馬文兵，張曉霞，董衛(wèi)華，王茂義，鄭巧偉，禚映辰，封衛(wèi)毅

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，陜西 西安 710061，mawenbing@yahoo.com)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、社會(huì)對(duì)藥學(xué)服務(wù)要求的提高和醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，藥學(xué)服務(wù)模式逐漸從單純的藥品供應(yīng)保障模式向藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，臨床藥師制的推行、血藥濃度和藥物基因組測(cè)定的逐漸普及等藥學(xué)服務(wù)模式的建立和新技術(shù)開(kāi)展，藥學(xué)人員越來(lái)越多地參與到患者臨床用藥指導(dǎo)、慢病管理、個(gè)體化用藥設(shè)計(jì)和合理用藥管控等工作中，藥學(xué)人員尤其是臨床藥師與患者接觸的機(jī)會(huì)日益頻繁，成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的新方向。然而，在這一過(guò)程中，許多與藥品及患者用藥相關(guān)的倫理學(xué)問(wèn)題也日益凸顯，近十年來(lái)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在各國(guó)得到高度的關(guān)注，而藥學(xué)倫理并未引起廣泛的關(guān)注[1]。因此，迫切要求臨床藥學(xué)人員應(yīng)遵守以人為本的醫(yī)德觀念和藥學(xué)使命感，健全醫(yī)院藥學(xué)全新的倫理工作模型。

1 臨床藥學(xué)現(xiàn)狀及倫理問(wèn)題

1.1 醫(yī)生的不合理處方

合理用藥是以現(xiàn)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，合理地使用藥物能保障患者的合法?quán)益和用藥安全[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約有50%的患者存在不合理使用藥物，有1/3的患者死于不合理使用藥物[3]。臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)、病歷分析、合理用藥咨詢和臨床會(huì)診時(shí)卻常常面臨醫(yī)學(xué)倫理方面的選擇和困擾。

1.1.1 安全性。

藥物在發(fā)揮治療的過(guò)程也會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生一定的危害，安全用藥是保障患者健康的前提。據(jù)研究報(bào)道，全國(guó)1770萬(wàn)聾啞人中約有300萬(wàn)是因?yàn)樗幬镆鸬亩拘?，聾啞兒童約有70%為抗菌藥物導(dǎo)致?？咕幬锉旧頃?huì)對(duì)機(jī)體臟器產(chǎn)生免疫毒性，在不合理使用時(shí)會(huì)更加嚴(yán)重[4]。由此可知，藥物的不安全使用將對(duì)患者的安全造成嚴(yán)重的危害。對(duì)于藥物在使用過(guò)程中產(chǎn)生的藥源性疾病，醫(yī)、藥、護(hù)負(fù)有不可推卸的倫理道德責(zé)任。臨床醫(yī)生雖然對(duì)本專業(yè)藥物的使用非常熟悉，卻不能熟悉所有藥品的詳細(xì)信息，因此可能在聯(lián)合用藥上開(kāi)錯(cuò)處方、劑量，對(duì)患者造成一定的不良反應(yīng)，甚至死亡。如今，由于我國(guó)臨床藥師并未真正意義上深入臨床指導(dǎo)患者合理使用藥物，往往是醫(yī)生使用藥物后，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，才找臨床藥師參與會(huì)診，臨床藥師的本質(zhì)功能未能發(fā)揮，未能保證患者安全用藥。部分臨床藥師未將“以患者為中心”的服務(wù)理念銘記于心，對(duì)于醫(yī)生的不合理處方并未干預(yù)，最終導(dǎo)致患者受害。

1.1.2 有效性。

在安全用藥的前提下，藥物的有效性是治療疾病的目的。但是藥物有效性也只限于特定的劑量、適應(yīng)證、服用時(shí)間等，反之則不能發(fā)揮治療效果。例如抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為當(dāng)今人類社會(huì)所面臨的一大難題。從宏觀上分析，臨床藥師應(yīng)該協(xié)助臨床醫(yī)生制定抗菌藥物的個(gè)體化治療方案，盡量減少抗菌藥物的不合理使用，采取措施減少抗菌藥物的使用量，推遲和延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。然而在面對(duì)每一個(gè)具體的患者時(shí)，針對(duì)不同的病情和情況，臨床醫(yī)生為了確保患者得到及時(shí)、有效、足量的治療，在抗菌藥物的使用上又傾向于以更廣適應(yīng)證范圍、更長(zhǎng)療程和最大限度地用藥以覆蓋可能引起感染的細(xì)菌種類，即使這種感染或引起感染細(xì)菌種類存在的證據(jù)并不充分。由此在藥物使用上自然傾向于濫用。而臨床藥師在判定醫(yī)生用藥是否合理時(shí)不但面臨著專業(yè)上的考驗(yàn)，更多時(shí)候面對(duì)個(gè)體患者、科室醫(yī)生和可能的醫(yī)患糾紛，面臨著倫理學(xué)的困擾。

1.1.3 經(jīng)濟(jì)性。

在保障安全、有效用藥的前提下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)患者使用物美價(jià)廉、數(shù)量種類較少的藥品進(jìn)行治療。然而，現(xiàn)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純追求經(jīng)濟(jì)效益，開(kāi)大處方，用大劑量的藥物，這不僅不利于患者的健康，同時(shí)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些臨床醫(yī)生單純追求“療效”或者私人利益，使用價(jià)格昂貴的藥物。而對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)希望使用價(jià)廉并能發(fā)揮療效的藥物。醫(yī)生和患者的這種想法考驗(yàn)著臨床藥師的道德倫理抉擇，從倫理道德角度考慮，臨床藥師應(yīng)該對(duì)醫(yī)生的這些不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，但是在醫(yī)院管理層、醫(yī)生的重重壓力下，臨床藥師的干預(yù)往往顯得無(wú)足輕重。

1.2 超說(shuō)明書(shū)用藥倫理問(wèn)題

超說(shuō)明書(shū)用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)記載范圍內(nèi)的用法。超說(shuō)明書(shū)用藥在臨床治療過(guò)程中較為普遍，尤其是對(duì)于難治性疾病，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療，無(wú)藥供選擇的時(shí)候，醫(yī)生經(jīng)常采用經(jīng)驗(yàn)性治療。這種經(jīng)驗(yàn)性治療，部分已成為一種臨床共識(shí)，但是這種共識(shí)缺乏法律支持，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛很難得到妥善解決。在美國(guó)，門(mén)診的處方有21%存在超說(shuō)明書(shū)用藥，其中抗驚厥藥占74%,抗精神病藥占60%，抗生素藥占41%[5]。2010年我國(guó)上海某醫(yī)院使用抗腫瘤血管生成藥物阿瓦斯汀治療說(shuō)明書(shū)上并未注明的黃斑變形，最后導(dǎo)致 61名患者發(fā)生其他眼疾的事件。這些超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象背后折射出的倫理問(wèn)題值得深思。醫(yī)生和臨床藥師通過(guò)學(xué)術(shù)探討、參考文獻(xiàn)對(duì)有益于患者的藥物可以超說(shuō)明書(shū)使用，但臨床藥師和醫(yī)生往往在超說(shuō)明書(shū)用藥之前，并未將藥品信息不完善的事實(shí)及必須超適應(yīng)證使用的情況告訴患者，導(dǎo)致超說(shuō)明書(shū)用藥帶來(lái)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。

1.3 醫(yī)生、患者與臨床藥師溝通倫理問(wèn)題

隨著臨床藥師工作重心的轉(zhuǎn)移，與醫(yī)生、患者接觸的時(shí)間日益頻繁，在溝通交流方面存在問(wèn)題。臨床藥師初期參與查房，多數(shù)醫(yī)生很詫異，并持有戒備心，誤認(rèn)為是來(lái)監(jiān)督用藥行為，導(dǎo)致醫(yī)生與臨床藥師在溝通上有障礙。

醫(yī)生和臨床藥師由于教育背景、工作性質(zhì)的不同，對(duì)藥物的使用側(cè)重點(diǎn)也不同。醫(yī)生只關(guān)心藥品的用途、用法用量、禁忌等方面，對(duì)藥品綜合信息了解少。而臨床藥師對(duì)藥物綜合信息了解較全面，而對(duì)臨床知識(shí)相對(duì)欠缺。臨床藥師參與查房時(shí)，遇到醫(yī)生不合理用藥時(shí)，如果當(dāng)面指出錯(cuò)誤，害怕傷害了醫(yī)生的尊嚴(yán)，而且會(huì)使醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，私下與醫(yī)生溝通不合理處方，但往往因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)臨床藥師的不認(rèn)可，并未采取其意見(jiàn)，如果不指出又會(huì)使患者健康受到一定的損害。目前，由于缺少臨床藥師工作規(guī)范，與患者的溝通模式往往是因人而異。有些臨床藥師抱著“說(shuō)了你也不懂”不負(fù)責(zé)任的心理，忽視患者的心理和感情需求，與患者溝通不耐心，往往使患者對(duì)臨床藥師的信任度下降?；颊咴谥委熯^(guò)程有權(quán)利知道藥物對(duì)自身健康的影響，這種權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，有賴于臨床藥師履行告知義務(wù)。臨床藥師往往不告知其治療的目的、意義和可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者對(duì)藥物的使用基本不了解，對(duì)臨床藥師指導(dǎo)使用的藥物只能唯命是從。如果當(dāng)患者因?yàn)槭褂盟幬锒鴮?duì)身體產(chǎn)生一定傷害時(shí)，藥患糾紛就會(huì)產(chǎn)生。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)臨床藥師倫理道德教育

醫(yī)學(xué)倫理教育是醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的必然要求[6]。藥學(xué)專業(yè)大學(xué)教育應(yīng)該將藥學(xué)倫理學(xué)納入學(xué)習(xí)課程，堅(jiān)持藥學(xué)技術(shù)精益求精基礎(chǔ)上，更要堅(jiān)持“藥德”先行。隨著臨床藥學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床藥師與患者接觸的機(jī)會(huì)日益頻繁，涉及的諸多方面?zhèn)惱韱?wèn)題亦增多。臨床藥師應(yīng)銘記自己的職業(yè)道德，時(shí)刻以患者為中心，不得泄露患者的個(gè)人隱私，在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格遵守倫理道德，用自身的專業(yè)知識(shí)合理指導(dǎo)用藥，為患者解除病痛，提高其生存質(zhì)量。面對(duì)不正當(dāng)利益誘惑時(shí)，應(yīng)時(shí)刻保持嚴(yán)于自律，不能以藥謀私，對(duì)以藥謀私行為應(yīng)加大懲罰力度。通過(guò)自律和他律的相互配合，才能減少藥患之間的矛盾，提升臨床藥師在社會(huì)中的地位。

2.2 提升臨床藥師溝通能力

和諧的醫(yī)患關(guān)系建立在良好的溝通基礎(chǔ)上。臨床藥師與患者溝通時(shí)，盡量全面準(zhǔn)確把握患者的基本信息，使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，面對(duì)焦慮、急躁的患者，盡量態(tài)度和氣、耐心地給予患者人文關(guān)懷，從而促進(jìn)藥患之間相互理解、尊重和信任。術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)生和藥師在專業(yè)知識(shí)方面各有所長(zhǎng)，彼此之間應(yīng)該經(jīng)常溝通，臨床藥師定期給醫(yī)生培訓(xùn)專科藥物合理使用的講座，保持協(xié)作關(guān)系。在與醫(yī)生溝通不合理用藥時(shí)，不能當(dāng)著患者面，不損害醫(yī)生的自尊心。溝通是化解醫(yī)師和藥師心靈隔閡的最有效途徑，是醫(yī)師和藥師知識(shí)交流的橋梁。

2.3 加強(qiáng)合理使用藥物的舉措

合理使用藥物是保證患者健康的前提，需要醫(yī)、藥、護(hù)三者相互緊密配合。要降低不合理使用藥物，可以采取以下措施：①精準(zhǔn)的疾病診斷是保證合理用藥的前提。是藥三分毒，只有正確的診斷疾病，才可以避免非臨床必要用藥所帶來(lái)的危害。因此，臨床醫(yī)生必須全面掌握醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)、影像等知識(shí)，準(zhǔn)確診斷疾病。②臨床藥師把好處方審核關(guān)。臨床藥師通過(guò)參與查房、會(huì)診、協(xié)助治療方案的制定，可以通過(guò)基因和血藥濃度檢測(cè)等途徑給患者制定個(gè)體化治療方案，糾正臨床醫(yī)生的不合理用藥。筆者所在醫(yī)院臨床藥師根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，每月對(duì)門(mén)急診、圍手術(shù)期抗菌藥物、重點(diǎn)輔助用藥品種進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，醫(yī)務(wù)部定期組織臨床、藥學(xué)專家對(duì)特殊的抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果在醫(yī)院的《醫(yī)療質(zhì)量工作簡(jiǎn)報(bào)》上進(jìn)行公布，反饋于臨床，持續(xù)改進(jìn)。③臨床藥師通過(guò)加大合理用藥宣傳，提高患者自覺(jué)、安全合理的使用藥物。

2.4 培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床藥師

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床藥師應(yīng)該參與臨床查房會(huì)診、合理用藥指導(dǎo)、基因和血藥濃度檢測(cè)、開(kāi)展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作、制定個(gè)體化給藥方案等，對(duì)專業(yè)知識(shí)精益求精，端正科學(xué)態(tài)度。通過(guò)對(duì)臨床藥師的倫理教育，培養(yǎng)臨床藥學(xué)人員遵守社會(huì)公德，并使之熱愛(ài)本專業(yè)，不斷學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)領(lǐng)域的最新進(jìn)展、不斷在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，才能與時(shí)俱進(jìn)，做出正確的決策，患者用藥“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理”才能得到保障[7]。同時(shí)也可以減少臨床藥物治療指導(dǎo)中的錯(cuò)誤，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)藥患關(guān)系更加和諧。

2.5 完善臨床藥師相關(guān)法律法規(guī)

倫理道德和法律兩者之間即既相互聯(lián)系又有嚴(yán)格的界限。藥學(xué)倫理對(duì)于自制力強(qiáng)的臨床藥師具有約束力，而對(duì)于其他臨床藥師并不能起到真正的約束作用。因此，急需建立以臨床藥學(xué)倫理為基礎(chǔ)的法律法規(guī)，適應(yīng)目前以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式。首先，從國(guó)家層面上，應(yīng)該加強(qiáng)藥師法律法規(guī)的建設(shè)，明確藥患之間權(quán)利、義務(wù)，使藥患糾紛有法可依。法律法規(guī)應(yīng)該明確臨床藥師的工作模式、服務(wù)規(guī)范，促使職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。其次，在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)機(jī)構(gòu)中設(shè)立專門(mén)針對(duì)臨床藥學(xué)小組，在監(jiān)督藥師的同時(shí)也應(yīng)該依法保護(hù)臨床藥師的合法權(quán)利。

早在20世紀(jì)60年代時(shí)，美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)率先提出“臨床藥學(xué)”這一概念，并將其定義為“以合理使用藥物的科學(xué)與實(shí)踐的一門(mén)學(xué)科”[8]?，F(xiàn)在，美國(guó)臨床藥學(xué)以患者為中心的模式已經(jīng)服務(wù)于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]。我國(guó)在2002年頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確要求藥師應(yīng)該從傳統(tǒng)“藥品供應(yīng)”模式轉(zhuǎn)為“以患者為中心”模式，臨床藥師參與臨床疾病的診斷、治療、會(huì)診和個(gè)體化用藥方案設(shè)計(jì)等。隨著藥品加成的取消，這就要求臨床藥師要不斷提高自己的專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士、患者合理使用藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注重醫(yī)藥倫理道德培養(yǎng)，臨床藥師的倫理道德直接影響著其行為，因此，臨床藥師對(duì)待患者應(yīng)該一視同仁，銘記其工作價(jià)值在于為患者的健康盡責(zé)。堅(jiān)決抵制以藥謀私等損害患者健康的行為，提高臨床藥師的職業(yè)道德，進(jìn)一步改善藥患糾紛，確?；颊呤褂盟幬锏陌踩?、有效、經(jīng)濟(jì)，最終促進(jìn)藥學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展。

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