宗寧 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床進展研究

宗寧 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡技術(shù)在近些年來發(fā)展極為快速，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域中。腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺外科中獲得了滿意的效果。由于采用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療有較大的創(chuàng)傷性，并且會有手術(shù)瘢痕遺留在頸部，難以達到理想的美容效果。作為微創(chuàng)手術(shù)之一的腔鏡技術(shù)，初步在1996年甲狀旁腺次全切除術(shù)中應(yīng)用，而內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用開始于本世紀(jì)初，有顯著的美容效果。伴隨不斷進步的手術(shù)技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備，甚至可以達到無瘢痕的美容效果，以此受到患者和醫(yī)生的歡迎，特別是腔鏡甲狀腺手術(shù)在年輕女性患者中應(yīng)用更為突出。文章對其臨床進展研究進行綜述，為其應(yīng)用范圍推廣提供借鑒。

甲狀腺 腔鏡 手術(shù) 臨床進展

在臨床上甲狀腺疾病作為一種常見的疾病類型，常見人群為女性患者，在臨床治療中一般采用手術(shù)方式進行治療，采用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)不僅會使手術(shù)瘢痕遺留于頸部，而且通常切斷皮神經(jīng)會導(dǎo)致頸部產(chǎn)生不適感和異常感，使得患者的心理負擔(dān)增加。腔鏡甲狀腺手術(shù)方式在應(yīng)用初期因為頸部間隙狹窄，僅有較小的手術(shù)空間，使得術(shù)中止血和手術(shù)操作的難度均得以增加，部分患者中途不得不向開放手術(shù)轉(zhuǎn)變[1]。部分病例應(yīng)用腔鏡甲狀腺手術(shù)治療只有在美國、意大利等國家得以實現(xiàn)。而國內(nèi)對腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用開始于21世紀(jì)初，以此作為開端開始發(fā)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院可對腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)進行合理應(yīng)用，治療的病例數(shù)也在不斷攀升。本研究對腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床進展進行如下綜述。

1.腔鏡甲狀腺手術(shù)類型

腔鏡甲狀腺手術(shù)以操作空間不同為依據(jù)，類型包括完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)和內(nèi)鏡輔助下手甲狀腺手術(shù)，完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)路徑有鎖骨上、腋窩乳暈、胸前壁、腋窩手術(shù)操作空間形成主要通過二氧化碳人工氣腹構(gòu)建；而內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)路徑主要包括胸骨切跡和鎖骨下，手術(shù)操作空間構(gòu)建方法為懸吊法。

2.內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)

2.1 鎖骨下入路

1999年SHIMIZU首次提出甲狀腺腔鏡輔助手術(shù)路徑為鎖骨下，在患側(cè)鎖骨下作一個10～15mm左右的手術(shù)切口，在頸闊肌下使直徑1.2mm Kirscher鋼絲2根進行穿過，在支架上固定和懸吊鋼絲，在頸闊肌下建立手術(shù)操作空間；手術(shù)操作另作小切口于病灶對側(cè)鎖骨下和病灶側(cè)頸側(cè)，切口長度均約為5mm[2]。鎖骨下入路盡管有較低的切口，較短的路徑，然而手術(shù)瘢痕很容易暴露，不易被女性患者所接受。

2.2 胸骨切跡上入路

意大利Miccoli在內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)路徑選擇上首創(chuàng)胸骨切跡上入路，首次報道經(jīng)Bellantne等實現(xiàn)。在胸骨切跡上方作為手術(shù)穿刺口，作15～30mm的切口，不構(gòu)建二氧化碳氣腹。對常規(guī)手術(shù)器械進行應(yīng)用，鈍性或銳性使得頸闊肌下間隙進行分離，皮瓣應(yīng)用小拉鉤進行提起，以此將手術(shù)視野進行充分暴露。小切口中插入腔鏡和手術(shù)器械進行手術(shù)操作。胸骨切跡上方入路僅需要簡便的操作，有較短的手術(shù)路徑，一般情況與常規(guī)手術(shù)相配合，避免由于二氧化碳氣腹導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生；并且腔鏡技術(shù)對外科醫(yī)生也沒有較高的要求，在手術(shù)中一旦有異常情況發(fā)生要立即向開放手術(shù)轉(zhuǎn)變；其入路方式的不足為手術(shù)視野無法很好暴露，瘢痕會遺留在患者頸部，美觀效果差。

3.完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)

3.1 腋窩入路

2002年IKEDA等[3]通過腋窩入路完成了腔鏡甲狀腺手術(shù)，對患者患側(cè)上臂進行外展，充分暴露腋窩之后，作一個縱形切口，切口長度3cm左右，將12mmTrocar和5mmTrocar分別放置在兩端，實施中間分隔縫合對漏氣進行避免。在以上切口下方作另一個切口，長度約為5mm，放入Trocar，在操作時，醫(yī)生在患者患側(cè)站立，腋窩入路可將瘢痕遺留在頸部進行有效避免，同時也將瘢痕遺留于前胸部進行有效避免，手術(shù)瘢痕在腋窩位置較為隱蔽，因此有良好的美容效果。LKEDA等[4]比對了腋窩入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)與甲狀腺開放手術(shù)，研究結(jié)果顯示，與后者相比，前者手術(shù)平均時間（168±42）min明顯較長，然而美容效果較為滿意，而采用甲狀腺開放手術(shù)的患者多數(shù)對美容表示并不滿意，極不滿意美容效果者5例。DUNCAN等研究者，回顧性分析了經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者32例，2例發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹，2例患者在手術(shù)后60d發(fā)生胸壁異常感覺，5例患者全部在4個月恢復(fù)正常；高度滿意美容效果者27例，滿意美容效果者5例。CHANTAW IBUL等研究中選擇的樣本病例為腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者45例，由于腫瘤直徑在6cm以上1例患者中途轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放手術(shù)方式，并沒有永久性喉返神經(jīng)損傷的病例出現(xiàn)。因此，經(jīng)腋窩入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)優(yōu)勢為有滿意的美容效果、有效、安全；而其不足為適用于單側(cè)病變患者，針對雙側(cè)病變患者，難以操作，尤其是處理對側(cè)甲狀腺下極時有更大的難度。此入路方式在臨床應(yīng)用中有較大的爭議。

3.2 胸乳入路

2000年OHGAMI等[5]學(xué)者在內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中首次應(yīng)用乳暈入路，在兩側(cè)乳暈內(nèi)上部和乳頭水平胸骨正中選擇為穿刺點位置，然而，由于乳頭水平胸骨正中位置有較薄的皮膚，瘢痕疙瘩很容易出現(xiàn)，因此，一側(cè)乳腺內(nèi)緣或患側(cè)鎖骨下作為穿刺口，以此作為手術(shù)切口，達到滿意的美容效果。經(jīng)胸乳入路手術(shù)還可將手術(shù)時間降低，王存川等研究中選擇胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)患者500例作為樣本病例，甲狀腺癌22例，甲亢76例，術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者8例，原因為出血無法控制或氣管被腫瘤所侵犯，（74.0±30.5）min為平均手術(shù)時間，無發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)永久性損傷及甲狀腺旁腺損傷的病例。因此此入路方式在術(shù)中有良好的暴露，超聲刀適當(dāng)應(yīng)用，完整保存甲狀腺后膜，以此促進手術(shù)成功。

3.3 胸壁入路

腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)胸壁入路可充分暴露雙側(cè)甲狀腺組織，在胸部建立人工腔，前胸觀察孔俯視效果較好，接近于傳統(tǒng)手術(shù)解剖入路。上胸部前正中線偏右或偏左1cm為穿刺口位置，切開1cm皮膚，直到深筋膜，應(yīng)用分離棒分離皮瓣，置入腔鏡和10mm Trocar，二氧化碳注入，7mmHg壓力，將一個切口作于左鎖骨中線和右鎖骨中線位置，長度均約為5mm，將超聲刀和抓鉗進行放置。據(jù)相關(guān)研究表明，有較滿意的美容效果，適合體形瘦長患者和較大腫塊的患者。

3.4 胸骨上下入路

經(jīng)鎖骨下入路行手術(shù)，會在頸部留下較多瘢痕，美容效果不佳，因此很少應(yīng)用于臨床。而如果胸壁入路、腋窩入路有較大手術(shù)難度時，鎖骨下入路作為一種選擇，可適當(dāng)保留一點美容效果。

4.小結(jié)

綜上所述，因為頸部筋膜層解剖特點明確，應(yīng)用腔鏡手術(shù)符合解剖特點。以患者的實際情況為依據(jù)對手術(shù)方式進行選擇，判定入路方式。腔鏡甲狀腺手術(shù)目前在應(yīng)用中缺陷還是存在的，伴隨腔鏡技術(shù)和器械的不斷更新和發(fā)展，在甲狀腺疾病手術(shù)中應(yīng)用腔鏡技術(shù)具有較好的前景。

[1] 王德光,譚春玲.經(jīng)乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)55例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(9):728-729.

[2] 顧懿帆,周鳴,劉溦薇,等.腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)臨床療效對比[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2014,14(18):3469-3472.

[3] 謝智欽,吳碩東,于宏,等.單孔腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床研究進展[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,9(1):76-79.

[4] 馬馳,彭程,牛軍,等.經(jīng)胸乳腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤短期臨床效果的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2016,19(6):446-450.

[5] 王昆.腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用和進展[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(19):1583-1584,1586.

Clinical Study of Endoscopic Thyroid Surgery

ZONG Ning Department of General Surgery Xincheng Hospital of Liaoyang Central Hospital (Liaoning Liaoyang 111000)

1006-6586(2017)17-0038-02

R581

A

2017-04-07

宗寧，主治醫(yī)師，研究方向：普外科疾病。