黨敏玲，王 艷

(富平縣婦幼保健院，陜西 富平 711799)

【醫(yī)學(xué)薈萃】

無瘤技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用

黨敏玲，王 艷

(富平縣婦幼保健院，陜西 富平 711799)

目的 探討無瘤技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇2014年6月至2015年12月在富平縣婦幼保健院確診并實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)患者共31例，患者圍手術(shù)期采用無瘤技術(shù)護(hù)理，評價(jià)術(shù)后無切口種植、反復(fù)轉(zhuǎn)移及醫(yī)師滿意度和護(hù)士自評滿意度等。結(jié)果 31例患者術(shù)后不同時(shí)間段訪視均無切口種植，術(shù)后1年訪視有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.23%。術(shù)后1年半、術(shù)后2年訪視均有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.45%。術(shù)后2年訪視均有1例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移為3.23%。經(jīng)問卷調(diào)查結(jié)果分析，不同年份手術(shù)醫(yī)師滿意度和護(hù)士自評滿意度均較高，且隨著年份逐漸升高，2016二季度最高，分別為89%和92%。結(jié)論 醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，無瘤技術(shù)應(yīng)用于乳癌改良根治術(shù)，可有效減少術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

乳腺癌改良根治術(shù)；無瘤技術(shù)；手術(shù)配合；應(yīng)用

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位[1]。近年來，乳腺癌發(fā)病率在城市和農(nóng)村一直呈上升趨勢，對女性的健康和生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[2]。加強(qiáng)乳腺癌科普宣傳和篩查，早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范手術(shù)，防止復(fù)發(fā)，是提高乳腺癌患者生存率和改善預(yù)后有效的方法[3]。隨著國家婦幼重大公衛(wèi)(農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查)項(xiàng)目的實(shí)施，乳腺癌的早診率達(dá)69.72%。乳腺癌改良根治術(shù)就是針對臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜的早期乳腺癌患者最常用的手術(shù)方式，也是乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)要求整塊切除全部乳房及其周圍脂肪組織、胸大肌筋膜、胸肌間淋巴脂肪組織、腋下淋巴脂肪組織。該術(shù)式特點(diǎn)是保留了胸大、小肌或只保留胸大肌的功能，包括Auchincloss法和Patey法。無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。其目的一是防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散；二是防止癌細(xì)胞種植。所以，在對乳腺癌患者改良根治手術(shù)中，無瘤技術(shù)與無菌原則同樣重要，手術(shù)人員無瘤技術(shù)操作的規(guī)范性與患者治療效果及預(yù)后密不可分。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年6月至2015年12月在富平縣婦幼保健院實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)患者共31例，均為女性，其中年齡28～76歲，平均年齡52.3歲，術(shù)前診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期為：原位癌T0者4例，T1者6例，T2者18例，T3N1者3例。術(shù)后病理檢驗(yàn)結(jié)果非特殊性浸潤性導(dǎo)管癌15例，非特殊性導(dǎo)管癌5例，非浸潤性小葉原位癌6例，浸潤性乳頭狀癌3例，浸潤性小葉癌2例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式

根據(jù)患者病情，采取手術(shù)方式，行乳腺癌改良根治術(shù)，麻醉方式為氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。

1.2.2圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.2.1術(shù)前訪視 包括：①訪視護(hù)士以術(shù)前宣教服務(wù)劇本為模板，實(shí)施規(guī)范化術(shù)前宣教與訪視。術(shù)前1日手術(shù)室護(hù)士攜手術(shù)患者訪視宣教單至病房訪視患者，了解患者的一般情況、既往史、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，了解手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)準(zhǔn)備情況等，做到心中有數(shù)；②根據(jù)患者的心理特點(diǎn)開展心理護(hù)理。介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士、麻醉師，介紹手術(shù)成功案例，減輕患者的緊張焦慮情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③醫(yī)護(hù)溝通，交流經(jīng)驗(yàn)。與手術(shù)醫(yī)師溝通，介紹手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備情況，突出物品準(zhǔn)備和術(shù)中無瘤技術(shù)交流，統(tǒng)一認(rèn)識?？苾?nèi)充分利用微信平臺，護(hù)理人員交流，分享相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)突出物品準(zhǔn)備、器械配合、無瘤技術(shù)應(yīng)用、標(biāo)本處理等。在科室微信群討論可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2.2手術(shù)用物準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備剖宮包器械、乳腺癌特殊器械、敷料、剖單、無菌手套等，必要時(shí)器械準(zhǔn)備兩套。準(zhǔn)備電刀兩把，43～45℃滅菌注射用水1 000～1 500mL。

1.2.2.3手術(shù)配合 包括：①洗手護(hù)士提前15分鐘刷手，整理無菌器械臺，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械敷料。手術(shù)器械分兩部分或使用兩套，以保證瘤體切除后不復(fù)用器械。嚴(yán)格區(qū)分瘤區(qū)和無瘤區(qū)；②手術(shù)切口的保護(hù)：活檢術(shù)切口嚴(yán)密縫合后再消毒鋪巾，活檢術(shù)器械不能復(fù)用。常規(guī)消毒鋪巾后，手術(shù)切口部位用一干紗布擦干后貼手術(shù)貼膜，防止術(shù)中刀口被腫瘤細(xì)胞污染，手術(shù)切口充分暴露病變部位。

1.2.2.4腫瘤切除過程中的無瘤配合 包括：①腫瘤區(qū)和正常組織的物品分開擺放，不得混用；②手術(shù)時(shí)應(yīng)用電刀切割，不僅可減少出血，并且由于電刀可使小的淋巴管或血管被封閉，減少癌細(xì)胞進(jìn)入脈管的機(jī)會(huì)，同時(shí)電刀亦有殺滅癌細(xì)胞的功能，可以減少癌細(xì)胞的種植引起局部復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備兩把電刀，腫瘤切除后更換電刀[4]；③術(shù)中使用生理鹽水濕腹紗保護(hù)皮瓣和周圍正常組織。使用過的濕腹紗禁止反復(fù)清洗復(fù)用，保證一用一下臺(污染敷料以備清點(diǎn))；④手術(shù)者探查動(dòng)作要輕柔，切忌擠壓；探查完畢后，更換手套。因?qū)δ[瘤的觸摸、擠壓會(huì)增加癌細(xì)胞脫落，發(fā)生種植[5]。手術(shù)過程中減少不必要的牽拉和擠壓。當(dāng)腫瘤被切除時(shí)，所有接觸過腫瘤的器械物品及時(shí)撤換，不復(fù)用于正常組織。腫瘤區(qū)使用的紗布保持干燥，紗布接觸瘤體后立即更換；⑤術(shù)中需用無瘤區(qū)的物品時(shí)，應(yīng)避免污染的手直接接觸無瘤物品，可使用持物鉗夾取，避免鉗端污染。術(shù)中有可能腫瘤破潰或外露時(shí)，應(yīng)立即用干紗布包裹，更換被污染或疑似污染的器械、手套，防止腫瘤細(xì)胞脫落和播散；⑥切除的瘤體要用干紗布包裹，彎盤盛接，避免接觸正常組織。瘤體及切除瘤體使用過的器械放置于瘤區(qū)，可用常溫滅菌注射用水替代生理鹽水浸泡器械；⑦配合醫(yī)生做好手術(shù)區(qū)域的沖洗，根據(jù)情況使用抗腫瘤藥物反復(fù)沖洗2～4次，殘余液體用吸引器洗凈后更換吸引器頭，不得用干紗布擦拭；⑧瘤體切除，沖洗結(jié)束后，手術(shù)人員及時(shí)更換被污染的手套，切口周圍重新鋪置一層手術(shù)巾，更換另一部分器械或第二套器械，更換電刀。

1.2.2.5標(biāo)本處理 切除的瘤體要用干紗布包裹，彎盤盛接，避免雙手拿取及接觸正常組織，放置于瘤區(qū)。手術(shù)結(jié)束后，與手術(shù)醫(yī)生核對標(biāo)本無誤后交給巡回護(hù)士，準(zhǔn)確記錄于病理標(biāo)本登記本，按病理標(biāo)本送檢流程規(guī)范送檢。

1.2.3觀察指標(biāo) 術(shù)后分別隨訪3月、6月、1年、1年半、2年，觀察患者有無手術(shù)切口種植，腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)等情況。采用統(tǒng)一調(diào)查表測評醫(yī)護(hù)人員乳癌改良根治術(shù)配合滿意度(包括醫(yī)護(hù)溝通、手術(shù)前訪視宣教、手術(shù)用物準(zhǔn)備、手術(shù)中器械配合、術(shù)中切口保護(hù)措施、術(shù)后標(biāo)本處理、術(shù)后訪視情況等)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件系統(tǒng)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

31例患者術(shù)后不同時(shí)間段訪視均無切口種植，術(shù)后1年訪視有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.23%，術(shù)后1年半、術(shù)后2年訪視均有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.45%，術(shù)后2年訪視均有1例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移為3.23%，見表1。

表1 乳癌改良根治術(shù)后患者訪視情況

Table 1 Supervision of patients after modified radical mastectomy for breast cancer

2.2醫(yī)護(hù)手術(shù)配合滿意度訪視結(jié)果

經(jīng)問卷調(diào)查結(jié)果分析，不同年份手術(shù)醫(yī)師滿意度和護(hù)士自評滿意度均較高，且隨著年份逐漸升高，2016二季度最高，分別為89%和92%，見表2。

表2 乳癌改良根治術(shù)醫(yī)護(hù)手術(shù)配合滿意度訪視(季度平均)

Table 2 Satisfaction supervision of medical and nurse cooperation for modified radical mastectomy for breast cancer(average in quarter)

3討論

3.1無瘤技術(shù)特點(diǎn)

外科手術(shù)仍是目前治療惡性腫瘤最直接最有效的方法，嚴(yán)格的無瘤技術(shù)可以最大輕度地減少或防治癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，對于提高惡性腫瘤的手術(shù)成本，改善患者的預(yù)后，提高根治性術(shù)后5年生存率，改善其生存質(zhì)量，提供了重要保障。無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。該技術(shù)包括圍手術(shù)期的護(hù)理、手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的操作及術(shù)后護(hù)理等。根據(jù)惡性腫瘤的生物學(xué)行為，手術(shù)強(qiáng)調(diào)無瘤技術(shù)操作不但能防止和避免惡性腫瘤擴(kuò)散和種植轉(zhuǎn)移，而且可顯著提高惡性腫瘤患者術(shù)后的治愈率和生存率。

3.2無瘤技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用

多數(shù)研究表明，無瘤操作可有效減少根治性手術(shù)后手術(shù)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而改善患者預(yù)后，延長患者的無瘤生存期[6]。本研究結(jié)果表明，無瘤技術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間段訪視均無切口種植，術(shù)后反復(fù)和轉(zhuǎn)移率均較低。此外，經(jīng)問卷調(diào)查結(jié)果分析，不同年份手術(shù)醫(yī)師滿意度和護(hù)士自評滿意度均較高，且隨著年份逐漸升高，2016二季度最高，分別為89%和92%。提示無瘤操作對于腫瘤外科手術(shù)中護(hù)理和降低患者腫瘤術(shù)后反復(fù)和轉(zhuǎn)移有一定意義。手術(shù)室護(hù)士即是手術(shù)的直接參與者、督促者又是無瘤技術(shù)的執(zhí)行者。參加手術(shù)的每1位人員應(yīng)樹立高度責(zé)任心，牢固樹立無瘤技術(shù)新理念，認(rèn)識到無瘤觀念和無菌觀念同等重要。此外，建立規(guī)范的無瘤技術(shù)操作，根據(jù)不同手術(shù)和具體的步驟、目的及重要性。做好術(shù)前準(zhǔn)備，器械護(hù)士熟練掌握術(shù)中無瘤操作的手術(shù)配合。

手術(shù)人員操作不當(dāng)、手術(shù)創(chuàng)面保護(hù)不好、洗手護(hù)士器械配合不當(dāng)?shù)雀鞣N原因都可能造成腫瘤細(xì)胞播散。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視無瘤操作技術(shù)，密切協(xié)作，增強(qiáng)工作責(zé)任心，樹立無瘤觀念，規(guī)范無瘤技術(shù)操作，才能更好地保證手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。

[1]史雙,路潛,楊萍,等.乳腺癌就診延誤的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志2015,50(4):468-471.

[2]Liang X,Ma J,Schatten H,etal.Epigenetic changes associated with oocyte aging[J].Sci China Life Sci,2012,55(8):670-676.

[3]O'Flynn E A,Currie R J,Mohammed K,etal.Pre-operative factors indicating risk of multiple operations versus a single operation in women undergoing surgery for screen detected breast cancer[J].Breast,2013,22(1):78-82.

[4]聞愛娟,陳道寶.乳腺癌改良根治術(shù)后高負(fù)壓持續(xù)吸引對預(yù)后的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(1):113-115.

[5]周曼.乳腺癌術(shù)中無瘤操作護(hù)理配合[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(2):279.

[6]舒新軍,曹麗娟.無瘤技術(shù)在乳腺癌根治手術(shù)中的運(yùn)用[J].河北醫(yī)藥,2013,35(21):3354-3355.

[專業(yè)責(zé)任編輯：任 予]

Application of disease-free technology in modified radical mastectomy for breast cancer

DANG Min-ling, WANG Yan

(Maternal and Child Health Hospital of Fuping County, Shaanxi Fuping 711799, China)

Objective To explore the application of disease-free technology in modified radical mastectomy for breast cancer. Methods From June 2014 to December 2015 a total of 31 confirmed patients undergoing modified radical mastectomy for breast cancer in Maternal and Child Health Hospital of Fuping County were selected. Disease-free technology nursing was provided in perioperative period, and postoperative no incision planting, repeated transfer, physician satisfaction and nurse self-reported satisfaction were evaluated. Results Among 31 cases no incision after operation occurred at different time, and recurrence was found in 1 case with recurrence rate of 3.23%. There were 2 cases of postoperative recurrence in supervision both at 1.5 and 2 years after surgery, and the recurrence rate was 6.45%. Supervision after 2 years revealed 1 case of transfer, with transfer rate of 3.23%. Questionnaire results showed that physician satisfaction and nurse self-reported satisfaction were high in different years, and they increased gradually year after year. They reached peak in the second quarter of 2016, and they were 89% and 92%, respectively. Conclusion Cooperation of medical and nurse work, disease-free technology applied in modified radical mastectomy for breast cancer can effectively reduce postoperative local recurrence and distant metastasis.

modified radical mastectomy for breast cancer; disease-free technology; operation combining; application

2016-07-22

黨敏玲(1964-)，女，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)療和保健管理工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.039

R737.9

A

1673-5293(2016)11-1412-03