅為主，為求系統(tǒng)診治來我院。入院查體：體溫：37.6℃，呼吸：20次/min，脈 搏：68次/min， 血 壓： 101/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體型偏瘦，蒼白面容，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽部無充血，扁桃體無腫大，氣管居中,胸廓對稱,聽診左肺呼吸音減弱,未聞及干濕啰音，余查體未見異常。輔助檢查：肺計算機斷層攝影術(shù)（CT）平掃：（1）符合左肺上葉術(shù)后改變；（2）殘余左肺，右肺中葉及下葉少許炎癥改變；（3）右肺下葉及殘余左肺小結(jié)節(jié)影，建議復查；（4）右肺上葉、左肺下葉局限性肺氣腫；（5）縱隔淋巴結(jié)略腫大；（6）心包少許積液。血常規(guī)：白細胞計數(shù)34.43×109/L，中性粒細胞百分比 95%；D二聚體 1 696.00 μg/L；痰培養(yǎng)：陰性；痰脫落細胞：未找到癌細胞；血培養(yǎng)及鑒定(需氧+厭氧)：三天無菌生長。入院后給予抗炎、止血、對癥支持治療后病情未見好轉(zhuǎn)，仍有咯血，且咯血量較前增加。為明確患者咯血原因給予行肺動脈血管計算機斷層攝影術(shù)（CTA）檢查，肺動脈CTA見圖1~2：左肺下葉部分肺動脈分支起始段高密度影，不除外左肺下葉部分肺動脈分支破裂或假性動脈瘤形成所致,伴周圍包裹性積液、積氣及殘余左肺炎癥。結(jié)合患者肺動脈CTA結(jié)果，請心外科、胸外科會診，考慮左肺動脈破裂致假性動脈瘤形成，建議立即手術(shù)，術(shù)中可見左肺下葉背段近膈面，肺動脈上方有血凝塊，量約50 ml，打開心包，心包腔內(nèi)探查見左肺動脈根部有血腫，仔細清理肺動脈根部的周圍纖維壞死、瘺口處的壞死組織及凝血塊脫落，隨后出血量較大，紗布壓迫止血，止血縫線縫合瘺口。手術(shù)成功后繼續(xù)內(nèi)科治療，2周后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 肺動脈血管計算機斷層攝影術(shù)檢查結(jié)果

圖2 肺動脈血管三維重建圖

2 討論

假性動脈瘤是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫，其形成原因是由于動脈或心臟的完整結(jié)構(gòu)被破壞，血液通過血管或心臟的破裂處進入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機化，其內(nèi)表面被內(nèi)皮覆蓋。由于沒有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，僅為血腫機化形成瘤壁，一旦形成即隨著反復破裂出血或感染而進行性增大，如未及時診斷和處理，常導致大出血而危及生命。肺動脈血管造影對診斷具有重要意義,可準確地反映假性動脈瘤部位、大小、形狀。近年來隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,空間分辨率明顯提高，CTA顯示假性動脈瘤敏感性明顯升高。

文獻報道肺動脈源性咯血約占總咯血病例的5%~10%,最常見的原因為肺動脈假性動脈瘤，還可見于肺動脈真性動脈瘤、肺動靜脈畸形、外傷致肺動脈破裂等。肺動脈假性動脈瘤最常見于醫(yī)源性損傷如Swan-Ganz導管損傷,其次可繼發(fā)于肺結(jié)核、肺部腫瘤、支氣管擴張、肺膿腫等。本病病因首先考慮腫瘤復發(fā)，其次考慮感染所致。該患者雖反復咯血，但量較少，分析與該患者肺動脈破裂處有局部血栓形成，加上局部炎癥引起組織粘連，起到了止血的作用有關(guān)，但假性動脈瘤可以增大破裂，此時病死率高達50%，必須及時治療，手術(shù)治療為首選方法。

總之，發(fā)現(xiàn)不明原因咯血特別是存在肺部腫瘤、手術(shù)操作等病史的患者，給予抗炎、止血等治療后仍不見好轉(zhuǎn)者，應盡早行肺血管CTA檢查，排除血管性病變，早期診斷，避免造成大咯血的危險，及時發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，臨床醫(yī)生應提高對動脈破裂、假性動脈瘤的認識。

2017-02-27）

（編輯:常文靜）

130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院 干部病房

王蒙蒙 碩士研究生 主要從事呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病研究 Email: 971222047@qq.com 通訊作者：卜麗梅

Email：woshikuailemaoma@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.020