鄧津津 李宗寬 天津海濱人民醫(yī)院超聲科 （天津 300280）

經(jīng)陰道超聲對異位妊娠的診斷價(jià)值

鄧津津 李宗寬 天津海濱人民醫(yī)院超聲科 （天津 300280）

異位妊娠是婦科常見病，患者多急診就診。因其早期癥狀不典型，發(fā)病急速，一旦破裂出血常造成較嚴(yán)重后果，而成為日常工作中鑒別診斷的重點(diǎn)。經(jīng)陰道超聲因其探頭位置更加貼近目標(biāo)臟器，故而掃查效果更精確，其較之腹部超聲更能早期發(fā)現(xiàn)異位灶而成為急診甄別異位妊娠的重要檢查手段，同時(shí)為保守治療提供可能，改善患者的預(yù)后。

異位妊娠 經(jīng)陰道超聲

本文將本院近3年中出現(xiàn)閉經(jīng)伴陰道出血的婦科門急診病人進(jìn)行超聲診斷的歸納，總結(jié)出經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的聲學(xué)特點(diǎn)，并得出經(jīng)陰道超聲對異位妊娠的檢出率較高，可大大提高了患者保守治療的幾率，減輕了患者痛苦。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2012年12月～2015年12月臨床出現(xiàn)閉經(jīng)伴陰道不規(guī)則出血患者1193例。經(jīng)陰道超聲檢查，超聲結(jié)果顯示宮內(nèi)早孕者895例，其中宮內(nèi)早孕合并宮腔內(nèi)內(nèi)出血者239例；損毀卵者96例；剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠31例；宮腔內(nèi)團(tuán)塊伴附件區(qū)包塊（超聲考慮輸卵管妊娠）171例，其中伴盆腹腔積血39例。上述病例經(jīng)本院婦科手術(shù)確診輸卵管妊娠171例，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診21例，漏診5例，誤診5例。

1.2 儀器與方法

本研究使用儀器為GE公司730型超聲診斷儀。經(jīng)陰道探頭頻率為3.5～7.5 MHz。按超聲經(jīng)陰道檢查常規(guī)進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備。掃查程序按照：常規(guī)掃查子宮位置，肌層回聲，肌層有無占位，宮腔內(nèi)情況，雙側(cè)卵巢，宮頸厚度及回聲，子宮直腸陷凹及雙側(cè)髂窩。對于有閉經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性且出現(xiàn)陰道少量出血的患者，特別要掃查雙側(cè)宮角，雙側(cè)附件區(qū)，剖宮產(chǎn)瘢痕處。對于出現(xiàn)附件區(qū)包塊的患者，加彩色多普勒檢查，明確包塊內(nèi)的血流情況。有剖宮產(chǎn)史患者加血流顯示孕囊與子宮前壁下截處肌層的血流關(guān)系。除常規(guī)掃查雙髂窩及直腸凹外，對于懷疑異位妊娠的患者加腹部掃查除外腹腔積血。

2.結(jié)果

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠共31例，確診21例，誤診5例，誤診病例中4例為難免流產(chǎn)，一例為絨毛植入瘢痕。輸卵管異位妊娠均為正確診斷，且其中之一為宮內(nèi)早孕合并右側(cè)輸卵管異位妊娠。

3.討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，是孕早期產(chǎn)婦死亡的主要原因，其發(fā)病率占妊娠的0.5%～1%，但近年來呈逐年增加的趨勢[1]。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠[2]。但是隨診近年來剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛應(yīng)用近年來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。

異位妊娠其早期癥狀與正常妊娠無明顯差別，患者出現(xiàn)閉經(jīng)，陰道不規(guī)則出血及腹痛，一旦破裂出血病情兇險(xiǎn)。經(jīng)陰道超聲能夠較早的發(fā)現(xiàn)異位灶，明確異位灶的血流聯(lián)系及與周邊組織的關(guān)系，為早期的介入治療及輸卵管位妊娠的保守治療提供明確診斷，并為及時(shí)手術(shù)提供有力的診斷依據(jù)。

3.1 異位妊娠典型臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)閉經(jīng)，陰道少量出血，腹痛的特征性臨床表現(xiàn)。一旦破裂出血出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)。

3.2 異位妊娠的超聲表現(xiàn)

異位妊娠根據(jù)妊娠囊的位置不同分為宮腔內(nèi)異位妊娠及宮腔外異位妊娠。宮腔內(nèi)異位妊娠包括：子宮角妊娠，宮頸妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。宮腔外異位妊娠包括輸卵管妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠（簡稱間質(zhì)部妊娠），腹腔妊娠，復(fù)合妊娠。

（1）子宮角妊娠：宮角妊娠的超聲檢查常顯示妊娠囊位于子宮偏一側(cè)的上方，與子宮體很接近，縱切時(shí)胎囊與宮腔線不在一個(gè)切面。妊娠囊的周邊可見肌層環(huán)繞。宮角妊娠需與正常妊娠囊偏于宮腔內(nèi)一側(cè)相鑒別，正常的妊娠囊偏于宮腔一側(cè)與宮角妊娠的超聲鑒別主要在于測量圍繞胎囊肌層的厚度，通常正常宮腔妊娠的肌層厚度＞5mm[3]。宮角妊娠的妊娠囊周邊圍繞的肌層通常菲薄，包塊可突出于子宮的輪廓，但是無論包塊怎樣增大，其周邊都有菲薄的肌層環(huán)繞。

（2）宮頸妊娠：超聲顯示妊娠囊位于宮頸內(nèi)，妊娠囊內(nèi)常有卵黃囊及胚胎。宮頸妊娠常需與自然流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠相鑒別。自然流產(chǎn)的妊娠囊可出現(xiàn)在子宮頸，但是自然流產(chǎn)的妊娠囊通常形態(tài)不規(guī)則，呈水滴狀張力差，囊內(nèi)多沒有存活的胚胎或卵黃囊塌扁。如果不能立刻診斷可幾日后復(fù)查，如果妊娠囊內(nèi)的胚胎無變化多為宮頸妊娠，反之妊娠囊位置繼續(xù)下移，其內(nèi)的胚胎死亡可考慮自然流產(chǎn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲鑒別要點(diǎn)在于：測量妊娠囊與探頭的距離，因剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮前壁下截處，其位置較宮頸妊娠位置略高，故宮頸妊娠的妊娠囊距探頭一般在10～20mm間[4]。

（3）瘢痕妊娠：瘢痕妊娠是受精卵著床在剖宮產(chǎn)子宮前壁下截切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠。部分患者出現(xiàn)異位妊娠常見的閉經(jīng)后陰道出血，但是腹痛較少見。典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見胎囊回聲，可見完整的內(nèi)膜回聲。子宮前壁下截瘢痕處可見胎囊樣回聲或不均勻包塊[5]。子宮前壁肌層變薄，連續(xù)性中斷。子宮前壁下截妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊部分內(nèi)可見成活的胚胎。

（4）輸卵管妊娠：輸卵管妊娠最常見部位輸卵管壺腹不妊娠，超聲特點(diǎn)為：宮腔內(nèi)無妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)可見邊界不清的包塊，包塊內(nèi)回聲多較復(fù)雜，部分因異位灶出血期內(nèi)呈囊實(shí)性回聲，少部分包塊內(nèi)可見異位妊娠囊及胎芽。確診輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)是在發(fā)現(xiàn)充滿液體的妊娠囊，同時(shí)囊內(nèi)有存在胎心搏動(dòng)的胚胎或出現(xiàn)卵黃囊[6]?；颊呖珊喜⑴枨环e血或盆腹腔積血。腹腔內(nèi)液體的多少取決于異位包塊的破裂程度。掃查中要加上腹部肝周，脾周的掃查以明確出血量。

（5）間質(zhì)部異位妊娠：間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)為子宮體一側(cè)出現(xiàn)妊娠囊，與子宮底部關(guān)系密切，突出于子宮輪廓，但是妊娠囊周邊無肌層環(huán)繞。妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊及成活的胚胎。間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠主要超聲鑒別點(diǎn)在于：妊娠囊周邊是否有肌層環(huán)繞。因間質(zhì)部為輸卵管與子宮連接部，肌層較薄，不似宮角妊娠有子宮肌層環(huán)繞，故出現(xiàn)破裂出血兇險(xiǎn)。

（6）腹腔妊娠：腹腔妊娠是一種罕見的妊娠囊種植于腹腔的妊娠。在早孕期超聲不易區(qū)分開腹腔妊娠和其他的異位妊娠。一般于中妊期在子宮外發(fā)現(xiàn)胎兒，由于輸卵管妊娠不可能發(fā)育成較大的胎兒故子宮外發(fā)現(xiàn)胎兒可定為腹腔妊娠。確診腹腔妊娠的關(guān)鍵在于明確子宮的位置和輪廓，確定子宮的位置便可以明確腹腔妊娠的診斷。

（7）復(fù)合妊娠：隨著近年助孕技術(shù)的應(yīng)用這種罕見的妊娠方式也成為婦科急癥之一[7]。復(fù)合妊娠即一個(gè)妊娠囊位于宮腔內(nèi)另一為異位妊娠，較常見的是兩個(gè)妊娠囊中均可見卵黃囊及成活的胚胎。復(fù)合妊娠出血兇險(xiǎn)，早期診斷治療的要點(diǎn)。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲是異位妊娠診斷的重要檢查方式，它能夠早期發(fā)現(xiàn)異位灶，明確異位灶的位置，與周邊組織關(guān)系，及時(shí)評估出血量，為介入治療，保守治療贏得時(shí)間，為早期手術(shù)治療提供可靠依據(jù)[8]?？傊?jīng)陰道超聲檢查為異位妊娠的早期診斷提供依據(jù)，較好的改善了患者的預(yù)后。

[1] 農(nóng)美芬,廖明珠,王小燕,等.經(jīng)陰道超聲檢查60例未破裂型輸卵管妊娠聲像圖分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(1):70-71.

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[3] 張桂英,楊云貴,姜雪梅,等.經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲診斷早期宮外孕44例體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2005,28(1):36.

[4] 王巖,黃玲惠,辛春,等.經(jīng)陰道三維超聲對早期輸卵管妊娠的觀察[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(1):30-31.

[5] 胡志遠(yuǎn),程紅,楊薇薇,等.經(jīng)陰道超聲早期診斷異位妊娠的初步研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(5):312-313.

[6] 王慧,王海立,曹芳,等.經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的臨床價(jià)值[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬刊),2012,3(11):130.

[7] 李玲.經(jīng)陰道超聲檢查在異位妊娠診斷中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(12):87-88.

1006-6586(2017)16-0026-02

R445.1

A

2017-06-26

鄧津津，主治醫(yī)師，從事超聲診斷工作。