張健,計(jì)躍,裴本根,尹瑋,張玉華

(安徽省淮南朝陽醫(yī)院腦外科,淮南 232007)

·臨床研究·

彈簧圈介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤46例

張健,計(jì)躍,裴本根,尹瑋,張玉華

(安徽省淮南朝陽醫(yī)院腦外科,淮南 232007)

目的觀察血管內(nèi)彈簧圈介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤的臨床效果，為腦動(dòng)脈瘤的介入治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。方法所有患者均進(jìn)行了術(shù)前數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，明確診斷結(jié)果。對(duì)46例患有腦動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈介入栓塞手術(shù)治療。結(jié)果46例動(dòng)脈瘤患者中，43例栓塞治療結(jié)果滿意，但3例術(shù)中栓塞過程順利，術(shù)后均出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤再次破裂出血的情況，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。隨訪25例患者術(shù)后6～8個(gè)月DSA復(fù)查，見瘤體栓塞良好、未見復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈通暢。結(jié)論腦動(dòng)脈瘤彈簧圈介入栓塞治療是一種行之有效且較為安全的治療方法。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞,治療性；腦血管造影術(shù)

腦動(dòng)脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上的一種瘤狀突出，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)僅次于高血壓腦出血及腦血栓，是一種風(fēng)險(xiǎn)很高的常見疾病。長期以來，都是依賴傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式來治療患者的動(dòng)脈瘤疾病，但這種治療手段和方式風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者帶來的術(shù)后創(chuàng)傷也較大，且手術(shù)進(jìn)行的過程中也可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。正因如此，現(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及，利用彈簧圈栓塞來治療動(dòng)脈瘤將有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，讓患者在術(shù)后能夠快速地進(jìn)入身體功能康復(fù)階段。彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤的方法已逐漸被患者所接受[1-3]。我科室已利用彈簧圈介入栓塞治療動(dòng)脈瘤患者46例，本文正是針對(duì)這些患者治療的相關(guān)手術(shù)案例進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年2月我科收治的46例腦動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象。其中男性20例，女性26例；年齡30～78歲。其中37例患者在入院時(shí)伴有頭疼、嘔吐和不同程度的意識(shí)模糊或肢體功能障礙等，這些患者在入院后均進(jìn)行了CT檢查，結(jié)果顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血。46例患者共查出50個(gè)動(dòng)脈瘤，包括多發(fā)動(dòng)脈瘤2例。按照Hunt-Hess分級(jí)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行歸類：其中0級(jí)患者5例，Ⅰ級(jí)患者22例，Ⅱ級(jí)患者16例，Ⅲ級(jí)患者3例，Ⅳ級(jí)患者0例。動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈的患者為23例，動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈的患者為10例，動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的患者8例，動(dòng)脈瘤位于椎-基底動(dòng)脈的患者為4例，動(dòng)脈瘤位于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的患者為1例。

1.2 治療方法 腦動(dòng)脈瘤46例均在全身麻醉的狀態(tài)下接受手術(shù)。通過全腦血管造影，掌握患者腦動(dòng)脈瘤的明確位置，根據(jù)造影結(jié)果觀察到的腦動(dòng)脈瘤情況，塑形微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢將微導(dǎo)管頭送至動(dòng)脈瘤體內(nèi)三分之一到二分之一處，保持微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定，退出微導(dǎo)絲。根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、直徑選擇適當(dāng)大小的彈簧圈，第一個(gè)圈盡量選用三維(3D)形彈簧圈，成籃滿意后再依次填入較小且更加柔軟彈簧圈，直至致密栓塞動(dòng)脈瘤，每次解脫彈簧圈前都造影了解彈簧圈的位置是否正確以及載瘤動(dòng)脈是否通暢[4]。

2 結(jié)果

46例動(dòng)脈瘤患者中，43例栓塞治療結(jié)果滿意，3例術(shù)中栓塞過程順利，但術(shù)后均出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤再次破裂出血的情況，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。其中1例在全身麻醉插管下行“右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤彈簧圈介入栓塞術(shù)”，患者于術(shù)后第9天出現(xiàn)意識(shí)障礙，經(jīng)復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)右側(cè)顱內(nèi)大量出血，經(jīng)醫(yī)治無效，患者死亡；1例全身麻醉下行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤支架輔助下彈簧圈介入栓塞術(shù)”，術(shù)后2 d出現(xiàn)急性腦疝、中樞性呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救治療無效死亡；1例在全身麻醉下行“右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤支架輔助下微彈簧圈栓塞術(shù)”，術(shù)后患者一直處于深昏迷狀態(tài)無改善，2 d后家屬放棄治療，出院后電話隨訪死亡。隨訪25例患者，術(shù)后6～8個(gè)月行數(shù)字減影血管造影(DSA)復(fù)查，瘤體栓塞良好、未見復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈通暢。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤一旦確診后應(yīng)積極就醫(yī)治療。由于腦動(dòng)脈瘤是高危腦血管病的一種，其一旦發(fā)病死亡率較高，即使得到及時(shí)救治的患者，也會(huì)出現(xiàn)一定程度的后遺癥。特別是腦動(dòng)脈瘤破裂后,腦血管痙攣的發(fā)生率一般為41%～73%[5]。當(dāng)然對(duì)復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療并不局限于以上技術(shù)。在相當(dāng)比例的患者，出于對(duì)動(dòng)脈瘤解剖表現(xiàn)、占位效應(yīng)以及患者經(jīng)濟(jì)條件等多方面因素的綜合評(píng)價(jià)，載瘤動(dòng)脈閉塞仍不失為可靠的選擇[6]。本研究中3例死亡病例術(shù)后復(fù)查頭顱CT均出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤再次破裂出血的情況，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。3例患者術(shù)前均有明確的高血壓病史，術(shù)后均出現(xiàn)了血壓控制不穩(wěn)定、波動(dòng)較大的癥狀，且術(shù)中腦血管造影均提示多發(fā)動(dòng)脈硬化，其中2例患者術(shù)后造影見動(dòng)脈瘤瘤頸部分殘留，未能完全致密栓塞。由此可見，術(shù)前詳細(xì)了解患者病情，尤其是否伴有高血壓病史，并在手術(shù)期間給予高度重視，在栓塞過程中盡可能地致密栓塞，是防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血的關(guān)鍵。

3.1 栓塞技術(shù)要點(diǎn)

3.1.1 栓塞技術(shù)注意事項(xiàng) 通過彈簧圈栓塞在動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用，可有效治療或緩解動(dòng)脈瘤患者的病癥。這是因?yàn)橹Ъ馨脶尫偶夹g(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可形成更大的空間，有利于選擇直徑較大的彈簧圈；②半釋放的支架可以再回收調(diào)整，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)支架的釋放程度，進(jìn)而調(diào)節(jié)支架對(duì)彈簧圈及微導(dǎo)管的支撐力[7]。

3.1.2 手術(shù)過程注意事項(xiàng) 在進(jìn)行彈簧圈栓塞手術(shù)時(shí)，對(duì)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的使用尤為重要，因?yàn)檫@是彈簧圈栓塞術(shù)能夠成功的重要前提保障。在手術(shù)時(shí)，要緩慢將微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲放到合適的位置，通過造影來判斷患者的動(dòng)脈瘤位置，并進(jìn)一步確定動(dòng)脈瘤頸與動(dòng)脈瘤體之間的位置關(guān)系，明確有無血管痙攣以及動(dòng)脈瘤破裂口的位置等等。通過測得的載瘤動(dòng)脈及腫瘤體之間的角度來塑造微型導(dǎo)管的頭端的彎曲形狀和深度。以此為基礎(chǔ)，將微導(dǎo)絲緩慢移到載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，隨后微導(dǎo)管進(jìn)行，并退出微導(dǎo)絲。最后，輕輕拉出微導(dǎo)管，讓其“彈入”動(dòng)脈瘤內(nèi)，調(diào)整微導(dǎo)管頭端使其保持在動(dòng)脈瘤體內(nèi)三分之一到二分之一處。在這個(gè)微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的操作過程中，動(dòng)作要準(zhǔn)確，微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲交替使用，尤其是在載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤體之間的夾角處，動(dòng)作盡可能的一氣呵成。

彈簧圈的填塞技術(shù)及注意事項(xiàng)：在進(jìn)行彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，第一個(gè)彈簧圈的選擇尤為重要，對(duì)那些直徑小于或等于5 mm的動(dòng)脈瘤來說，彈簧圈的選擇一般要與動(dòng)脈瘤的直徑大小相當(dāng)，之后依次選擇直徑大小遞減的彈簧圈；對(duì)于那些直徑大于5 mm的動(dòng)脈瘤患者來說，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)候，為了讓彈簧圈能更好地覆蓋動(dòng)脈瘤頸，第1個(gè)彈簧圈大小的選擇，應(yīng)稍大于動(dòng)脈瘤的直徑，并依次使用直徑大小遞減的彈簧圈進(jìn)行填塞；而對(duì)于那些多發(fā)動(dòng)脈硬化、并伴有斑塊及動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，彈簧圈可以選擇小一點(diǎn)。填塞過程中多次造影，以方便掌控動(dòng)脈瘤填塞的進(jìn)程、載瘤動(dòng)脈是否有痙攣、遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流是否通暢等。

3.2 并發(fā)癥的處理 由于彈簧圈栓塞術(shù)在動(dòng)脈瘤治療的過程中是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，且由于患者動(dòng)脈瘤位置及其他不可預(yù)知的影響因素，導(dǎo)致患者在彈簧圈栓塞術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如動(dòng)脈瘤破裂再出血，腦血管痙攣，支架內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈分支血栓形成，穿刺部位出血等等。

3.2.1 動(dòng)脈瘤破裂出血 針對(duì)這些并發(fā)癥都應(yīng)在手術(shù)前做好應(yīng)急方案，并在手術(shù)發(fā)生過程中冷靜對(duì)待并及時(shí)處理。如動(dòng)脈瘤破裂再出血，該情況可能發(fā)生在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的任何階段，如患者在術(shù)前由于情緒激動(dòng)、用力過度或咳嗽嘔吐等誘發(fā)的動(dòng)脈瘤再次出血。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，可立即采取以下措施：①迅速用魚精蛋白中和肝素，以恢復(fù)機(jī)體自身凝血功能；②協(xié)助醫(yī)師盡快完成動(dòng)脈瘤致密栓塞；③血管造影證實(shí)出血停止，急診CT掃描，必要時(shí)行腦室或腰大池引流；④動(dòng)脈瘤未能完全栓塞的患者，出血可能尚未停止，應(yīng)立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，開顱行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)；⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志改變、監(jiān)測血壓，維持收縮壓130～140 mm Hg以內(nèi)[8]。此外，手術(shù)后，患者應(yīng)該定期進(jìn)行頭顱CT的檢查，以便于醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行時(shí)刻了解。

3.2.2 腦血管痙攣及腦血栓 腦血管痙攣的發(fā)生通常與患者精神緊張，手術(shù)醫(yī)生操作手法不當(dāng)，患者對(duì)造影劑反復(fù)刺激血管等原因?qū)е隆?duì)此，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真周密的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者特別是患者家屬應(yīng)積極安慰勸導(dǎo)，讓患者處于較為放松的狀態(tài)。一旦在術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣情況，應(yīng)立即撤回導(dǎo)管導(dǎo)絲，并經(jīng)動(dòng)脈注射罌粟堿30～60 mg。

另一方面，腦梗死多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)[9]。彈簧圈栓塞手術(shù)進(jìn)行過程中，應(yīng)防止血栓的形成。血栓形成引起的腦梗死是介入栓塞治療最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.6%,術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、神志瞳孔等變化，如有血壓升高、意識(shí)不清、瞳孔先小后大、光反應(yīng)逐漸遲鈍時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備CT檢查，并做好溶栓準(zhǔn)備[10]。

總之，彈簧圈介入栓塞治療對(duì)于腦動(dòng)脈瘤是一種行之有效且較為安全的治療方法。

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Theanalysisof46casesofcerebralaneurysmbyelasticringinterventionalembolization

ZhangJian，JiYue，PeiBengen，YinWei，ZhangYuhua

(DepartmentofBrainSurgery,ChaoyangHospital,Huainan232007,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of intravascular coil embolization in the treatment of cerebral aneurysms,and to provide some references for interventional therapy of cerebral aneurysms.MethodsAll patients underwent preoperative digital subtraction angiography (DSA) examination,and got a clear diagnosis.46 patients with cerebral aneurysm were treated by intravascular interventional embolization.Results43 patients with aneurysm were satisfied with embolization.The embolization process was smooth in 3 cases.However,the aneurysm was bleeding again and died after operation.The tumor embolism was good,no recurrence,tumor artery patency during follow-up of 25 patients after 6 to 8 months.ConclusionElastic ring interventional embolization of cerebral aneurysms is an effective and safe treatment.

Intracranial aneurysm；Embolization,therapeutic；Cerebral angiography

R743.9;R651.122

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.032

2017-06-22)

安徽省高校人文科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(SK2017A0008)

張健，主治醫(yī)師，Email:368659956@qq.com