李清香 盧梅兆

團(tuán)隊協(xié)作模式在溶栓患者管理中的運用

李清香 盧梅兆

目的探討團(tuán)隊協(xié)作模式在溶栓患者管理中的運用。方法為提高缺血性腦卒中急性期的救治率，建立卒中中心，成立團(tuán)隊協(xié)作小組，成員應(yīng)有各階層醫(yī)生，護(hù)士，以神經(jīng)內(nèi)科為主，急診科、影像科、檢驗科、介入科、神經(jīng)外科、護(hù)工中心、藥房為輔的腦卒中小組，小組明確分工，完善各小組相應(yīng)的職責(zé)及義務(wù)，共同完成急性腦梗塞患者溶栓治療。我院自2016年7月起開始實施團(tuán)隊協(xié)作模式，比較實施團(tuán)隊協(xié)作模式前后患者的溶栓成功率。結(jié)果采取團(tuán)隊協(xié)作模式，科內(nèi)及科間配合默契，急性腦梗死患者就診流程通暢，有效避免由于院內(nèi)溝通不足致時間拖延，影響溶栓治療，有效提高工作效率，確保醫(yī)療安全。實施團(tuán)隊協(xié)作模式后患者溶栓成功率100%優(yōu)于實施前的46．11%（P＜0．05）。結(jié)論采取團(tuán)隊合作模式，有利于急性缺血性腦卒中溶栓患者的診治，提高醫(yī)療護(hù)理安全性。

團(tuán)隊協(xié)作；溶栓；安全

急性缺血性腦卒中在超急性期內(nèi)使用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療是有效開通血管，恢復(fù)神經(jīng)功能的治療措施。一般要求在發(fā)病4～5 h內(nèi)完成給藥， 達(dá)到醫(yī)院后1 h內(nèi)應(yīng)完成靜脈給藥。而每延遲1 min就可造成90 000 000個腦細(xì)胞死亡。已有研究表明基層醫(yī)院到院完成CT、談話、化驗、到病房時間均是影響患者靜脈溶栓治療DNT的主要因素[1]。如何在短時間內(nèi)迅速給藥，顯得尤為重要。團(tuán)隊協(xié)作是指由2人及以上人員構(gòu)成的團(tuán)隊為了共同目標(biāo)相互依賴完成工作[2]。本研究于2016年7月—2017年8月，對90例使用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療患者采用團(tuán)隊合作模式管理，取得不錯效果?，F(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年7月起我院溶栓治療工作中開始實施團(tuán)隊協(xié)作模式，期間選取90例患者作為研究對象，男54例，女36例；年齡18～82歲，均為急性缺血性腦卒中超急性期，使用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療。同時選取2015年2月—2016年5月的入院溶栓患者90例作為參照（采用普通就診流程），其中男54例，女36例；年齡18～82歲。兩組患者基線資料對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合評估 以現(xiàn)有的救護(hù)模式為基礎(chǔ)，對當(dāng)前急性腦梗死患者急診救護(hù)全程進(jìn)行綜合評估，從而有針對性地制定相應(yīng)的改進(jìn)方案。在傳統(tǒng)的急性腦梗死患者就診中，患者及其家屬必須經(jīng)歷初診、常規(guī)血液及影像學(xué)檢查、用藥、多方會診、介入治療等多項就診環(huán)節(jié)，并且每一項程序都必須在等待就醫(yī)、檢查、繳費、結(jié)果以及再就醫(yī)中循環(huán)往復(fù)，致使患者家屬疲于奔波，耗費了大量時間，給治療造成不利影響。因此引入團(tuán)隊協(xié)作理念，展開急性腦梗死病患的救治管理工作成為了必經(jīng)之路[1-2]。

1.2.2 醫(yī)院成立腦卒中中心 通過開通腦卒中綠色通道的方式，下屬成立以神經(jīng)內(nèi)科為主，多學(xué)科急診科、影像科、神經(jīng)外科、檢驗科、介入科、藥房為輔的腦卒中小組，小組分工合理，職責(zé)明確。職責(zé)中明確要求各部門全力配合溶栓工作開展，藥房確保藥品供應(yīng)；要求檢驗影像科室接到溶栓患者申請單后，應(yīng)第一時間內(nèi)完成申請項目。監(jiān)督主要科室神經(jīng)內(nèi)科科內(nèi)成立腦卒中小組成員，成員應(yīng)有各階層醫(yī)生，護(hù)士。在神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，有2張專用于溶栓治療的床位，配套多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等供患者使用。急診科配備溶栓床用于稱量患者體質(zhì)量，便于精確計算體質(zhì)量，為使用藥物劑量提供科學(xué)依據(jù)[3-5]。醫(yī)院職能部門醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、定期組織召開協(xié)調(diào)會，各科反饋一段時間內(nèi)存在問題，通過協(xié)調(diào)會議，解決問題。每季度聯(lián)合查房一次。

1.2.3 資源管理 在成立腦卒中中心、建立急性腦梗死綠色通道的基礎(chǔ)上必須對現(xiàn)有資源進(jìn)行綜合管理，實現(xiàn)團(tuán)隊協(xié)作的高效管理效果，以此提高救治效率，提升臨床療效。一方面，重視人力資源管理。在明確醫(yī)院各科室、部門、醫(yī)師、護(hù)士等各級人員急診職責(zé)的基礎(chǔ)上，通過制定急性腦梗死病例規(guī)范準(zhǔn)則的方式，具體化醫(yī)護(hù)人員自身肩負(fù)的責(zé)任，明確救治目標(biāo)性；另一方面，做好科室管理工作。急性腦梗死救治在臨床中往往涉及影像科、內(nèi)科、外科、檢驗科等多個相關(guān)科室，這就要求在團(tuán)隊協(xié)作模式下打破各科室之間存在的建制壁壘，通過成立一體化的獨立行政科室、黨支部、成本核算以及績效考核體系的方式，實現(xiàn)腦梗死溶栓急救的綜合性團(tuán)隊管理效果[6]。

1.2.4 構(gòu)筑團(tuán)隊 在團(tuán)隊資源管理基礎(chǔ)上，組建一體化急性腦梗死救治團(tuán)隊，具體包括溶栓小組人員、急診分診人員、影像學(xué)急診人員、搶救室人員、介入治療（包括給藥治療及手術(shù)治療）人員、內(nèi)科及康復(fù)科人員等，同時配以四支急診小組，輪班值守，做到24 h無縫對接，最大限度地發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)作的積極效用，縮短急診時間，提高溶栓管理工作效率。例如，在接診疑似腦卒中患者時，急診科醫(yī)護(hù)人員直接撥打?qū)＞€電話，立即開通腦卒中綠色通道，腦卒中小組成員接到電話后第一時間趕到現(xiàn)場，查看患者并開具醫(yī)囑。急診護(hù)士完成血液采集，送檢，建立靜脈通路二路，一路供輸液，另一路備用[7]。檢驗科接到溶栓患者血液標(biāo)本后，凝血四項，血常規(guī)在30 min內(nèi)完成檢驗并出具報告。影像科優(yōu)先安排CT檢查。全程由急診科護(hù)士陪同護(hù)送，協(xié)助辦理入院手續(xù)護(hù)送至神經(jīng)內(nèi)科病房。

1.2.5 給藥治療 科室常規(guī)備用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號：S20110052）藥物，供患者第一時間應(yīng)用，減少等待藥物花費時間，實施以來，在醫(yī)院藥房配合下，未發(fā)生缺藥現(xiàn)象。神經(jīng)內(nèi)科接到電話后，2名護(hù)士準(zhǔn)備好床單位，氧氣、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、血壓計、溫度計等物品，備好藥物，患者到達(dá)病房后即按照醫(yī)囑給藥，監(jiān)測病情。

1.2.6 培訓(xùn)與考核 首先，組織統(tǒng)一培訓(xùn)。通過專家授課、個案套路、治護(hù)知識講解、情景模擬、操作示范、床邊示教等方式對團(tuán)隊小組進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)化水平。例如，科室主任對全院科室醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)講課，通過培訓(xùn)讓醫(yī)生了解溶栓治療重要性及時間重要性?？剖覂?nèi)醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)溶栓治療指南，掌握適應(yīng)癥禁忌證等。并定期組織多學(xué)科查房，協(xié)調(diào)存在問題，加強(qiáng)科間配合達(dá)成協(xié)議。其次，強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)力度，在腦梗死患者的溶栓救治管理中，護(hù)士直接承擔(dān)者患者日常的救護(hù)工作，對臨床治療效果發(fā)揮著重要的作用，這就需要進(jìn)一步提高護(hù)士的專業(yè)水準(zhǔn)。比如，在專業(yè)評估工作上，可通過培訓(xùn)使其充分掌握洼田飲水評價、生活自理評估、激勵評估、卒中評估、跌倒評估、吞咽障礙評估等專業(yè)評估知識，并經(jīng)過臨床實踐做到活用；然后，重視護(hù)理工作培訓(xùn)，急性腦梗死病例在后續(xù)治療中必須做好護(hù)理工作，這就要求醫(yī)院通過團(tuán)隊協(xié)作方式，使科室護(hù)理人員充分掌握各項臨床護(hù)理技能，包括呼吸道管理、靜脈血栓防控、失禁護(hù)理、儀器應(yīng)用等內(nèi)容。最后，設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)[8]。針對工作年限對醫(yī)護(hù)人員設(shè)立分級考核標(biāo)準(zhǔn)，著重對其急診應(yīng)急能力、配合能力、臨床治護(hù)技能進(jìn)行考核，在考核中需引入團(tuán)隊協(xié)作理念，提高急診小組團(tuán)隊配合度，提升急診救治效率。

1.2.7 建立資料 每一例溶栓患者建立登記資料，晨間早會醫(yī)生對每一例溶栓患者資料病情，制成幻燈片，全科共同探討，分析存在問題及改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較團(tuán)隊協(xié)作模式實施前后患者溶栓率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用（%、n）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用表示，采用t檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我院自2016年7月開始實施團(tuán)隊協(xié)作模式進(jìn)行溶栓患者管理，運行1年多以來，與原有的普通就診流程相比較，急性缺血性腦卒中在超急性期內(nèi)使用阿替輔酶溶栓治療患者時間在40～60 min，溶栓時間符合指南要求，尚未發(fā)生醫(yī)療安全事件，溶栓率達(dá)到了100%，就診順暢。普通就診流程病例選取2015年2月—2016年5月的入院溶栓患者90例，溶栓率為46.11%（83/180），溶栓率數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=61.791，P＜0.05），說明采用團(tuán)隊協(xié)作模式進(jìn)行溶栓患者管理安全水平更高。

3 討論

團(tuán)隊協(xié)作在腦梗死患者的靜脈溶栓管理中能夠有效打破醫(yī)院各科室內(nèi)部存在的建制壁壘，提高急診分診人員、影像學(xué)檢查人員、溶栓小組人員、介入治療人員、內(nèi)外科人員及康復(fù)科人員的一體化合作效率，從而實現(xiàn)腦梗死患者的高效救治效果，提升臨床療效。與此同時還可有效提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化水平，從接診、檢查、給藥及護(hù)理等方面實現(xiàn)全方位治護(hù)管理，進(jìn)一步改善患者病況。與此同時，溶栓患者因開通綠色通道，全程醫(yī)護(hù)人員陪同，免去因環(huán)境不熟、流程不懂、繳費等待、電梯等待浪費時間現(xiàn)象。加上醫(yī)院明確各小組應(yīng)有的職責(zé)，及時間要求，因此較普通者節(jié)約等待時間，能在到達(dá)醫(yī)院內(nèi)1 h完成藥物使用。但是在實施過程中也出現(xiàn)由于醫(yī)生病情判斷不足，溝通技巧欠缺；護(hù)士方面抽取藥物不夠熟練；患者方面：由于藥物價格昂貴，約5 000元，無醫(yī)保農(nóng)保，使用藥物風(fēng)險較大，家屬知識缺乏，需反復(fù)商量考慮；以及患者血壓情況等原因?qū)е氯胧液鬅o法在最短時間內(nèi)完成給藥。以上這些有待于進(jìn)一步改進(jìn)。如醫(yī)護(hù)增加外出學(xué)習(xí)，借鑒經(jīng)驗。政府部門重視，列入醫(yī)保。醫(yī)院及政府加大宣傳力度，爭取在發(fā)病時及時就診等。

綜上所述，采取團(tuán)隊合作模式，有利于腦梗塞溶栓患者的診治，提高醫(yī)療護(hù)理安全性。

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Application of Teamwork Model in Thrombolytic Patient Management

LI Qingxiang LU Meizhao Department of Neurology, The Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan Fujian 364000,China

ObjectiveTo explore the application of teamwork model in the management of thrombolytic patients.MethodsIn order to improve the treatment rate of acute ischemic stroke, the stroke center and team collaboration group were established, the members included all levels of doctors and nurses, neurology department was the main department,assisted with emergency department, imaging department, laboratory department, intervention department, neurosurgery department, nursing center, and pharmacy supplemented as the stroke group, the group was clearly labor divided, the corresponding responsibilities and obligations of the group were improved, the thrombolytic therapy for acute cerebral infarction patients was cooperate completed. Since July 2016, our team began to implement team cooperation model and compared the success rate of thrombolysis between patients before and after the implementation of team cooperation model.ResultsThrough team collaboration mode, the departments cooperated well and treatment process of acute cerebral infarction patients was smooth, effectively avoided the time delay due to lack of communication and affect thrombolytic therapy,effectively improved the efficiency and ensured medical safety. After the implementation of team cooperation model, the success rate of thrombolysis was 100%, which was better than 46.11% before implementation (P ＜0.05).ConclusionThrough team cooperation model, it is conducive to the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke thrombolytic patients,improve the safety of medical care.

teamwork; thrombolysis; safety

R197

A

1674-9316（2017）22-0011-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．006

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 龍巖364000