謝海容,羅春明,黃仲祿,楊 梅,楊 華,高麗萍,陶紅梅

(江油市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 綿陽(yáng) 621700)

早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡下分期手術(shù)的臨床可行性及效果分析

謝海容,羅春明,黃仲祿,楊 梅,楊 華,高麗萍,陶紅梅

(江油市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 綿陽(yáng) 621700)

目的 探討腹腔鏡分期手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床效果及可行性。方法 選取2012年6月至2014年1月江油市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療的130例早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中67例患者采取腹腔鏡分期手術(shù)治療(腹腔鏡組)、63例患者采取開(kāi)腹分期手術(shù)治療(開(kāi)腹組)，對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)前后患者免疫指標(biāo)的變化。結(jié)果 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著的長(zhǎng)于開(kāi)腹組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.832，P<0.001)，腹腔鏡組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置、住院時(shí)間均顯著的低于開(kāi)腹組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為12.981、9.083、2.279、5.182， 均P<0.05)，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.461，P=0.073>0.05)；術(shù)后3d，腹腔鏡組患者的CD4+/CD8+顯著的高于開(kāi)腹組患者，血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平顯著的低于開(kāi)腹組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.017、17.982、5.352、7.880，均P<0.001)；腹腔鏡組患者的手術(shù)并發(fā)癥率16.42%與開(kāi)腹組患者的19.05%差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.473，P=0.491>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡分期手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)患者免疫水平及炎癥水平影響小。

腹腔鏡；分期手術(shù)；早期；子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌為臨床上較為常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，近年來(lái)在45～55歲的人群中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出了明顯上升的趨勢(shì)。相關(guān)研究表明子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率可達(dá)0.6%以上[1]，且口服避孕藥、不孕以及肥胖等因素均促進(jìn)了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。未經(jīng)手術(shù)治療的患者，其五年生存率不足45%，中位生存時(shí)間不足24個(gè)月[2-3]。

對(duì)于Ⅰ期以及Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌患者，手術(shù)治療可以取得較為理想的臨床效果，可以提高15%左右的生存率，并延長(zhǎng)中位生存時(shí)間[4-5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的早期臨床分期手術(shù)，可以通過(guò)切除全子宮、雙側(cè)附件以及盆腔淋巴結(jié)清掃，進(jìn)而切除子宮內(nèi)膜原位病灶以及可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。但開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，腹部切口容易愈合不良，進(jìn)而增加了術(shù)后感染的發(fā)生率[6-7]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等特點(diǎn)，本次研究重在探討腹腔鏡分期手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床效果及可行性，并比較兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后3d的外周血中CD4+/CD8+、血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis Factor-α，TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的變化情況，進(jìn)而指導(dǎo)疾病的綜合診治。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月至2014年1月江油市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療的130例早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中67例患者采取腹腔鏡分期手術(shù)治療(腹腔鏡組)、63例患者采取開(kāi)腹分期手術(shù)治療(開(kāi)腹組)。腹腔鏡組67例患者，年齡34～69歲，平均年齡60.5±7.1歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.1±2.0 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)：Ⅰ級(jí)44例、Ⅱ級(jí)23例；國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)分期：Ⅰa期14例、Ⅰb期29例、Ⅱ期24例；絕經(jīng)43例；病理類(lèi)型：腺癌56例、鱗癌9例、透明細(xì)胞癌2例。開(kāi)腹組63例患者，年齡36～69歲，平均年齡59.3±8.7歲；BMI 23.9±2.3 kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例、Ⅱ級(jí)22例；FIGO分期：Ⅰa期15例、Ⅰb期27例、Ⅱ期21例；絕經(jīng)40例；病理類(lèi)型：腺癌54例、鱗癌7例、透明細(xì)胞癌2例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)過(guò)婦科B超、宮腔鏡下取組織活檢診斷為子宮內(nèi)膜癌，并且經(jīng)過(guò)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期；④患者的手術(shù)資料、手術(shù)前后各項(xiàng)檢查資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)證實(shí)為晚期子宮內(nèi)膜癌的患者；②術(shù)前接受放療或化療的患者；③發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移的患者；④資料不完整的患者。

1.3手術(shù)方法

腹腔鏡組：常規(guī)消毒鋪單后在臍上1cm切口1cm左右的切口，植入10mm的trocar以及腹腔鏡探頭，進(jìn)腹針恒定流速通入二氧化碳?xì)怏w形成氣腹，維持氣腹壓力在12mmHg左右，另外在腹部?jī)蓚?cè)植入腹腔鏡操作器械穿孔trocar以及轉(zhuǎn)換帽等。探查腹腔，采用腹腔鏡下無(wú)損傷鉗鉗夾兩側(cè)的骨盆漏斗韌帶和圓韌帶，雙極電凝切除，并采用2-0的可吸收線(xiàn)縫合；鈍性分離膀胱腹膜反折，向前推送膀胱；采用雙極電凝切斷子宮主韌帶以及宮骶韌帶，電切后采用2-0的可吸收縫合線(xiàn)縫合，切下的子宮以及附件經(jīng)陰道取出；打開(kāi)兩側(cè)的髂血管鞘膜，清掃盆腔淋巴結(jié)，未清掃腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身性麻醉，采用腹部正中切口，進(jìn)腹后探查腹腔，全子宮以及兩側(cè)附件的切除過(guò)程與腹腔鏡組相同，并依次進(jìn)行盆腔以及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃。兩組患者術(shù)后均給予抗生素、止血藥物以及常規(guī)外源性腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置、住院時(shí)間的差異。檢測(cè)并比較兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后3d的外周血中CD4+/CD8+、血清TNF-α、PCT、IL-6的變化情況。對(duì)比兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

采取兩組病例靜脈血，經(jīng)1 500rpm離心5min后得到血清，4℃保存待測(cè)，以標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液將標(biāo)準(zhǔn)品復(fù)溶，靜置15min后混勻，倍比稀釋為7個(gè)濃度，取出板條，除了對(duì)照孔外每個(gè)孔加入不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，劑量為100μL/孔，采用封板蓋封住，室溫反應(yīng)120min，使用PBS液體洗滌3次，除了空白對(duì)照孔，每孔加入檢測(cè)液(100μL)，室溫孵育1h，PBS洗滌3次，加入底物(50μL/孔)，避光孵育25min，加入終止液5min后測(cè)定450nm處吸光度。TNF-α、PCT、IL-6抗體購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司，相關(guān)配套試劑購(gòu)自南京凱基生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行操作。

采集患者清晨空腹血5mL，置于肝素鈉抗凝管中，采用流式細(xì)胞儀雙標(biāo)法進(jìn)行CD4+/CD8+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的檢測(cè)。相關(guān)標(biāo)記操作于5mL抗凝管中進(jìn)行，100μL全血與CD4-FITC/CD8-PE抗體室溫反應(yīng)25min ，采用紅細(xì)胞裂解液optiLYse C 溶血素溶解紅細(xì)胞，PBS液體洗滌3遍，每次5min，生理鹽水重新懸浮細(xì)胞，上機(jī)檢測(cè)。(FACS calibur流式細(xì)胞儀購(gòu)自美國(guó)BD公司)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI、ASA、FIGO分期、病理類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(n)

2.2兩組患者的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著的長(zhǎng)于開(kāi)腹組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置、住院時(shí)間均顯著的低于開(kāi)腹組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)及炎癥指標(biāo)變化

術(shù)前，兩組患者中腹腔鏡組患者的外周血中CD4+/CD8+、血清TNF-α、PCT、IL-6水平差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3d，腹腔鏡組患者的CD4+/CD8+顯著的高于開(kāi)腹組患者，血清TNF-α、PCT、IL-6水平顯著的低于開(kāi)腹組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)并發(fā)癥率16.42%與開(kāi)腹組患者的19.05%差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果比較±S)

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)及炎癥指標(biāo)變化±S)

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

3討論

3.1子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療背景研究

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，每年有接近20萬(wàn)的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見(jiàn)婦科惡性腫瘤(僅次于卵巢癌和宮頸癌)。絕經(jīng)后陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最為典型的癥狀，通過(guò)診刮術(shù)并進(jìn)行病理活檢可以提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷成功率。手術(shù)治療仍然是治療的主要方式，其中分期手術(shù)能夠?qū)τ诨颊叩呐R床-病理分期提供有效的參考，對(duì)于病變侵襲的深度、范圍具有重要的全面評(píng)估價(jià)值，同時(shí)能夠指導(dǎo)患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后和術(shù)后的化療方案的選擇[8-9]，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在對(duì)于骨盆漏斗韌帶以及卵巢懸韌帶的切除過(guò)程中，特別是對(duì)于膀胱腹膜反折的鈍性分離中，多采用徒手分離，膀胱及腸道損傷的發(fā)生率較高，另外傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于盆腔內(nèi)的隱匿性出血點(diǎn)的止血效果不佳，觀察不夠清晰[10-11]。腹腔鏡技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展較快的內(nèi)鏡技術(shù)，在普外科、婦科等外科領(lǐng)域中已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。腹腔鏡手術(shù)本身的損傷小，對(duì)于盆腔內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶以及術(shù)中損傷導(dǎo)致的隱匿性的出血點(diǎn)的觀察更為清晰，一項(xiàng)匯集了115例腹腔鏡下宮頸癌以及子宮內(nèi)膜癌的全子宮切除的臨床效果的分析可見(jiàn)，腹腔鏡手術(shù)的平均術(shù)中出血量不足150mL，且術(shù)后平均住院時(shí)間不足7d[12-13]，術(shù)后恢復(fù)較快。另外，雖然有研究探討了傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)效果，但對(duì)于T淋巴細(xì)胞免疫的分析不足。

3.2 T淋巴細(xì)胞比值是評(píng)估子宮內(nèi)膜癌手術(shù)臨床效果的指標(biāo)之一

CD4/CD8 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，在術(shù)后預(yù)防切口感染、降低盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)等方面，具有重要的價(jià)值。CD4+T淋巴細(xì)胞的上升，或者CD4/CD8+比例的上升可以提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高機(jī)體的免疫應(yīng)答水平。國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究證實(shí)了通過(guò)評(píng)估或者對(duì)比CD4/CD8+比值進(jìn)而評(píng)估手術(shù)臨床效果的研究，認(rèn)為CD4/CD8+可以作為評(píng)估手術(shù)對(duì)于機(jī)體免疫影響的重要指標(biāo)[13]。

3.3腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的臨床效果分析

本次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，平均手術(shù)時(shí)間可達(dá)180min以上，考慮到腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃以及在對(duì)于髂血管的分離等腹腔鏡操作較為復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。但腹腔鏡組術(shù)中平均出血量不足200mL，且多數(shù)患者可以在術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)腸道排氣，提示腸道功能的恢復(fù)較為迅速。另外住院時(shí)間以及導(dǎo)管留置時(shí)間的縮短可以降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，并降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對(duì)于髂總動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中由于觀察更為清晰，故淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，清掃更為徹底，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量可達(dá)20枚，本次研究并未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組以及開(kāi)腹手術(shù)組淋巴結(jié)清掃數(shù)量的差別，兩組患者清掃數(shù)量均在18枚左右，考慮本研究的樣本量有限，另外可能與患者的腫大淋巴結(jié)的程度以及對(duì)于髂外動(dòng)脈的清掃深度的不同有關(guān)。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的淋巴瘺、腸道損傷以及下肢靜脈血栓的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，腹腔鏡手術(shù)的臨床安全性較為可靠。

3.4腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治性手術(shù)對(duì)于淋巴細(xì)胞免疫及炎癥指標(biāo)的改善作用

CD4+/CD8+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)患者術(shù)后細(xì)胞免疫的主要因素，本次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組CD4+/CD8+顯著的高于開(kāi)腹組，術(shù)后3天的CD4+/CD8+可達(dá)1.65±0.15，CD4+/CD8+的上升可以促進(jìn)抗原提呈細(xì)胞的提呈作用，進(jìn)而維持細(xì)胞免疫的活性，降低T淋巴細(xì)胞紊亂導(dǎo)致的切口損傷，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。TNF-α、PCT、IL-6是術(shù)后介導(dǎo)應(yīng)激性組織損傷的重要細(xì)胞因子，三者的上升可以增加術(shù)后陰道殘端以及膀胱的損傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生[14]，腹腔鏡組患者TNF-α、PCT、IL-6水平顯著的低于開(kāi)腹組患者，其中腹腔鏡組患者的血清TNF-α可下降至8.04±2.27pg/mL，進(jìn)一步表明了腹腔鏡手術(shù)可以降低機(jī)體組織損傷。Kluivers 等[14-15]學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)下子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后血清PCT可下降25%以上，這與本次研究的結(jié)論較為相似，同時(shí)認(rèn)為PCT的下降可進(jìn)一步抑制遲發(fā)性陰道殘端瘺的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡分期手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌較開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能夠提高術(shù)后的血清CD4+/CD8+水平、改善淋巴細(xì)胞免疫，并降低血清TNF-α、PCT、IL-6等炎癥細(xì)胞因子水平，同時(shí)臨床安全性較為可靠，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：楊筱鳳]

Clinical feasibility and effect of laparoscopic staging surgery for early endometrial carcinoma

XIE Hai-rong, LUO Chun-ming, HUANG Zhong-lu, YANG Mei, YANG Hua, GAO Li-ping, TAO Hong-mei

(Department of Obstetrics and Gynecology, People’s Hospital of Jiangyou City, Sichuan Mianyang 621700, China)

Objective To investigate the clinical effect and feasibility of laparoscopic staging surgery for early endometrial carcinoma. Methods From June 2012 to January 2014 in People’s Hospital of Jiangyou City 130 patients with early endometrial carcinoma were retrospectively analyzed, of which 67 cases undergoing laparoscopic staging surgery (laparoscopic group) and 63 cases treated by laparotomy staging surgery (open group). Operation related indexes, surgical complications and immune indices before and after surgery were compared between two groups. Results The operation time of laparoscopic group was significantly longer than that in open group (t=6.832,P<0.001). Surgical bleeding, postoperative exhaust time, indwelling catheter and hospitalization time were significantly lower in laparoscopic group (tvalue was 12.981, 9.083, 2.279 and 5.182, respectively, allP<0.05). Difference in lymph node dissection number was not statistically significant (t=1.461,P=0.073>0.05). Three days after surgery, CD4+/CD8+ level of patients in laparoscopic group was significantly higher than that in open group, but serum TNF-α, PCT and IL-6 were significantly lower with significant differences (tvalue was 5.017, 17.982, 5.352 and 7.880, respectively, allP<0.001). The complication rate in laparoscopic group (19.05%) was not significantly different from that of open group (16.42%) (χ2=0.473,P=0.491>0.05). Conclusion Laparoscopic staging surgery for early endometrial carcinoma has the characteristics of mild invasion, fast recovery and little influence on immune level and inflammation level.

laparoscopy; staging; early stage; endometrial carcinoma

2016-07-14

謝海容(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤、宮腔鏡檢查與手術(shù)臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.037

R737.33

A

1673-5293(2016)11-1405-04